2019年7月20日9時(shí)40分左右，市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區宿遷津晶電器有限公司施工現場(chǎng)，施工人員在澆筑二號車(chē)間基礎地圈梁混凝土過(guò)程中，發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故。該事故致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，根據市政府授權，市應急管理局牽頭，會(huì )同市公安局、總工會(huì )、住建局、市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )組成事故調查組，并邀請市紀委監察委派員參加，對這起事故依法進(jìn)行調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

宿遷市名揚建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：名揚建設公司），宿遷津晶智能家電產(chǎn)業(yè)園（一期）廠(chǎng)房建設工程施工承包單位。 統一社會(huì )信用代碼：91321300772454045P，住所：宿遷市湖濱新區新城家園三期商鋪A段A025、A026號。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：趙中華，注冊資本：6500萬(wàn)元整。安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字〔2009〕130015，有效期至2021年9月8日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D1332096080，建筑工程施工總承包叁級資質(zhì)。

宿遷佳華建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：佳華建材公司），名揚建設公司承建宿遷津晶智能家電產(chǎn)業(yè)園（一期）廠(chǎng)房建設工程所需混凝土供應單位，于2019年5月10日與名揚建設公司簽訂了混凝土供應合同，由佳華建材公司向該工程供應預拌混凝土，交貨地址為施工現場(chǎng)。佳華建材公司統一社會(huì )信用代碼：91321302570337051R，住所：宿遷市宿城區埠子鎮工業(yè)園。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：楊光，注冊資本：1200萬(wàn)元整。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D332119519，預拌混凝土專(zhuān)業(yè)承包不分等級。2018年9月30日，佳華建材公司與揚州萬(wàn)發(fā)運輸服務(wù)有限公司簽訂了租賃協(xié)議，約定佳華建材公司租賃揚州萬(wàn)發(fā)運輸服務(wù)有限公司車(chē)牌號為蘇K65636（中聯(lián)重科56米奔馳底盤(pán)汽車(chē)泵）的混凝土泵車(chē)，租賃期限為2018年10月6日至2019年10月5日。協(xié)議約定租賃期間由佳華建材公司對混凝土泵車(chē)的架設場(chǎng)地的安全負責。

（二）工程情況

宿遷津晶智能家電產(chǎn)業(yè)園（一期）廠(chǎng)房建設工程，總建筑面積約76900平方米，建設單位為宿遷津晶電器有限公司，由宿遷市名揚建設工程有限公司中標承建，雙方于2019年3月19日簽訂施工合同。名揚建設公司任命趙某某為項目經(jīng)理。該建設項目不動(dòng)產(chǎn)權編號：蘇（2019）宿遷市不動(dòng)產(chǎn)權第0020760號，建設工程規化許可證編號：建字第321300201930214號，辦理了施工許可手續。工程于2019年5月份開(kāi)工建設，計劃工期200天。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月20日6時(shí)30分許，佳華建材公司員工何某駕駛牌照號碼為蘇N65636的混凝土泵車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泵車(chē)）進(jìn)入施工現場(chǎng)，何某將泵車(chē)架設在二車(chē)間（南北長(cháng)144米，東西寬98米）西北角，澆筑二號車(chē)間西北角基礎地圈梁，9時(shí)許，二車(chē)間西北角基礎地圈梁三車(chē)混凝土泵送結束。何某將泵車(chē)轉移到二車(chē)間東北角，重新架設泵車(chē)，泵車(chē)呈南北向放置，車(chē)頭向北，泵臂伸向東北方向，泵臂伸展距離約40米，四條支撐腿正常展開(kāi)，支撐腿下墊木方。何某架好泵車(chē)后，站在泵頭附近用遙控器操作泵車(chē)，向二車(chē)間東北角基礎地圈梁泵送混凝土。名揚建設公司作業(yè)人員蔡某某（此次事故死者，男，61歲，宿遷市宿城區人）扶著(zhù)泵車(chē)泵頭出料軟管澆筑混凝土。9時(shí)40分許，第一車(chē)混凝土泵送結束，何某遙控泵車(chē)停止泵送，此時(shí)蔡某某繼續站在泵臂下扶著(zhù)出料軟管澆筑混凝土，泵車(chē)突然向泵頭方向傾翻，泵臂在下落過(guò)程中擊中蔡某某，導致事故發(fā)生。

（二）救援及現場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)工人遂停止施工作業(yè)并將蔡同林從大臂下救出?，F場(chǎng)工人撥打了120急救電話(huà)，醫護人員到現場(chǎng)診斷后宣布蔡同林已無(wú)生命體征。

（三）善后處理情況

經(jīng)事故雙方協(xié)商一致，由揚州萬(wàn)發(fā)運輸服務(wù)有限公司向死者家屬進(jìn)行賠償，死者家屬表示認可，雙方簽訂了賠償協(xié)議，死者及時(shí)安葬。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）事故直接原因

1．混凝土泵車(chē)架設不規范。泵車(chē)架設地點(diǎn)土質(zhì)松軟，在泵車(chē)重力和泵送作業(yè)振動(dòng)的作用下，泵車(chē)右前支腿連同墊在下面的木方下陷，造成泵車(chē)失穩，車(chē)身向前傾翻，大臂下壓并擊中施工人員。違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）第8.5.1條：“混凝土泵車(chē)應停放在平整堅實(shí)的地方”的規定。

2．施工人員未按要求與出料軟管保持安全距離，泵車(chē)在泵送混凝土的過(guò)程中，施工人員在泵臂的下方作業(yè)。違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）第8.4.6條：“作業(yè)人員應與出料軟管保持安全距離，作業(yè)人員不得在出料口下方停留”的規定。

（二）事故間接原因

1．佳華建材公司對員工安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，以安全會(huì )議代替安全生產(chǎn)教育培訓，員工安全意識淡薄，思想麻痹。

2．佳華建材公司未在混凝土泵送施工現場(chǎng)配備專(zhuān)門(mén)的指揮和組織施工的調度人員。在泵送混凝土過(guò)程中，僅有泵車(chē)操作工一人在現場(chǎng)操作，泵車(chē)操作工遠離泵車(chē)，未能及時(shí)發(fā)現泵車(chē)右前支腿下陷趨勢。違反了《混凝土泵送施工技術(shù)規程》（JGJ/T10-2011）5.1.1條：“混凝土泵送施工現場(chǎng)，應設專(zhuān)門(mén)的指揮和組織施工的調度人員”的規定。

3．名揚建設公司對佳華建材公司混凝土泵送施工現場(chǎng)監督不力，對現場(chǎng)存在的安全隱患排查整治不到位，項目部管理人員未能采取有效措施及時(shí)發(fā)現并消除泵車(chē)架設在土質(zhì)松軟的地面上施工的違章行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，宿遷佳華建材有限公司“7·20”車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議

1.佳華建材公司，作為該工程混凝土供應單位，未有效組織對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉并嚴格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，該公司對此次事故的發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第二十五條第一款、第四十一條的規定,《混凝土泵送施工技術(shù)規程》（JGJ/T10-2011）第5.1.1條、《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）第8.5.1條和第8.4.6條的規定，佳華建材公司對此次事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

2.石某某，作為佳華建材公司常務(wù)副總經(jīng)理，主持公司日常工作，未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除泵送混凝土施工現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

3.徐某某，作為佳華建材公司生產(chǎn)經(jīng)理兼安全員，負責公司安全生產(chǎn)教育培訓工作，未認真履行公司安全生產(chǎn)管理人員職責，對員工安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，以安全生產(chǎn)會(huì )議代替安全生產(chǎn)教育培訓，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉公司制定的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對事故發(fā)生負有責任。建議由佳華建材公司按公司內部管理規定對其進(jìn)行處理。

4.何某，佳華建材公司從業(yè)人員，事故泵車(chē)操作工，違反公司制定的《混凝土攪拌站泵車(chē)安全操作規程》，未對泵車(chē)架設地點(diǎn)進(jìn)行深入細致勘察，泵車(chē)因架設地點(diǎn)土質(zhì)松軟，導致右前支腿連同墊在下面的木方下陷，造成泵車(chē)失穩向前傾翻，泵臂下壓并擊中施工人員，對事故發(fā)生負有責任，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

5.蔡某某，名揚建設公司從業(yè)人員，本次事故死者，違章作業(yè)，未與出料軟管保持安全距離，站在泵車(chē)大臂下方作業(yè)，對本次事故發(fā)生負有一定責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不追究其責任。

6.趙某某,作為宿遷津晶智能家電產(chǎn)業(yè)園（一期）廠(chǎng)房建設工程施工單位項目經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。對佳華建材公司混凝土泵送施工現場(chǎng)監督不力，組織對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查不到位，未能采取有效措施及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由宿遷市應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

1.佳華建材公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，加強對公司從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；督促從業(yè)人員嚴格執行公司安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；要加大對施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現并消除施工現場(chǎng)存在的事故隱患。

2.名揚建設公司要進(jìn)一步加強施工現場(chǎng)的安全管理，對施工現場(chǎng)存在兩個(gè)以上施工單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行施工，可能危及對方安全的，要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，要明確專(zhuān)人在現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要認真履行屬地監管責任，加強對屬地建筑施工現場(chǎng)的監督管理，督促建筑施工企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。