2018年6月7日6時(shí)40分左右，龍崗區平湖街道白泥坑社區新荔二路2-1的深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、市市場(chǎng)和質(zhì)量監管委龍崗局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐五組陳曉擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司，注冊于2011年10月31日；公司注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道白泥坑社區新荔二路2-1；統一社會(huì )信用代碼：91440300585644417F；法定代表人：李杰平（男，漢族，年齡：35歲，廣東省普寧市人，身份證號碼：445281********1078）；經(jīng)營(yíng)范圍：禽蛋品、海產(chǎn)品、水果、干貨雜糧、清潔用品、餐飲用品、廚房用具、初級農產(chǎn)品的購銷(xiāo)、糧油、酒水飲料、食用藥材、凍品、肉類(lèi)的銷(xiāo)售、預包裝食品的銷(xiāo)售等。

　　2.周錦新，男，漢族，年齡：22歲，廣東省普寧市人，深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司鮮肉分揀工。

　?。ǘ┥灯脚_基本情況

　　經(jīng)深圳市特種設備安全檢驗研究院出具的《查驗報告》顯示該設備是一臺“鏈式液壓升降平臺”，依據《質(zhì)檢總局關(guān)于修訂特種設備目錄的公告》（2014年第114號文），液壓升降平臺不在特種設備目錄范圍內。

　　該液壓升降平臺于2017年5月底安裝完畢。箱體尺寸3500mm×1800mm×2200mm；起升高度8400mm；升降速度小于0.1米/秒；安全防護設施有左右防護門(mén)、紅外線(xiàn)感應器、配對開(kāi)門(mén)感應器等；該設備保修期為一年，于2018年5月底保修期結束。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年6月6日10時(shí)，深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司客服部李卓衛（死者）、余玉容、張玉萍三人在辦公樓204室上夜班，負責統計跟蹤客戶(hù)訂單，并打印配送單給物流部。6月7日4時(shí)左右，李卓衛拿著(zhù)配送單到一樓物流室后一直沒(méi)回辦公室。6時(shí)02分至6時(shí)30分，李卓衛就在物流室和蔬菜稱(chēng)重處閑逛。6時(shí)33分，李卓衛到二樓的鮮肉分割車(chē)間，鮮肉分揀工周錦新看見(jiàn)李卓衛還與他對話(huà)，但他沒(méi)有回復拿了塊豬肉就走了。6時(shí)47分，周錦新從車(chē)間出來(lái)準備去吃早飯，發(fā)現李卓衛側躺在二樓地面，左側頭部和左腿被夾在升降平臺轎廂頂棚和樓層之間，眼鏡和豬肉散落在地。周錦新立即撥打120電話(huà)，李卓衛后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　　經(jīng)查，各層液壓升降平臺進(jìn)口處有張貼“嚴禁載人”的安全警示標志，二樓出口處右側防護門(mén)和安全操作規程近期缺失。

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　　死者李卓衛，男，26歲，廣東省普寧市人，身份證號碼：445281********1033，系深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司客服主管。

　　2018年6月11日，深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，賠償死者家屬共計人民幣110萬(wàn)元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月7日6時(shí)40分，深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司員工周錦新發(fā)現李卓衛側躺在二樓平臺，立即撥打報警電話(huà)和120電話(huà)，后經(jīng)120現場(chǎng)確認李卓衛死亡。

　　7時(shí)58分左右，區安監局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.違章作業(yè)，李卓衛違反公司制定的液壓升降平臺不得載人的使用規定，違章乘坐液壓升降平臺，導致此次事故的發(fā)生。

　　2.液壓升降平臺右側防護門(mén)被拆下，安全防護設施缺失。違反了GBT30574-2014《機械安全防護實(shí)施準則》第13條因維護而拆除或禁用安全防護時(shí)，應提供其他安全防護以保護人員安全的規定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.隱患排查治理不力。深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司未及時(shí)發(fā)現液壓升降平臺右側防護門(mén)和安全操作規程已缺失的安全隱患，未有效建立安全隱患排查制度，未建立隱患整改臺賬，安全生產(chǎn)存在漏洞。

　　2.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司雖已張貼了“禁止載人”的安全警示標志，但未能?chē)栏駡绦写隧椧幎?，未能及時(shí)制止作業(yè)人員違章乘坐液壓升降平臺的危險行為，作業(yè)人員仍有乘坐液壓升降平臺的現象。

　　3.企業(yè)主體責任不落實(shí)。深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司安全管理制度不健全，安全教育培訓不到位，未能針對液壓升降平臺的危險因素做出有針對性的講解，未能對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)進(jìn)行考核。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，本起事故是一起因深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司安全管理不到位、隱患排查不及時(shí)，員工違章乘坐液壓升降平臺而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒呃钭啃l違反公司制定的液壓升降平臺安全使用規程，違章乘坐液壓升降平臺，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑芯G春翔農業(yè)科技有限公司未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，安全管理制度不健全，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑芯G春翔農業(yè)科技有限公司法定代表人李杰平未認真履行自身的安全管理職責，安全教育培訓形式化，隱患排查治理不力，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對李杰平進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　深圳市綠春翔農業(yè)科技有限公司屬于一般工貿企業(yè)，已納入平湖街道監管名單。根據龍崗區監察委調查，暫未發(fā)現相關(guān)監管部門(mén)在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應落實(shí)企業(yè)安全主體責任，按要求建立健全安全生產(chǎn)責任制，制定完善各項安全生產(chǎn)管理規章制度，建立日常安全隱患排查機制和隱患整改檔案。

　?。ǘ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加強安全教育培訓工作，提高作業(yè)人員的安全意識和安全思想，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，從根本上減少人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

　?。ㄈ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負責人應認真履行自身的安全管理職責，按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規定》的要求開(kāi)展全面的隱患排查工作，對本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現場(chǎng)安全隱患逐一排查，積極組織整改，不斷完善安全生產(chǎn)條件。

　?。ㄋ模└飨嚓P(guān)部門(mén)應加大檢查執法力度，督促轄區企業(yè)開(kāi)展自查工作，提前建立預防機制。要求使用類(lèi)似升降平臺、電梯等危險設備的企業(yè)做好全面的隱患排查工作，針對設備的安全防護設施、安全操作規程、安全教育培訓、現場(chǎng)作業(yè)管理等幾方面進(jìn)行自查自糾，發(fā)現存在安全隱患的設備要堅決停止使用，進(jìn)行整改。社區安全網(wǎng)格員應進(jìn)一步開(kāi)展摸底排查工作，督促企業(yè)進(jìn)行內部各類(lèi)風(fēng)險點(diǎn)、危險源評估，并根據排查結果制定相應管控措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。