2020年5月5日上午9時(shí)40分左右，位于我區洛羊街道海歸創(chuàng )業(yè)園10棟201號廠(chǎng)房，發(fā)生一起爆燃事故導致1人重傷。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規要求，經(jīng)管委會(huì )批準，由區安監局、區公安分局、區總工會(huì )、區監察審計局、市場(chǎng)監管分局、洛羊街道辦事處有關(guān)人員組成海歸創(chuàng )業(yè)園10棟201號“5·05”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），同時(shí)邀請了2名安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與事故調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、分析研判查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任單位、人員的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出事故防范措施和整改建議?，F將調查情況報告如下：

一、 事故廠(chǎng)房使用、涉事人員、單位基本情況

（一）事故發(fā)生廠(chǎng)房情況

事故發(fā)生于云南海歸創(chuàng )業(yè)園10棟201號廠(chǎng)房北側端頭處50平米的廠(chǎng)房?jì)?，昆明和錦生物科技有限公司于2019年2月15日將該房屋出租給鄭進(jìn)獻個(gè)人使用，租期3年，租金每月3000元，按年支付，雙方簽訂了《房屋租賃合同》，鄭進(jìn)獻將該廠(chǎng)房用于存放及生產(chǎn)加工中草藥材。

（二）涉事人員、單位基本情況

鄭進(jìn)獻，男，1980年7月27日出生，住址：云南省曲靖市會(huì )澤縣樂(lè )業(yè)鎮橫山村委會(huì )小河邊村民小組。身份證號：532233198007272712，經(jīng)調查確認鄭進(jìn)獻未辦理營(yíng)業(yè)執照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證，一直以個(gè)人名義加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售中藥材，雇傭了蔣開(kāi)正、田少傳2名工人進(jìn)行中草藥生產(chǎn)加工工作。

昆明和錦生物科技有限公司，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：云南省昆明經(jīng)開(kāi)區信息產(chǎn)業(yè)基地春漫大道80號云南海歸創(chuàng )業(yè)園10幢2樓201號，法定代表人：段佳林，注冊資本：壹仟柒佰萬(wàn)元整，成立日期：2017年12月14日，營(yíng)業(yè)期限：2017年12月14日至2037年12月13日，經(jīng)營(yíng)范圍：醫療器械的銷(xiāo)售；生物科技的研發(fā)、推廣及其應用；化妝品制造；化妝品、衛生用品的銷(xiāo)售；清潔用品的制造、銷(xiāo)售；國內貿易、物資供銷(xiāo)（危險化學(xué)品、涉氨制冷業(yè)及國家限定違禁管制品除外）（不得在經(jīng)開(kāi)區內從事本區產(chǎn)業(yè)政策中限制類(lèi)、禁止類(lèi)行業(yè)）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、 事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年5月5日上午9時(shí)，工人蔣開(kāi)正、田少傳按照鄭進(jìn)獻工作安排，在海歸創(chuàng )業(yè)園10棟201室內進(jìn)行中藥材打粉作業(yè)，操作流程為啟動(dòng)打粉機后，田少傳站在打粉機側面（靠窗子一側）使用塑料勺（每勺容量約5公斤）將中藥材原材料舀入打粉機入料口內，蔣開(kāi)正站在打粉機正面用手擋住入料口周?chē)乐怪兴幉臐姙ⅰ?時(shí)30分左右，田少傳舀滿(mǎn)一勺中藥材倒入正在運轉的打粉機入料口，突然打粉機內發(fā)生燃爆，從出料口噴出火焰同時(shí)產(chǎn)生較強的氣浪，氣浪將站在打粉機正面的蔣開(kāi)正推倒，并將沉積在地面的粉塵吹起至空中，從打粉機噴出的火焰將空中的粉塵點(diǎn)燃，引起粉塵燃爆，田少傳站在打粉機側面身體被燒傷，堆放在廠(chǎng)房?jì)鹊闹兴幉脑媳稽c(diǎn)燃引發(fā)火災，隨后火勢從201室窗口位置蔓延至3樓和4樓窗口。

（二）現場(chǎng)救援工作

事故發(fā)生后周邊人員趕到現場(chǎng)，將田少傳、蔣開(kāi)正從事故車(chē)間轉移到大樓外空地上，并撥打了120急救電話(huà)及119救援電話(huà)，消防大隊趕到后將現場(chǎng)火情撲滅， 201號廠(chǎng)房?jì)鹊脑O備及中藥材被燒毀，3樓、4樓對應位置的窗戶(hù)及部分辦公用品被燒毀，造成經(jīng)濟損失約20萬(wàn)元，120急救車(chē)趕到后將田少傳與蔣開(kāi)正送往醫院救治，經(jīng)檢查，蔣開(kāi)正為輕微傷，田少傳被重度燒傷。

（三）受傷人員情況

田少傳，男，1995年1月28日出生，身份證號530236199501283155，住址：曲靖市會(huì )澤縣礦山鎮老坪子村委會(huì )勺多小組。

（四）應急處置情況

2020年5月5日10時(shí)左右，接到電話(huà)報告后，區政法委書(shū)記戴端帶領(lǐng)安監局、消防大隊主要負責人第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，開(kāi)展應急救援處置和安排部署傷者治療等相關(guān)工作，要求事故發(fā)生單位和有關(guān)負責人，全面排查事故隱患，督促有關(guān)責任人做好傷者救治和家屬安撫工作，避免造成更大負面影響。

（五）傷者治療基本情況

截止2020年7月1日，田少傳仍在昆醫第二附屬醫院治療，意識清醒，暫無(wú)生命危險。

三、 事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生后，調查人員會(huì )同專(zhuān)家對事發(fā)現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗取證及分析，并填寫(xiě)了安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)《勘驗筆錄》（經(jīng)開(kāi)安監管勘[2020]4號）對勘驗情況記錄如下：

1. 事故發(fā)生于海歸創(chuàng )業(yè)園10棟2樓打粉車(chē)間內，該樓房為六層框架結構，事故波及該棟樓房與2樓打粉車(chē)間對應的3樓、4樓部分房間，其中3樓對應房間的窗戶(hù)被燒毀，室內一張辦公桌被燒毀，4樓對應房間的窗戶(hù)被燒毀。

2. 事故車(chē)間設有兩個(gè)出入口，車(chē)間中間位置設有玻璃隔離墻（已損毀），隔離墻將車(chē)間分為原料堆放區及打粉加工區兩個(gè)區域，打粉加工區長(cháng)7.75米、寬3.8米，區域內有兩臺打粉機、電機皮帶、電器開(kāi)關(guān)被燒毀，車(chē)間內所使用的打粉機、控制箱、開(kāi)關(guān)箱、粉塵收塵設備均不具備防爆要求，車(chē)間內電路被燒毀，打粉機旁有攪拌機，無(wú)使用痕跡，原料堆放區域堆放有大量中草藥原料，部分有過(guò)火痕跡。

四、 涉事主體安全生產(chǎn)工作開(kāi)展情況

通過(guò)查閱臺賬資料和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，鄭進(jìn)獻未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。

五、 事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1. 事故直接原因

中藥材原料未認真分揀，原料內摻雜砂石、鐵質(zhì)物品，雜物在打粉機內高速運轉、摩擦碰撞后產(chǎn)生火星，將打粉機內的中草藥粉末點(diǎn)燃，引發(fā)燃爆。

2. 事故間接原因

（1）打粉作業(yè)時(shí)事故點(diǎn)位產(chǎn)生的大量粉塵未及時(shí)清理，收塵設備未能有效除塵；

（2）鄭進(jìn)獻不具備資質(zhì)生產(chǎn)、加工、經(jīng)營(yíng)中藥材，未開(kāi)展安全生產(chǎn)相關(guān)工作，工人未經(jīng)培訓不掌握安全技能上崗作業(yè)；

（3）廠(chǎng)房?jì)让芗逊糯罅恳兹贾兴幉脑?，粉塵燃爆后又將中藥材原料引燃，釀成次生災害。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定海歸創(chuàng )業(yè)園10棟201號廠(chǎng)房“5·05”燃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、 事故責任認定和責任追究建議

（一）事故主要責任認定及處理意見(jiàn)

鄭進(jìn)獻作為實(shí)際經(jīng)營(yíng)負責人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未制定安全生產(chǎn)規章制度及操作規程、未組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓、未投入安全生產(chǎn)教育培訓經(jīng)費、使用不符合安全生產(chǎn)條件設備進(jìn)行打粉作業(yè)、未組織工人及時(shí)清理作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的粉塵導致事故發(fā)生，鄭進(jìn)獻對此起事故負有主要責任。建議區安監局按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第53條及第68條規定，并根據第43條第二款、第44條對鄭進(jìn)獻進(jìn)行處罰。

鄭進(jìn)獻存在無(wú)營(yíng)業(yè)執照、無(wú)藥品生產(chǎn)許可證、無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的情況下，從事加工、銷(xiāo)售中藥材的違法行為，建議由市場(chǎng)監管分局立案調查。

針對鄭進(jìn)獻的違法、違規行為是否構成重大責任事故罪，建議由公安分局立案調查。

（二）對相關(guān)單位及人員責任認定及處理意見(jiàn)

昆明和錦生物科技有限公司，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給不具備主體資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的鄭進(jìn)獻個(gè)人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第46條的規定，建議區安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第100條第一款規定對昆明和錦生物科技有限公司進(jìn)行處罰。

建議區安監局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第100條第一款規定對昆明和錦生物科技有限公司主要負責人段佳林進(jìn)行處罰。

七、 事故防范和整改措施建議

（一）昆明和錦生物科技有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》履行監管責任，不得將經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地出租給不具備安全生產(chǎn)條件、資質(zhì)的單位或個(gè)人從事違法、違規生產(chǎn)行為。

（二）昆明和錦生物科技有限公司要加強對經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地承租單位的安全生產(chǎn)管理工作，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中專(zhuān)門(mén)約定雙方安全生產(chǎn)責任，定期開(kāi)展安全生產(chǎn)工作檢查、隱患排查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改。

（三）云南海歸創(chuàng )業(yè)園要切實(shí)履行園區安全生產(chǎn)監管責任，組織園區內所有承租戶(hù)召開(kāi)一次安全生產(chǎn)警示教育和安全生產(chǎn)教育培訓工作，針對此起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題開(kāi)展一次全面檢查、排查工作，發(fā)現類(lèi)似問(wèn)題及時(shí)督促整改，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

海歸創(chuàng )業(yè)園10棟201號廠(chǎng)房

“5·05”燃爆事故調查組

2020年7月1日