2019 年 7 月 27 日 11 點(diǎn) 03 分左右，某有限公司礦山部 1 名維修人員在處理#8礦車(chē)右后內側輪胎充氣管路故障時(shí)，被突然傾倒的礦車(chē)右后外側輪胎砸傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

     1、叉車(chē)拆卸外側輪胎，并直線(xiàn)倒車(chē)停放在距右后輪 2.3m 的位置（輪胎和輪轂的距離），安全距離不足。

     2、叉車(chē)輪胎抱閘處于松動(dòng)狀態(tài)，輪胎接觸地面的重心在外側弧面上， 形成外傾，受自然風(fēng)力、地面振動(dòng)等外力影響，輪胎失去平衡發(fā)生傾倒。

     3、維修人員在輪胎傾倒范圍內作業(yè)，被傾倒的輪胎撞擊并推壓受傷。

     4、安全教育培訓不到位。輪胎拆卸叉車(chē)屬于“新設備”，投用前公司未 按要求開(kāi)展使用操作培訓和操作人員考核，操作人員對設備操作技能掌握 不足；公司培訓考核流于形式，存在受訓人員不按要求參加考試等現象。

      5、作業(yè)環(huán)境措施管理不到位。未按新設備管理要求組織對拆裝輪胎叉車(chē)操作進(jìn)行風(fēng)險辨識和評價(jià)；輪胎更換作業(yè)風(fēng)險辨識不到位，未辨識出輪胎傾倒風(fēng)險，未采取相應的安全控制措施。

      6、組織溝通促進(jìn)不足。輪胎維修作業(yè)人員流失率高，班組長(cháng)缺崗，作業(yè)人員不穩定，經(jīng)常派非輪胎維修人員協(xié)助作業(yè)，操作技能和經(jīng)驗不足，且當天操作叉車(chē)人員無(wú)證操作。輪胎維修人員由工段長(cháng)直接管理，工作由工 段長(cháng)直接安排，工段長(cháng)不值班時(shí)，存在輪胎維修作業(yè)安全交底和告知未開(kāi)展的現象。

      7、安全隱患排查與治理不到位。公司和礦山部沒(méi)有按照《拆裝輪胎專(zhuān)用叉車(chē)管理規定》等要求，針對輪胎維修作業(yè)及其作業(yè)現場(chǎng)措施落實(shí)情況 進(jìn)行檢查；礦山維修工段日常檢查沒(méi)有針對輪胎裝卸、更換等作業(yè)開(kāi)展安 全監督檢查，未能及時(shí)發(fā)現輪胎存在傾倒傷人的隱患。

    1、加強培訓管理，提升培訓效果。嚴格執行“四新”教育機制，對新設 備開(kāi)展針對性的安全培訓和崗前培訓考核，培訓考核不合格的禁止操作；嚴格開(kāi)展日常培訓考核，對重點(diǎn)培訓的知識不掌握、考試未作答的人員進(jìn) 行補訓、補考和考核；采用現場(chǎng)模擬提問(wèn)、現場(chǎng)實(shí)操、作業(yè)觀(guān)察等多種培訓形式和考核方法，提升培訓效果，促進(jìn)員工真正掌握和熟悉操作規程、作 業(yè)風(fēng)險和控制措施。

     2、加強安全風(fēng)險辨識和作業(yè)風(fēng)險控制。開(kāi)展新設備危險因素辨識活動(dòng)， 針對危險因素等級，逐一制定防范和控制措施；開(kāi)展危險因素辨識培訓， 提高員工危險辨識能力；加大輪胎維修風(fēng)險管控，對叉車(chē)作業(yè)過(guò)程可能存 在輪胎傾倒風(fēng)險進(jìn)行分析，落實(shí)控制措施并對叉車(chē)進(jìn)行優(yōu)化整改；加強對特種設備作業(yè)的監管和排查，嚴禁無(wú)證操作。

    3、落實(shí)輪胎維修班組管理，嚴格執行安全管理流程。配齊輪胎維修班 組長(cháng)，明確管理職責，開(kāi)展安全交底和告知等日常安全管理工作，避免日 常監管缺失；采取各項激勵措施，招聘并穩定輪胎維修作業(yè)人員，開(kāi)展培 訓學(xué)習和經(jīng)驗交流，提升操作技能；加強安全管理流程執行監管，嚴禁無(wú)證操作。

     4、完善安全檢查機制，深入開(kāi)展制度執行、操作規程及作業(yè)流程執行等情況的檢查。公司領(lǐng)導帶頭履行監督檢查職責，組織工段長(cháng)及以上管理 人員開(kāi)展安全履職自查自糾活動(dòng)，常態(tài)化推進(jìn)各項檢查工作，營(yíng)造全員自 查、人人互查的濃厚氛圍；部門(mén)領(lǐng)導、工段、班組長(cháng)、安全員等落實(shí)不定時(shí) 現場(chǎng)檢查工作，及時(shí)發(fā)現隱患并整改；加強對特種設備、特種作業(yè)人員管 理工作的監督檢查，督促落實(shí)特種設備登記備案和人員持證培訓、復審等 工作，根據需要增加特種設備作業(yè)人員；對制度執行不到位，流程、措施未 落實(shí)等違章行為進(jìn)行曝光、處罰并納入業(yè)績(jì)考核。

     5、根據現場(chǎng)應急處置預案要求，利用應急演練培訓視頻，組織開(kāi)展應 急救援處置培訓學(xué)習和演練活動(dòng)，進(jìn)一步提高員工的應急救援意識和技能。

     6、組織全員對事故進(jìn)行探討、反思，舉一反三，吸取教訓，避免同類(lèi)事故再次發(fā)生。