2019年12月8日17時(shí)46分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金河煤礦）地面選煤樓101膠帶輸送機距機頭3.65m的膠帶輸送機底托輥處發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失81.80萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，金河煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場(chǎng)。

2019年12月9日，按照事故調查相關(guān)法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會(huì )同蘭州市應急管理局、蘭州市監察委員會(huì )（委托蘭州市紅古區監察委員會(huì )）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會(huì )（委托蘭州市紅古區總工會(huì )）等有關(guān)部門(mén)，依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“12·8”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、分析論證、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類(lèi)別，提出了對事故責任單位及相關(guān)責任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團有限公司概況

窯街煤電集團有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司。2017年8月根據甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團有限公司的批復》，其股東由甘肅省人民政府國有資產(chǎn)監督管理委員會(huì )變更為甘肅能源化工投資集團有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，設有安監部、生產(chǎn)部、通滅部、機運部等安全管理部門(mén)，現有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責任公司等4處生產(chǎn)礦井。

（二）金河煤礦概況

1.基本情況

金河煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區窯街鎮，前身為窯街礦務(wù)局一礦，1958年8月1日開(kāi)工建設，1970年2月5日投入生產(chǎn)，2003年8月破產(chǎn)重組后更名為窯街煤電有限公司金河煤業(yè)公司，2008年8月更名為窯街煤電集團有限公司金河煤礦。

礦井為平峒上、下山開(kāi)拓方式，主采煤二層，采用走向長(cháng)壁綜采放頂煤開(kāi)采，原設計生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，通過(guò)技術(shù)改造，核定生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年。礦井有七個(gè)采區，現主采采區為六、七采區。截止2019年11月底礦井剩余資源儲量2953.9萬(wàn)噸，可采儲量1866.3萬(wàn)噸。

礦井現有三個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，通風(fēng)方式為兩翼分區對角式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量為10820m3/min，總回風(fēng)量為11252m3/min。

礦井為煤與二氧化碳突出及沖擊地壓礦井，煤層自燃發(fā)火傾向性為Ⅱ類(lèi)自燃，最短自然發(fā)火期為55天；煤塵和油頁(yè)巖巖塵均具有爆炸性，爆炸指數31.31%；礦井水文地質(zhì)類(lèi)型簡(jiǎn)單。

礦井裝備有安全監測監控、人員位置監測、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò )等“六大系統”以及黃泥灌漿、工業(yè)視頻監控、注氮防滅火、分布式光纖測溫、采空區狀態(tài)多參數在線(xiàn)監測和SOS微震監測等系統。

礦井安全生產(chǎn)管理機構健全。全礦共有在崗職工1905人，設置機關(guān)部室11個(gè)，基層區隊12個(gè)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員119人，三項崗位人員645人（主要負責人1人，安全生產(chǎn)管理人員149人，特種作業(yè)人員495人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當班帶班副礦長(cháng)周慶國在井下1495二聯(lián)巷帶班。

（三）事故地點(diǎn)概況

通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)和查看視頻監控，綜合分析認定事故地點(diǎn)為：選煤樓101膠帶輸送機距機頭卸載滾筒3.65m處的膠帶輸送機底托輥處。

1.選煤樓基本情況

選煤樓上下共分為五層。一樓為休息室，二樓安裝有401膠帶輸送機、501膠帶輸送機、502膠帶輸送機、301膠帶輸送機，三樓安裝有1臺單軸振動(dòng)篩和104手選膠帶輸送機，四樓安裝有101膠帶輸送機，五樓為配電室和集中控制室。

2.101膠帶輸送機基本情況

101膠帶輸送機總長(cháng)度121.4m，平巷段長(cháng)29.3m，斜巷段長(cháng)92.1m（坡度16°），膠帶輸送機機尾與礦井新平硐膠帶輸送機通過(guò)溜槽搭接。101膠帶輸送機變坡點(diǎn)靠機頭側8.3 m處布置有1組油頁(yè)巖溜槽（溜槽上口尺寸為1300mm×600mm），溜槽上部通過(guò)犁式卸料器卸油頁(yè)巖。

101膠帶輸送機走廊總長(cháng)度125.35m，寬度4.5m，高度2.7m。走廊右側（膠帶輸送機運行方向，下同）設有人行臺階，人行道最大寬度1.15 m，最小寬度0.8m。左側膠帶輸送機機架距走廊墻體0.9m，膠帶輸送機變坡點(diǎn)靠機頭側3.1m處安裝有一組行人過(guò)橋。

3.事故地點(diǎn)主要設備設施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設備設施有：

（1）101膠帶輸送機：型號DTL100/450/75，長(cháng)度121.4m，帶寬1000mm，帶速2.0m/s，運輸方式為上運，驅動(dòng)裝置在人行通道側(電機護罩到墻體距離為1.1m)，膠帶輸送機由機尾向機頭運行，最大輸送能力為400t/h；配用電機型號：Y280S-4,額定功率：75kw，額定電壓：380V/660V ，額定電流：120A。

（2）電氣設備：機頭間有KF2006型控制箱1臺、語(yǔ)音擴播電話(huà)1臺、KXH127礦用隔爆兼本質(zhì)安全型語(yǔ)言聲光信號器2套，距機頭卸載滾筒3.3m處的膠帶輸送機上部安裝有1組噴霧灑水裝置。五樓配電室安裝有2臺可編程控制器（PLC）柜（型號為PLCG型，具有打滑、超溫、堆煤、跑偏、急停、撕裂、煙霧、張緊力下降保護功能）。

（3）其它設施設備：101膠帶輸送機頭右側墻壁有消火栓箱一個(gè)，機頭正對面墻壁有暖氣管路一組，窗戶(hù)四個(gè)，右側有消防器材架一組，消防設施齊全；機頭頂部有四盞照明燈，膠帶輸送機急停拉線(xiàn)及急停保護開(kāi)關(guān)安裝在膠帶輸送機行人側機架上，距膠帶輸送機機尾21.6m處安裝有1組急停保護開(kāi)關(guān)，通過(guò)拉線(xiàn)鋼絲繩延伸至機頭和機尾，其中膠帶輸送機變坡點(diǎn)處沿線(xiàn)急停拉線(xiàn)鋼絲繩被人為鎖死。膠帶輸送機頭、中段、機尾處各安設防跑偏裝置一套。距機頭卸載滾筒8.2m處安裝有1個(gè)攝像頭。

101膠帶輸送機機頭防護設施：101膠帶輸送機機頭卸載處護罩齊全完好，護罩左側留有觀(guān)察孔，尺寸為0.4m×0.6m。機頭驅動(dòng)架左側裝有1個(gè)（膠帶輸送機運轉方向）0.83m×0.66m可以打開(kāi)的防護欄，右側裝有2個(gè)固定的護欄，規格分別為0.73m×0.74m及1.38 m×0.66m。膠帶輸送機機身內側通道口裝有0.98m×1.1m可以打開(kāi)的護欄門(mén)1個(gè)，機身行人側膠帶輸送機架上全長(cháng)安裝0.55m高的防護欄。

5.相關(guān)法規和該礦管理制度及規程措施制定情況

相關(guān)法規：

（1）《選煤廠(chǎng)安全規程》5.2.6規定：“各種設備的傳動(dòng)部分必須安設可靠的防護裝置”。

（2）《選煤廠(chǎng)安全規程》11.1.2規定：“帶式輸送機長(cháng)度超過(guò)50 m時(shí)，各重要工作地點(diǎn)必須設置中間‘緊急停機’按鈕或拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)”。

（3）《煤炭工業(yè)礦井監測監控系統裝備配置標準》2.0.2規定：“礦井視頻監控系統具有現場(chǎng)實(shí)時(shí)圖像采集、傳輸、存儲、處理、顯示、打印、視頻報警、控制等功能。用來(lái)監視煤礦井下、地面生產(chǎn)環(huán)節和設備的實(shí)時(shí)場(chǎng)景，并可實(shí)現事故視頻報警和聯(lián)動(dòng)報警”。

該礦管理制度及規程措施制定情況：

（1） 選運隊《膠帶輸送機安全技術(shù)操作規程》規定：“設備運轉時(shí)，操作人員不準離開(kāi)操作位置，不得從事與本職工作無(wú)關(guān)的事宜，嚴格遵守‘機動(dòng)人不動(dòng)，人動(dòng)機不動(dòng)’”。

（2） 選運隊《膠帶輸送機司機交接班制度》規定：“交接班時(shí)劃定的衛生區必須清理徹底”。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年12月8日中班12時(shí)30分，選運隊值班隊長(cháng)陶紅兵主持召開(kāi)班前會(huì )并負責分工。當班出勤13人，其中裴玲玲負責101膠帶輸送機機頭，李永霞負責101膠帶輸送機中間段，付智負責101膠帶輸送機機尾。13時(shí)左右當班作業(yè)人員陸續到達各自地點(diǎn)開(kāi)始作業(yè)。17時(shí)24分，裴玲玲打開(kāi)101膠帶輸送機機頭護欄清理落煤，17時(shí)46分，裴玲玲使用耙子清理落煤時(shí)，突然被卷入底膠帶和托輥之間，頭部撞到托輥上。

（二） 搶險救援過(guò)程

19時(shí)51分，李永霞發(fā)現裴玲玲夾在底膠帶和托輥之間，立即停止膠帶輸送機，并向上級匯報，調度室接到匯報后立即向礦領(lǐng)導匯報，并啟動(dòng)應急預案。選運隊值班隊長(cháng)陶紅兵趕到現場(chǎng)后，組織人員將101膠帶輸送機的底膠帶割開(kāi)，將裴玲玲救出。趕到現場(chǎng)的礦山救護隊將裴玲玲送往蘭州市第五醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于2019年12月8日20時(shí)45分死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕5號認定：裴玲玲系生前受鈍性物體的外力作用致閉合性顱腦損傷合并失血性休克死亡。

傷亡人員基本情況：

（四）事故發(fā)生時(shí)間和報告情況

根據調查取證、調查詢(xún)問(wèn)和視頻監控錄像，分析認定事故發(fā)生時(shí)間為12月8日17時(shí)46分，發(fā)現事故時(shí)間為19時(shí)51分，金河煤礦礦長(cháng)黃衛于20時(shí)05分接到事故匯報。

12月8日20時(shí)58分，金河煤礦礦長(cháng)黃衛向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局報告了人員傷亡情況，無(wú)遲報瞞報。

（五）對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過(guò)，綜合評價(jià)認為：發(fā)現事故后應急響應較迅速、救援組織較為得力、處置措施基本得當。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，金河煤礦和遇難職工家屬積極協(xié)商，簽訂了善后處理協(xié)議，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟賠償和撫恤金，善后工作得到妥善處理。

三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別

（一）直接原因

當班膠帶輸送機司機裴玲玲在101膠帶輸送機運行期間違規打開(kāi)機頭護欄清理落煤時(shí)，卷入底膠帶和托輥之間致死。

（二）間接原因

1.安全防護設施不可靠。101摩擦膠帶輸送機落煤嚴重，機頭處防護欄未固定閉鎖，可隨意拆卸。

2.隱患排查治理和現場(chǎng)安全管理工作不到位。金河煤礦未排查出單崗作業(yè)人員在膠帶輸送機運轉時(shí)清理落煤的隱患。當班巡檢人員未按要求巡檢，未安排人員對視頻進(jìn)行監控，不能及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)作業(yè)人員的違章行為。

3.安全管理制度不完善。金河煤礦選運系統管理制度中未規定交接班清理落煤時(shí)膠帶輸送機必須停止運轉，導致在實(shí)際操作中無(wú)法嚴格落實(shí)“機動(dòng)人不動(dòng)”。

4.職工安全教育培訓工作不到位。未認真吸取同類(lèi)事故教訓，安全培訓工作未采用“一崗一策”，從業(yè)人員對本崗位風(fēng)險認知不足，不清楚、不掌握現場(chǎng)作業(yè)時(shí)存的安全風(fēng)險，膠帶輸送機司機習慣性在膠帶輸送機運行時(shí)清理落煤。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)調查取證、現場(chǎng)勘察和視頻監控錄像，并結合《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定報告》結論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

（四）事故類(lèi)別

經(jīng)事故調查組認定，該起事故為運輸事故。

四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1.裴玲玲，選運隊當班膠帶輸送機司機。違規在膠帶輸送機運行期間清理落煤，不慎被卷入膠帶輸送機底膠帶與托輥之間，對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。

2.唐秀良，選運隊當班副班長(cháng)。未履行現場(chǎng)安全管理職責，未落實(shí)班前會(huì )巡檢要求，未及時(shí)發(fā)現和制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負主要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。

3.陶紅兵，中共黨員，選運隊技術(shù)員（當班跟班隊干部），負責技術(shù)管理工作。未落實(shí)當班現場(chǎng)安全管理責任，對事故發(fā)生負主要責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予留用察看、黨內嚴重警告處分，并處6000元的罰款。

4.周富強，中共黨員，選運隊黨支部書(shū)記，負責選運隊安全教育培訓工作。未嚴格履行對選運隊職工的安全培訓職責，對事故發(fā)生負主要責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予記大過(guò)、黨內警告處分，并處7000元的罰款。

5.蘇含建，中共黨員，選運隊隊長(cháng)，選運隊安全生產(chǎn)第一責任人。未根據現場(chǎng)情況安排制定切實(shí)可行的安全管理制度，未及時(shí)發(fā)現隱患和制止違章行為，對事故發(fā)生負主要責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予記大過(guò)、黨內警告處分，并處7000元的罰款。

6.白生武，中共黨員，機電運輸部副部長(cháng)兼機電運輸副總工程師，主要負責運輸管理工作。未及時(shí)檢查發(fā)現選煤樓101膠帶輸送機存在的安全隱患，對事故發(fā)生負重要責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予記過(guò)處分，并處7000元的罰款。

7.程維新，中共黨員，機電運輸部部長(cháng)兼機電副總工程師，主持機電運輸部工作。安全管理工作不到位，對選運隊存在的現場(chǎng)安全管理工作、管理制度存在漏洞等問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

8.張天祥，中共黨員，安全管理部部長(cháng)兼安全副總工程師，負責安全檢查工作。對選煤樓日常安全檢查監督不力，對事故發(fā)生負重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

9.高寶珍，中共黨員，機電副礦長(cháng)，負責礦井機電運輸管理工作。對選煤樓機電運輸安全監督職責履行不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處9000元的罰款。

10.陳廣平，中共黨員，駐礦安監處處長(cháng)兼安全副礦長(cháng)，負責全礦安全生產(chǎn)工作。對選煤樓安全監督職責履行不到位，對存在的“三違”行為查處工作督促落實(shí)不嚴，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處9000元的罰款。

11.陳有會(huì )，中共黨員，礦黨委書(shū)記，負責職工安全教育培訓工作。對職工安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規定，建議處63615.6元的罰款。

12.黃衛，中共黨員，礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。未按規定認真履行其安全生產(chǎn)第一責任人的職責，安全管理工作不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規定，建議處66576.6元的罰款。

五、對事故單位的處理建議

金河煤礦“12﹒8”運輸事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，建議給予金河煤礦49萬(wàn)元（￥490000.00元）的罰款。

六、防范措施

1.金河煤礦要全面改造提升煤礦選運系統安全防護和自動(dòng)化水平。要對全礦運輸系統安全防護裝置進(jìn)行系統排查，完善防護設施、視頻監控和遠程集中控制系統，采取可靠措施減少運輸環(huán)節的落煤堆煤，確保設備安全可靠運行，所有視頻監控必須專(zhuān)人監控，實(shí)現自動(dòng)報警，嚴格落實(shí)“一優(yōu)三減四化”，努力實(shí)現本質(zhì)安全。

2.金河煤礦要全方位、全過(guò)程對各個(gè)崗位的安全風(fēng)險進(jìn)行系統排查梳理，科學(xué)評定、有效管控安全風(fēng)險。完善隱患排查治理體系，切實(shí)提高現場(chǎng)安全管理水平，狠反“三違”，堅決防范和遏制事故的發(fā)生。

3.金河煤礦要完善煤礦選運系統相關(guān)規章制度，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。相關(guān)部室和區隊管理人員要深入現場(chǎng)，積極征求采納基層作業(yè)人員的意見(jiàn)，科學(xué)研判風(fēng)險點(diǎn)和危險源，制定并完善符合實(shí)際操作的各項安全管理制度，嚴格落實(shí)“機動(dòng)人不動(dòng)”。

4.金河煤礦要加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作。開(kāi)展“靶向”式安全警示教育活動(dòng)，認真吸取事故教訓，對各崗位人員要有針對性的培訓，讓從業(yè)人員充分了解所在作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的安全風(fēng)險和安全管控措施，提高從業(yè)人員實(shí)際操作技能和自主保安、群體保安意識，堅決杜絕“三違”。

5.窯街煤電集團有限公司要切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展之間的關(guān)系，堅守紅線(xiàn)，深刻認識和反思2019年三起煤礦傷亡事故暴露出的深層次問(wèn)題，立即全面開(kāi)展地面生產(chǎn)系統及附屬場(chǎng)所安全大檢查，對反復出現的問(wèn)題要從體制、機制上找原因，緊盯問(wèn)題堵塞漏洞，切實(shí)提高對“零星”事故的可控性，堅決杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。