2019年1月29日13時(shí)06分左右，位于千燈鎮電廠(chǎng)路88號的昆山市建新鍛壓有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡?！?/span>

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監督管理局）成立了千燈鎮昆山市建新鍛壓有限公司“1.29”機械傷害事故事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng)，千燈鎮副鎮長(cháng)、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng)，組員為市公安局、市監委、市總工會(huì )、市應急管理局、千燈鎮相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

昆山市建新鍛壓有限公司是一家有限責任公司，住所：千燈鎮石浦孟涇村，具體經(jīng)營(yíng)地址為千燈鎮電廠(chǎng)路88號，法定代表人：馬健新，成立日期：1999年6月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬鍛壓，金加工；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）現場(chǎng)勘查情況

1、操作機在工作前，沒(méi)有安全警示鈴。

2、操作機周?chē)丛O置安全防護欄。

3、操作機在人員進(jìn)入設備內部時(shí)未采取停電措施。

4、作業(yè)現場(chǎng)未設置安全管理人員。

5、作業(yè)現場(chǎng)缺醒目的安全警示標志。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2019年1月29日下午，昆山市建新鍛壓有限公司鍛造車(chē)間25噸操作機正常作業(yè)生產(chǎn)，25噸操作機由郁志剛一人操作。

13時(shí)01分左右，設備更換模具，25噸操作機處于靜止但并未斷電關(guān)停狀態(tài)。機修工皇甫雪元從25噸操作機夾鉗與右側壁空隙位置進(jìn)入25噸操作機內部底坑（3000x9000x900mm），其并未告知設備操作者郁志剛。

13時(shí)05分左右，皇甫雪元從其進(jìn)入的位置爬上操作機平臺。13時(shí)06分左右，在皇甫雪元爬上的過(guò)程中，郁志剛在無(wú)法看到皇甫雪元的情況下，啟動(dòng)25噸操作機，25噸操作機向前移動(dòng)，移動(dòng)的過(guò)程中，25噸操作機內部右側橫梁（橫梁與平面鐵板之間間隙為170mm）將皇甫雪元擠壓。隨著(zhù)25噸操作機的移動(dòng)，被擠壓后的皇甫雪元被推至25噸操作機內部。

15時(shí)10分左右，該工段作業(yè)結束，25噸操作機斷電停機。15時(shí)15分左右，機修工肖白弟在25噸操作機夾鉗與右側壁空隙位置發(fā)現躺在25噸操作機設備內部的皇甫雪元，立即叫人將皇甫雪元從設備內部抬出，放置于該車(chē)間東一門(mén)口，同時(shí)公司副總馬莉莉隨即撥打“120”急救電話(huà)。15時(shí)40分左右“120”急救人員到達現場(chǎng)，15時(shí)50分左右急救人員宣布皇甫雪元死亡。

三、監管履職情況

2018年初,千燈安環(huán)所與屬地企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，并完成了規模以上企業(yè)及重點(diǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)告知承諾，企業(yè)簽約率、告知率、承諾率100%。

千燈鎮安環(huán)所通過(guò)網(wǎng)格化管理，共分為十九個(gè)網(wǎng)格，網(wǎng)格員開(kāi)展一年四次安全生產(chǎn)現場(chǎng)檢查。昆山市建新鍛壓有限公司屬于千燈鎮第十五網(wǎng)格，由第十五號網(wǎng)格網(wǎng)格員具體履行安全生產(chǎn)責任狀簽訂、告知承諾、日常安全生產(chǎn)檢查等監督管理工作。

根據千燈鎮安環(huán)所的年度工作安排及考核目標，2018年1月1日，千燈鎮政府與昆山市建新鍛壓有限公司簽訂安全生產(chǎn)責任狀，發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生告知書(shū)，簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生承諾書(shū)。第十五號網(wǎng)格員分別于2018年3月28日、7月4日、9月19日、11月16日對昆山市建新鍛壓有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，共發(fā)出《現場(chǎng)檢查記錄》4份，督促企業(yè)整改事故隱患17條。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（1）事故中死亡人員

皇甫雪元，男，64歲，江蘇昆山人，身份證號碼：3205231954****6715。

（2）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為130萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

皇甫雪元在25噸操作機未斷電停機的情況下進(jìn)入到設備底坑，在爬出底坑的過(guò)程中，郁志剛在無(wú)法看到皇甫雪元的情況下，啟動(dòng)25噸操作機，皇甫雪元被25噸操作機內部右側橫梁擠壓后死亡。

（二）間接原因

1、昆山市建新鍛壓有限公司未對25噸操作機作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作規程，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。

2、昆山市建新鍛壓有限公司主要負責人馬健新未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除25噸操作機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

3、昆山市建新鍛壓有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)韓雪元現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除25噸操作機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，千燈鎮昆山市建新鍛壓有限公司“1.29”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1、昆山市建新鍛壓有限公司未對25噸操作機作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作規程，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對昆山市建新鍛壓有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、皇甫雪元在25噸操作機未斷電停機的情況下進(jìn)入到設備底坑，在爬出底坑的過(guò)程中，郁志剛在無(wú)法看到皇甫雪元的情況下，啟動(dòng)25噸操作機，皇甫雪元被25噸操作機內部右側橫梁擠壓后死亡，皇甫雪元、郁志剛對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于皇甫雪元已在事故中死亡，建議不追究皇甫雪元相關(guān)責任。建議昆山市建新鍛壓有限公司對郁志剛進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

3、馬健新，昆山市建新鍛壓有限公司主要負責人，未履行安全生產(chǎn)管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除25噸操作機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定，對馬健新進(jìn)行行政處罰。

4、韓雪元，昆山市建新鍛壓有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)，現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)消除25噸操作機作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議昆山市建新鍛壓有限公司對韓雪元進(jìn)行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業(yè)落實(shí)主體責任。昆山市建新鍛壓有限公司要深刻吸取事故教訓，開(kāi)展全員事故警示教育工作。要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做好生產(chǎn)車(chē)間內的風(fēng)險辨識工作，根據辨識出的風(fēng)險采取有效的管控措施。制定完善的安全操作規程，強化企業(yè)現場(chǎng)安全管理，加強對員工的安全教育培訓和考核，確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。

2、做好事故警示教育工作。千燈鎮要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。千燈鎮安環(huán)所要加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，確保發(fā)現的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。