2019年4月13日，中衛市應急管理局接到沙坡頭區應急管理局匯報：有群眾舉報，中衛市景山化工有限責任公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡。經(jīng)核實(shí)：2019年4月10日14時(shí)左右，銀川華為環(huán)保設備有限公司承建中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦防塵彩鋼棚時(shí)，作業(yè)人員不慎從高處滑落，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失75萬(wàn)余元。

接到匯報信息后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（國家主席令13號）《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）的規定，市人民政府提級調查，成立了以市委常委、副市長(cháng)崔昆為組長(cháng)，市人民政府副秘書(shū)長(cháng)肖博、市應急管理局局長(cháng)張龍、沙坡頭區政府常務(wù)副區長(cháng)姜鵬飛為副組長(cháng)，市紀委監察委、應急管理局、公安局、總工會(huì )，沙坡頭區應急管理局等部門(mén)人員組成的中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦“4·10”高處墜落事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關(guān)單位基本情況

1.中衛市景山化工有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方），法定代表人錢(qián)×，成立于2002年11月11日，營(yíng)業(yè)期限至2022年11月10日，注冊資本968萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼916405007359697877，住所在中衛市沙坡頭區宣和鎮南街，公司主體類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍為電石用灰巖、水泥灰巖的露天開(kāi)采、加工、銷(xiāo)售；鈣粉、石灰（碳酸鈣）的加工銷(xiāo)售；白云石的銷(xiāo)售。公司于2018年1月9日取得了采礦許可證，證號C6405002011056130112208，有效期至2021年1月9日；2018年6月11日取得了非煤礦山安全生產(chǎn)許可證，證號（寧衛）FM安許證字(2018)6003號，有效期至2021年6月10日。

2.銀川華為環(huán)保設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方），法定代表人王××，成立于2016年1月18日，營(yíng)業(yè)期限長(cháng)期，注冊資本200萬(wàn)元，統一社會(huì )信用代碼91640121MA75WCW058，住所在寧夏永寧縣楊和工業(yè)功能區，公司主體類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍為除塵設備及配件、設計安裝、機械加工、生產(chǎn)及銷(xiāo)售。公司于2016年12月16日取得了建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，具有環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)等級；2016年8月28日取得了建筑企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，證號（寧）JZ安許證字(2016)000196號，有效期至2019年8月28日。

（二）工程基本情況

經(jīng)查，甲方與乙方2018年8月15日簽訂了一份《產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》，其中“第九項其他約定”內容為：1.甲方負責設備基礎施工，設備安裝用吊車(chē)，電線(xiàn)氣泵；2.此合同總價(jià)包含安裝、管道、振動(dòng)篩防塵罩、啟動(dòng)柜、調試，含增值稅；3.設備運轉時(shí)出現問(wèn)題，乙方在24小時(shí)內處理完畢。

此次安裝除塵設備開(kāi)始于2019年3月7日，乙方公司法定代表人王××通過(guò)別人介紹，臨時(shí)找來(lái)張××、馮××、梁××3人負責給甲方制造、安裝除塵設備，施工期間王××通過(guò)微信、電話(huà)指導現場(chǎng)施工人員制造、安裝除塵設備，雙方未簽訂任何項目施工合同。

（三）現場(chǎng)勘查基本情況

礦山整個(gè)生產(chǎn)系統依山而建，從西向東，由高到低成不規則扇形布置，礦山生產(chǎn)系統總共有5條石料運輸生產(chǎn)線(xiàn)，分別生產(chǎn)0-5mm、5-10mm、10-20mm、20-30mm、30-50mm五種規格的石料。事發(fā)地點(diǎn)在30-50mm石料出料口彩鋼棚位置，處于整個(gè)生產(chǎn)系統最北側靠中間位置。該彩鋼棚南北寬9米，東西長(cháng)12米，高2.9米，彩鋼棚從東向西5米處，有一個(gè)35°的斜坡，斜坡長(cháng)3.3米，最底端距地面1.5米，上面有溜痕，死者佩戴的安全帽后面有明顯的刮擦痕跡，地面血跡比較模糊。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況

2019年4月10日13時(shí)左右上班后，馮××、梁××和來(lái)×三個(gè)人到30-50mm石料出料口搭建防塵彩鋼棚，來(lái)×在地面負責往上遞彩鋼板，馮××和梁××負責在上面鋪設安裝。13時(shí)40分左右，在地面正在整理彩鋼板的來(lái)×聽(tīng)見(jiàn)“咚”的一聲響，轉身就看見(jiàn)馮××和未固定的一塊彩鋼板已經(jīng)順著(zhù)棚頂斜坡一起滑落到地上，他就大聲呼喊，并把馮××移到平地上。在二次破碎機旁巡查安全工作的礦長(cháng)何××聽(tīng)到下面有喊聲后，就立即跑下去，看到馮××躺在地面上，后腦勺和臉上有血跡，呼吸微弱。13時(shí)50分左右，企業(yè)法人錢(qián)×接到礦長(cháng)何××打的電話(huà)，說(shuō)有人從彩鋼棚上面滑落下來(lái)受傷了。錢(qián)×在辦公室接到電話(huà)后，立即給120打電話(huà)說(shuō)明情況，同時(shí)趕往事發(fā)現場(chǎng)，到達現場(chǎng)后讓礦長(cháng)何××到山下辦公室取急救箱、擔架、氧氣袋等急救物品。何××取來(lái)急救物品后，使用自動(dòng)血壓計測量傷者血壓和脈搏，并不斷和傷者溝通，使其保持清醒，等待120救援。同時(shí)，在二次破碎機旁刷漆除銹的張××聽(tīng)到有人喊他，說(shuō)馮××受傷了，讓他趕緊下去，張××下來(lái)之后，看到錢(qián)×和何××在救治馮××。14時(shí)40分左右，救護車(chē)到達現場(chǎng)，張××和錢(qián)×一起隨車(chē)去了醫院。4月10日16時(shí)左右，傷者馮××經(jīng)中衛市人民醫院搶救無(wú)效死亡。

（二）事故善后處置情況

2019年4月14日，死者家屬與甲方經(jīng)中衛市沙坡頭區宣和鎮人民調解委員會(huì )調解，達成賠償調解協(xié)議，雙方簽訂了人民調解協(xié)議書(shū)和諒解書(shū)。死者善后工作得到妥善處置。

三、事故報告情況

2019年4月13日，中衛市應急管理局接到沙坡頭區應急管理局信息匯報：有群眾舉報，中衛市景山化工有限責任公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡。

經(jīng)查：4月10日13時(shí)40分左右事故發(fā)生，在二次破碎機旁巡查安全工作的礦長(cháng)何××聽(tīng)到下面有喊聲后，就立即跑下去，看到馮××躺在地面上，后腦勺和臉上有血跡，呼吸微弱。13時(shí)50分左右，礦長(cháng)何××給企業(yè)負責人錢(qián)×打電話(huà)匯報情況，錢(qián)×接到電話(huà)后立即給120打電話(huà)，等待救援。同時(shí)，在二次破碎機旁刷漆除銹的張××聽(tīng)到有人喊他，讓他趕緊下去，張××下來(lái)之后，看到錢(qián)×和何××在救治馮××。在救治過(guò)程中，錢(qián)×告訴張××，讓其將事故情況告訴銀川華為環(huán)保設備有限公司法人王××并報警。14時(shí)40分左右，救護車(chē)到達現場(chǎng)，張××和錢(qián)×一起隨車(chē)去了醫院，到達醫院后，錢(qián)×又問(wèn)張××是否給王××告知事故發(fā)生，張××說(shuō)打了幾次電話(huà)沒(méi)打通，他通過(guò)微信語(yǔ)音告知，說(shuō)馮××出事了，讓他趕緊打點(diǎn)錢(qián)過(guò)來(lái)。4月11日10時(shí)56分，王××才通過(guò)短信給張××回復：“我在等著(zhù)呢，錢(qián)到馬上、這會(huì )錢(qián)沒(méi)到、在等下、等下、這會(huì )錢(qián)沒(méi)到”等內容。一直到4月13日事故舉報之前，沒(méi)有相關(guān)部門(mén)收到事故報告信息。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失75萬(wàn)余元。死者馮××，男，漢族，61歲，身份證號642124********0314，寧夏中寧縣石空鎮張臺村人。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調查認定，事故直接原因是：馮××在彩鋼棚頂變換工位過(guò)程中，解開(kāi)安全帶，不慎踩在尚未固定的彩鋼板上，與彩鋼板一起順著(zhù)彩鋼棚的斜坡滑落，頭部撞擊地面受傷，經(jīng)中衛市人民醫院認定致死原因為重度顱腦損傷。

（二）間接原因

1.銀川華為環(huán)保設備有限公司對整個(gè)工程未編制施工方案和安全操作規程，未對參與施工的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓。在施工過(guò)程中，銀川華為環(huán)保設備有限公司法定代表人王××只是通過(guò)微信或者電話(huà)指導除塵設備制造和安裝，沒(méi)有編制具體的施工方案和安全操作規程。雖然，該企業(yè)具有環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)等級，但是參與此次除塵設備制造、安裝的三名工人，不是銀川華為環(huán)保設備有限公司的正式職工，都是臨時(shí)拼湊的，沒(méi)有接受過(guò)任何形式的安全生產(chǎn)教育培訓，安全意識淡薄，自我保護意識差。

2.銀川華為環(huán)保設備有限公司未成立施工項目安全管理組織機構，或者明確專(zhuān)職人員進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全管理。作為建筑施工企業(yè)，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員對施工項目進(jìn)行安全管理，銀川華為環(huán)保設備有限公司使用臨時(shí)工施工，沒(méi)有能力也沒(méi)有人員參與施工項目的安全管理工作。

3.銀川華為環(huán)保設備有限公司主要負責人王××，作為企業(yè)主要負責人，安全生產(chǎn)第一責任人責任不落實(shí)。在施工的1個(gè)月期間僅到施工現場(chǎng)來(lái)過(guò)一次，未督促、檢查現場(chǎng)施工過(guò)程中的安全措施，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不力，對外來(lái)施工單位管理不到位，對施工項目缺少有效監督。與銀川華為環(huán)保設備有限公司未簽訂任何形式的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、未簽訂施工合同，也沒(méi)有在其他有關(guān)合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，對施工人員安全管理統一協(xié)調不力，對施工過(guò)程中安全措施落實(shí)缺少有效監督，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。

5.中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦對外來(lái)施工人員入場(chǎng)前安全培訓不到位，安全培訓流于形式。只在3月6日簡(jiǎn)單培訓過(guò)一次，其他僅都是口頭教育，沒(méi)有培訓記錄和其他培訓教育資料。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定：中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦“4·10”高處墜落事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任單位和人員的處理

（一）免于追究責任的人員

馮××  銀川華為環(huán)保設備有限公司臨時(shí)工，在施工作業(yè)過(guò)程中，違反安全帶使用規程，違章操作，造成事故發(fā)生，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）司法機關(guān)追究刑事責任的人員

1.王××  銀川華為環(huán)保設備有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人責任不落實(shí)，對整個(gè)工程未組織編制施工方案，未明確專(zhuān)職人員進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全管理，拼湊臨時(shí)工參與施工，未對參與施工的作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，而且在事故發(fā)生后，隱瞞不報，涉嫌不報、謊報安全事故罪，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規定，由司法機關(guān)追究刑事責任。

2.錢(qián)×  中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦法定代表人，對乙方的安全生產(chǎn)工作協(xié)調管理不到位，而且事故發(fā)生后，認為報告事故是乙方的職責，自己未將事故向相關(guān)部門(mén)報告，涉嫌不報、謊報安全事故罪，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規定，由司法機關(guān)追究刑事責任。

（三）給予行政處罰的人員

1.何××  中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦礦長(cháng)，負責礦山日常安全生產(chǎn)工作，對外來(lái)施工人員安全培訓流于形式，未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員違反操作規程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，由市應急管理局撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處罰款3000元的行政處罰。

2.張××  中衛市景山化工有限責任公司劉崗井石灰巖礦安全員，負責礦山現場(chǎng)安全管理工作，未及時(shí)制止和糾正作業(yè)人員違反操作規程行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，由市應急管理局撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處罰款3500元的行政處罰。

（四）給予行政處罰的單位

1.銀川華為環(huán)保設備有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責任制不完善，安全生產(chǎn)管理制度和操作規程不健全，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未配備專(zhuān)職安全員，而且在事故發(fā)生后，該單位負責人未向有關(guān)部門(mén)上報生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條第一款、第二十五條第一款、第八十條第二款的規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項的規定，由市應急管理局對其處以罰款100萬(wàn)元的行政處罰。

2.中衛市景山化工有限公司劉崗井石灰巖礦，安全生產(chǎn)責任制不完善，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育流于形式，未監督、教育從業(yè)人員按照使用規則使用安全帶、與承包單位未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，而且在事故發(fā)生后，該單位負責人未向有關(guān)部門(mén)上報生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第四十二條、第四十六條第二款，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項，由市應急管理局對其處以罰款100萬(wàn)元的行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）完善安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。安全生產(chǎn)責任制是企業(yè)中最基本的一項安全制度，是企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度的核心，也是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和企業(yè)崗位責任制的一個(gè)組成部分。它綜合各種安全生產(chǎn)管理制度，對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和企業(yè)各級領(lǐng)導、各職能部門(mén)、有關(guān)工程技術(shù)人員和生產(chǎn)工人在生產(chǎn)中應負的安全責任加以明確規定的制度，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》把建立和健全安全生產(chǎn)責任制作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和企業(yè)安全管理必須實(shí)行的一項基本制度，要求生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，并對其負責。企業(yè)建立、健全了安全生產(chǎn)責任制，會(huì )促使企業(yè)全員參與安全生產(chǎn)工作，督促各部門(mén)重視安全生產(chǎn)工作，增強貫徹執行安全生產(chǎn)方針、政策法規的意識。

   建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，讓員工在日常工作過(guò)程當中有章可循，按照制度辦事，減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）嚴格外包工程安全管理。有外包單位參與非煤礦山企業(yè)工程施工、設備檢維修等工作或者非煤礦山企業(yè)把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給外包單位的，一是要選擇資質(zhì)和安全管理能力相匹配的外包單位，堅決杜絕使用臨時(shí)工，非正式職工的現象；二是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對礦山項目實(shí)施統一協(xié)調的安全管理，積極組織制定有關(guān)安全技術(shù)措施并做好督促落實(shí)工作，對施工安全進(jìn)行依法嚴格監督；三是要與外包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在有關(guān)合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴格落實(shí)外包單位安全責任。

（三）繼續扎實(shí)開(kāi)展2019年度礦山領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治活動(dòng)，嚴把非煤礦山復工復產(chǎn)驗收關(guān)。此次事故發(fā)生在企業(yè)復工復產(chǎn)驗收之前，沙坡頭區要認真吸取此次事故的教訓，繼續按照《2019年度礦山工貿行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案》的通知要求，開(kāi)展專(zhuān)項整治工作，加大執法力度，加大隱患排查整治。一方面，嚴把非煤礦山企業(yè)復工前安全審查，凡準備復產(chǎn)復工企業(yè)，在檢維修前必須向屬地應急管理部門(mén)報備復工方案，經(jīng)應急管理部門(mén)對復工方案審查后，方可進(jìn)行復工準備，對未經(jīng)報備擅自組織復工或違反相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規行為的非煤礦山企業(yè)，一律立案查處。另一方面，申請復工驗收的企業(yè)要向屬地應急管理部門(mén)報告，屬地應急管理部門(mén)接到報告后，組織相關(guān)單位進(jìn)行驗收，從嚴審核，嚴禁降低標準，不具備復工條件的，一律不予審批；整改不徹底的，一律不予驗收。