2018年8月22日7時(shí)50分左右，深圳市龍崗區平湖街道鵝公嶺社區圍嶺路16號興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐五組組長(cháng)陳曉同志擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下: 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況 

　　1．深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)成立于2018年1月11日，經(jīng)營(yíng)者：李彩軍,為個(gè)體工商戶(hù)；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道鵝公嶺社區圍嶺路16號；統一社會(huì )信用代碼：92440300MA5EY8PM5B；主要經(jīng)營(yíng)范圍：五金塑膠加工。 

　　2．楊盛勇，男，43歲，漢族，四川宜賓人，身份證號碼：512527********0511，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)工人。 

　　3. 劉述海，男，31歲，漢族，四川達州人，身份證號碼：513021********831X，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)工人。 

　　4．梁細蘭，女，61歲，漢族，湖南漣源人，身份證號碼：432503********2809，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)臨時(shí)工。 

　?。ǘ┦鹿尸F場(chǎng)勘驗情況 

　　事故現場(chǎng)涉事泡沫碎料機為偉玲機械有限公司生產(chǎn)制造，該設備由一臺11KW的三相異步電動(dòng)機提供動(dòng)力，設備距墻最小距離為40 cm，具有防護罩（長(cháng)155cm×寬120cm×高133cm），防護罩兩側分別裝有泡沫碎料機開(kāi)關(guān)，泡沫碎料機內部裝有上下兩組粉碎刀軸，每軸有18片刀片（上刀片長(cháng)25cm、下刀片長(cháng)45cm），泡沫碎料機作業(yè)現場(chǎng)未張貼安全操作規程、安全警示標志。 

　?。ㄈ┡菽榱蠙C工藝流程 

　　廢舊泡沫經(jīng)傳輸機運送到泡沫碎料機里，泡沫破碎后經(jīng)風(fēng)機抽至溶膠車(chē)間進(jìn)行融化冷卻、切料等加工工藝，最后生產(chǎn)成聚苯乙烯粒料包裝成袋。經(jīng)查，因泡沫碎料機破碎泡沫過(guò)程中，上下刀組上的刀片會(huì )纏繞很多膠紙等雜物，因此每天都需要人工清理。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò) 

　　2018年8月22日7時(shí)左右，楊選清（死者）關(guān)閉泡沫碎料機電箱總開(kāi)關(guān)，鉆到泡沫碎料機防護罩里面清理刀軸上的膠紙等雜物，工人劉述海和楊盛勇在溶膠車(chē)間作業(yè)，因生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現原材料泡沫供應不及時(shí)，劉述海便讓楊盛勇到隔壁的倉庫開(kāi)泡沫碎料機生產(chǎn)泡沫原材料。7時(shí)50分左右，楊盛勇來(lái)到泡沫破碎機廠(chǎng)房，打算開(kāi)啟泡沫破碎機往溶膠車(chē)間供應泡沫，泡沫破碎機旁的工人梁細蘭在楊盛勇開(kāi)機前有出言制止，但因其方言口音較重，楊盛勇未能明白，照常開(kāi)啟泡沫破碎機，泡沫破碎機開(kāi)啟后現場(chǎng)其他工人都大喊設備里有人，楊盛勇聽(tīng)到工友叫喊聲后立即關(guān)停設備，現場(chǎng)工人立即撥打110報警電話(huà)和120急救電話(huà)，隨后119趕赴現場(chǎng)對設備進(jìn)行拆解將楊選清救出，后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。 

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　　楊選清，男，漢族，50歲，湖北南漳人，身份證號碼：420624********1874，系深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)工人。 

　　2018年10月15日，相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《調解協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬共計人民幣78萬(wàn)元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應急救援處置情況 

　　2018年8月22日7時(shí)50分左右，楊選清在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙雜物時(shí)發(fā)生事故，現場(chǎng)工友立即打撥打110報警電話(huà)和120急救電話(huà)，120到場(chǎng)后搶救無(wú)效宣布楊選清當場(chǎng)死亡。 

　　8月22日8時(shí)46分左右，區安監局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

　　（一）直接原因 

　　1．冒險作業(yè)。清理作業(yè)人員楊選清安全意識淡薄，在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙作業(yè)時(shí)，未關(guān)閉泡沫碎料機的設備電源開(kāi)關(guān)，而是直接關(guān)閉泡沫碎料機電箱總開(kāi)關(guān)，并未采取有效的安全預防措施防止有人合閘。 

　　2．違章操作。開(kāi)機人員楊盛勇未確定泡沫碎料機里是否有人作業(yè)，是否符合安全開(kāi)機的條件，并在開(kāi)機前已有人出言阻止開(kāi)機的情況下，因沒(méi)聽(tīng)清對方方言，未能引起其注意及重視仍然開(kāi)機，導致事故發(fā)生。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.作業(yè)環(huán)境惡劣，作業(yè)現場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件。泡沫破碎機未設置檢修口，泡沫破碎機操作面距離墻面和周?chē)逊盼锞嚯x不符合要求，作業(yè)現場(chǎng)臟亂差。 

　　2.安全教育培訓不到位。事故企業(yè)未組織員工開(kāi)展安全教育培訓，未針對破碎機操作、維修保養作業(yè)進(jìn)行相關(guān)安全教育，致使作業(yè)人員對潛在危險因素不了解，安全防范意識淡薄，冒險作業(yè)、違章操作。 

　　3.日常安全規章管理制度未制定。作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未按要求進(jìn)行日常檢查，作業(yè)現場(chǎng)未張貼設備安全操作規程和安全警示標志，而且忽視作業(yè)環(huán)境中存在的安全隱患，也未建立健全安全隱患排查治理制度。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，作業(yè)人員冒險作業(yè)、違章操作而導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn) 

　?。ㄒ唬┧勒邨钸x清安全意識淡薄，在清理泡沫碎料機刀片上的膠紙作業(yè)時(shí)，未關(guān)閉泡沫碎料機的電源開(kāi)關(guān)，未采取有效的安全預防措施防止有人合閘，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。 

　?。ǘ┥钲谑旋垗弲^興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者李彩軍，未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未制定設備安全操作規程，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，安全生產(chǎn)資金投入欠缺，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責任。 

　?。ㄈ┥钲谑旋垗弲^興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)工人楊盛勇違反設備安全操作規程，在開(kāi)機前未確認是否有人作業(yè)的情況下違章開(kāi)機，對事故發(fā)生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責任。 

　　六、監管部門(mén)履職情況 

　　2018年5月7日上午，鵝公嶺社區網(wǎng)格員在網(wǎng)格排查時(shí)發(fā)現深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)生產(chǎn)場(chǎng)所貨物堆放混亂，電話(huà)告知平湖街道安監執法六組，平湖街道安監執法六組接報后立即到現場(chǎng)巡查，發(fā)現企業(yè)廠(chǎng)門(mén)關(guān)閉，就囑托社區安全辦對其進(jìn)行檢查。下午鵝公嶺社區安全辦檢查后發(fā)出了責令整改指令書(shū)，見(jiàn)社區安全辦已對企業(yè)進(jìn)行執法檢查，另因深圳市龍崗區興恒利源五金塑膠加工廠(chǎng)于2018年1月剛剛注冊成立，平湖街道安監辦2018年度執法計劃已于2017年12底制作完成并上報區安監局，因此該企業(yè)暫未納入2018年度執法計劃內，也便未再對企業(yè)進(jìn)行檢查。 

　　七、事故教訓和整改措施 

　?。ㄒ唬└髌髽I(yè)要積極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，制定和完善安全規章管理制度，針對不同的生產(chǎn)設備制定詳細的操作規程和應急處置方案。 

　?。ǘ└髌髽I(yè)應建立健全安全隱患排查治理制度，建立隱患整改臺賬，保證生產(chǎn)設備安全防護設施齊全，保證生產(chǎn)設備符合國家相關(guān)的強制標準，對于大型及復雜的生產(chǎn)設備要做好生產(chǎn)許可證、出廠(chǎng)產(chǎn)品合格證的檢查。 

　?。ㄈ┘訌娮鳂I(yè)現場(chǎng)管理，對于停機維修的危險性較大設備，一定要在專(zhuān)人的看護下進(jìn)行維修，維修完畢運行前必須現場(chǎng)檢查確認人員全部撤離到安全地點(diǎn)才可取牌合閘。 

　?。ㄋ模└髌髽I(yè)要保證安全生產(chǎn)資金的投入，加強生產(chǎn)設備的維護保養，加強作業(yè)人員的安全教育培訓，改善生產(chǎn)場(chǎng)所的作業(yè)條件和安全設施，保證個(gè)人安全防護用品的配備。 

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)部門(mén)應增強安全生產(chǎn)工作的責任感，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)監管職責，嚴格按照安全檢查工作計劃進(jìn)行檢查、復檢。建立安全預防控制體系，健全隱患排查治理體系，提升安全生產(chǎn)綜合治理能力。各社區要以安全網(wǎng)格化管理為檢查范圍，開(kāi)展專(zhuān)門(mén)針對涉及“小散亂污?！钡纳a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位場(chǎng)所進(jìn)行安全生產(chǎn)排查整治行動(dòng)，在專(zhuān)項整治行動(dòng)中存在嚴重安全隱患的單位，一律責令停業(yè)整改，對于不配合、不整改的單位，要按照相應的法律法規嚴格執法、從重處罰，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。