支撐方式不當,大門(mén)傾倒砸人!江蘇昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故調查報告
2019年1月24日15時(shí)00分左右,位于昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口的蘇州市軌道S1線(xiàn)工程土建施工項目(第一批)S1-TS-02標段發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡?!?/span>
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局(原昆山市安全生產(chǎn)監督管理局)成立了昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),市軌道交通建設指揮部辦公室副主任、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng),組員為市公安局、市監委、市總工會(huì )、市住建局、市應急管理局相關(guān)人員,邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
(1)事故單位
單位名稱(chēng):姑蘇區佳偉不銹鋼經(jīng)營(yíng)部(經(jīng)營(yíng)者:呂翔)
單位類(lèi)型:個(gè)體工商戶(hù)
實(shí)際運營(yíng)人:呂佳楠(本次事故中的死者)
經(jīng)營(yíng)范圍:不銹鋼、板材、金屬制品、折剪加工、電子產(chǎn)品、電腦耗材、勞保用品、合金材料。銷(xiāo)售。該經(jīng)營(yíng)部實(shí)際上由登記的經(jīng)營(yíng)者呂翔的父親呂佳楠進(jìn)行日常的運營(yíng)。
(2)事故相關(guān)單位
單位名稱(chēng):中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司
注冊地址:武漢市東湖新技術(shù)開(kāi)發(fā)區佳園路23號
法表代表人:周晗
公司類(lèi)型:有限責任公司
經(jīng)營(yíng)范圍:市政公用工程施工總承包壹級;隧道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級;地基基礎工程施工專(zhuān)業(yè)承包一級;防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包一級。
(二)項目情況
中鐵十一局集團軌道工程有限公司昆山項目經(jīng)理部(買(mǎi)方)同姑蘇區佳偉不銹鋼經(jīng)營(yíng)部(賣(mài)方)于2018年12月28日簽訂一份物資采購合同,采購3套大門(mén)(總價(jià)值28500元人民幣)。合同約定內容(部分):(1)合同單價(jià)為貨物的到站總價(jià),包含但不限于材料費、加工費、試驗費、包裝費、搬運、儲存、裝車(chē)費、運雜費、安裝服務(wù)費、售后服務(wù)費等以及所有相關(guān)稅項費用。(2)合同數量為暫定數量,結算數量以實(shí)際驗收的數量為準。(3)質(zhì)量及安全保證:賣(mài)方始終堅持“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,提高自我安全防護意識,自行負責制造、運輸、安裝等過(guò)程中的安全管理工作,并由賣(mài)方對過(guò)程中發(fā)生的一切安全事故承擔全部責任。
(三)現場(chǎng)勘查情況
事故現場(chǎng)南側大門(mén)的下部合頁(yè)均被切割掉,現場(chǎng)有切割機、撬棍、電焊機、新舊門(mén)栓等物件。
二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
2019年1月24日8時(shí)左右,呂佳楠(死者)接中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司物資臨時(shí)負責人陳勁富電話(huà)通知,和楊留生共同前往昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交界處維修一大門(mén)。該大門(mén)位于前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口西側,垂直于前進(jìn)西路設置,分為南北兩扇。
當日10時(shí)左右呂到達現場(chǎng)后,陳勁富要求呂佳楠把大門(mén)門(mén)縫間隙縮小并調整門(mén)栓插銷(xiāo)。期間,呂佳楠提出大門(mén)合頁(yè)的問(wèn)題,陳勁富表示大門(mén)合頁(yè)問(wèn)題不需要他們處理。呂佳楠和楊留生商定維修方案后去買(mǎi)材料,于13時(shí)左右回到工地現場(chǎng),與陳勁富聯(lián)系后,陳勁富告訴他們等會(huì )兒去現場(chǎng)。
之后,呂佳楠讓楊留生用切割機切掉南側大門(mén)下部的固定合頁(yè),并讓楊留生在東側扶住大門(mén),呂佳楠在西側門(mén)柱處用撬棍撬動(dòng)大門(mén)調整位置及角度后重新焊接下面的固定合頁(yè),因用力過(guò)猛,導致大門(mén)脫落后直接落,被兩人扶住。期間,呂佳楠示意楊留生去拿邊上的電焊機。楊留生剛一松手,大門(mén)便倒向呂佳楠。楊留生回頭看見(jiàn)呂佳楠趴在大門(mén)上,尚有氣息,能夠說(shuō)話(huà)。楊留生撥打“120”急救, 急救人員到達后發(fā)現呂佳楠已經(jīng)死亡。
三、監管履職情況
該項目在事故發(fā)生時(shí)正在處于開(kāi)工前的準備,未進(jìn)行報建,尚未納入日常管理。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(1)事故中死亡人員
呂佳楠,男,65歲,江蘇蘇州人,身份證號碼:3205021953****3011。
(2)直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失為130萬(wàn)元(包括死亡賠償金、精神撫慰金、喪葬費、贍養費等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(一)直接原因
呂佳楠在南側大門(mén)脫落后采取的支撐方式不當,導致呂佳楠被倒下的大門(mén)壓住后死亡。
(二)間接原因
1、姑蘇區佳偉不銹鋼經(jīng)營(yíng)部(實(shí)際運營(yíng)人:呂佳楠)缺乏安全操作知識,未制定相關(guān)作業(yè)方案。
2、中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司對外包作業(yè)人員作業(yè)時(shí)的現場(chǎng)安全管理不到位。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定,昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1、呂佳楠缺乏安全操作知識,未制定相關(guān)作業(yè)方案。在南側大門(mén)脫落后采取的支撐方式不當,導致被倒下的大門(mén)壓住后死亡,對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于呂佳楠已在事故中死亡,建議不追究呂佳楠相關(guān)責任。
2、中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司對外包作業(yè)人員作業(yè)時(shí)的現場(chǎng)安全管理不到位,對事故發(fā)生負有一定責任。應承擔相應的民事賠償責任。建議昆山市住建局對中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司進(jìn)行處理,并對該項目負責人進(jìn)行約談。
七、事故整改和防范措施建議
1、嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。姑蘇區佳偉不銹鋼經(jīng)營(yíng)部(經(jīng)營(yíng)者:呂翔)要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,深刻吸取事故教訓,開(kāi)展事故警示教育工作,要做好工人的安全教育培訓,制定各類(lèi)安全操作規程。中鐵十一局集團城市軌道工程有限公司要加強對外包施工過(guò)程中的安全管理,做好安全檢查工作。
2、做好事故警示教育,加強安全管理工作。昆山市住建局要將此次事故通報給蘇州市軌道S1線(xiàn)工程土建施工項目項目部,督促項目部加強作業(yè)現場(chǎng)的隱患排查治理和安全管理,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。蘇州軌道交通市域一號線(xiàn)有限公司要加強對該項目的監督檢查,依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)違法違規行為,及時(shí)消除事故隱患。