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廣西賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司“12·26”物體打擊事故調查報告

20191226日,賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人受傷。

事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《廣西壯族自治區安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規規定,平桂區人民政府及時(shí)批準成立了賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司“12.26”物體打擊事故調查處理工作領(lǐng)導小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),由區應急管理局、市場(chǎng)監督管理局、公安分局、總工會(huì )、人社局和黃田鎮人民政府派員參加,全面負責事故調查工作。同時(shí)邀請平桂區監察委、平桂區檢察院派員參與事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和責任人的處理意見(jiàn),以及加強和改進(jìn)工作的措施建議。

一、基本情況

(一)企業(yè)基本情況

賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安平公司”)位于賀州市平桂區黃田鎮擔石村(207國道旁)?!稜I(yíng)業(yè)執照》:統一社會(huì )信用代碼為914511003782127304E,類(lèi)型為有限責任公司(自然人獨資),法定代表人王明星,經(jīng)營(yíng)范圍主要為氧氣、乙炔、氮氣、氬氣、二氧化碳、氣瓶及其零配件銷(xiāo)售和氣瓶檢驗?!段kU化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》:證書(shū)編號賀平安經(jīng)(乙)字〔2018000001,經(jīng)營(yíng)方式為批發(fā)、零售,許可范圍為氧氣、乙炔、氮氣、氬氣、二氧化碳,有效期限自2018320日至2021319日?!稓馄砍溲b許可證》:編號TS4245082-2021,獲準充裝工業(yè)和醫用氧氣、氬氣、二氧化碳、液氧、液氬,有效期自2017124日至20211130日?!督ㄖこ滔莉炇找庖?jiàn)書(shū)》:賀州市公安消防支隊于2005830日出具的消防驗收意見(jiàn)書(shū)結論為“在消防方面具備使用條件,驗收合格,同意投入使用”。

(二)現場(chǎng)勘查和調查情況

1.現場(chǎng)作業(yè)人員情況。

事發(fā)當天現場(chǎng)作業(yè)人員共12人,其中:氣體充裝工3人,收發(fā)員3人,押運人員2人,搬運工4人。

2.作業(yè)人員持證情況。

《氣瓶安全監察規定》(國家質(zhì)監總局令第46號,2015825日修訂)第二十八條規定,氣瓶充裝人員應取得特種設備作業(yè)人員證書(shū)。經(jīng)查,該事故受傷人員黃國營(yíng)為安平公司押運員,其未取得特種設備作業(yè)人員證。

3.氬氣貯罐區情況:

⑴事故現場(chǎng)氬氣貯罐在單位內編號為3#。2006年11月7日,賀州市質(zhì)量技術(shù)監督局對該貯罐出具了《特種設備使用登記證》,使用證編號為3LC桂J20029。2017年9月26日經(jīng)廣西壯族自治區特種設備檢驗研究所檢驗,出具檢查結論為“符合要求”,下次定期檢驗日期為2020年12月。

⑵現場(chǎng)檢查中,氬氣貯罐輸送軟管、液氬受源杜瓦罐外觀(guān)沒(méi)有受損情況。

   (三)安全管理情況

安全管理機構情況

經(jīng)現場(chǎng)檢查,安平公司建立有安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等規定的安全管理檔案。但該公司沒(méi)有落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任,沒(méi)有按規定開(kāi)展每日安全檢查和班組檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及傷亡損失情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

201912268時(shí)許,安平公司員工陸續到達各工作崗位進(jìn)行作業(yè)。當時(shí),充裝工莫記旺、黃常埔、鐘海耀3人分別在二氧化碳車(chē)間和工業(yè)氧車(chē)間進(jìn)行充裝作業(yè),白木蘭等3名收發(fā)員在充裝車(chē)間平臺對氣瓶進(jìn)行點(diǎn)數,裝運班班長(cháng)黃國慶帶領(lǐng)5名裝運人員在充裝車(chē)間前裝卸氣瓶。9時(shí)30分左右,收發(fā)員白木蘭發(fā)現一輛外運貨車(chē)上還缺兩個(gè)液氬杜瓦罐,便叫裝運工黃國營(yíng)到液氬貯罐那里搬運兩個(gè)液氬杜瓦罐上車(chē)。隨后黃國營(yíng)獨自一人前往貯罐區。黃國營(yíng)到達貯罐區后,看到液氬貯罐輸送軟管仍連接在液氬杜瓦罐上,便自行進(jìn)行拆卸。10時(shí)11分,液氬貯罐輸送軟管從杜瓦罐連接處脫落,擊打在黃國營(yíng)下巴,致使黃國營(yíng)受傷。隨后,黃國營(yíng)自行走出貯罐區?,F場(chǎng)人員見(jiàn)狀后,立即安排車(chē)輛將黃國營(yíng)送往賀州市廣濟醫院救治。

(二)事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成一人受傷。傷者黃國營(yíng),男,53歲,身份證住址:廣西昭平縣黃姚鎮中洞村香車(chē)二組19號,身份證號碼:452424196710171759。

這起事故造成直接經(jīng)濟損失30萬(wàn)元。

三、事故原因分析和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

作業(yè)人員不熟悉操作規程,未排空液氬輸送軟管內殘存液氬便直接拆卸杜瓦罐接口,管內殘存液氬汽化導致壓力急劇升高,液氬輸送軟管接口嚴重超壓而迅速脫落并擺動(dòng),擊打到作業(yè)人員身上使其受傷,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

1.安平公司安全生產(chǎn)教育培訓流于形式,作業(yè)人員不熟悉本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,在充裝崗位無(wú)證上崗作業(yè),是事故發(fā)生的主要原因。

2.安平公司安全生產(chǎn)管理人員沒(méi)有按規定履行安全管理職責,沒(méi)有按照單位事故隱患排查治理制度開(kāi)展工作,未能及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)行為。

3.安平公司主要負責人沒(méi)有按規定履行安全管理職責,對本單位安全生產(chǎn)教育培訓和隱患排查治理工作不到位情況失察。

(三)事故性質(zhì)

調查認定,賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司“12.26”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全事故。

四、對事故單位和人員的處理建議

(一)對責任人員的處理建議

1.黃國營(yíng),賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司道路危險貨物運輸押運人員,違反規定在充裝崗位無(wú)證上崗作業(yè),對事故發(fā)生負主要責任。建議由賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司按照本單位規章制度對其給予處分。

2.何文喜,賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司主要安全生產(chǎn)管理人員,未按安全生產(chǎn)法律、法規規定履行安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)有按照單位事故隱患排查治理制度開(kāi)展工作,未能及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)行為,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由平桂區應急管理局依據安全生產(chǎn)法律、法規規定,對其給予行政處罰。

3.王明星,賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司主要負責人,未按安全生產(chǎn)法律、法規規定履行安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制,沒(méi)有采取有效措施及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議由平桂區應急管理局依據安全生產(chǎn)法律、法規規定,對其給予行政處罰。

1.  對責任單位的處理建議

賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司,未落實(shí)事故隱患排查治理制度,沒(méi)有及時(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作并如實(shí)記錄;安全生產(chǎn)教育培訓不到位,未能保證員工熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由平桂區應急管理局依據安全生產(chǎn)法律、法規規定,對該公司給予行政處罰。

五、整改防范措施建議

(一)賀州市安平化工經(jīng)銷(xiāo)有限公司要認真貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、三級安全培訓教育等規章制度和操作規程,加強現場(chǎng)安全檢查,及時(shí)消除安全事故隱患,防范責任事故發(fā)生。

(二)平桂區市場(chǎng)監督管理局、應急管理局、消防大隊、黃田鎮政府要將此事故及時(shí)向各自管理范圍的企業(yè)進(jìn)行通報。同時(shí)按照各自職責要求企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查,對安全生產(chǎn)管理環(huán)節缺失或沒(méi)有落實(shí)主體責任的企業(yè)應責令限期整改,督促企業(yè)加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓,提高從業(yè)人員和管理人員的安全意識和素質(zhì),確保企業(yè)安全生產(chǎn)。