2020年5月22日下午16時(shí)2分許，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰緩S(chǎng)區內發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。接到事故報告后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493令）及梅列區人民政府《關(guān)于成立“5·22”生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（梅政文〔2020〕47號）要求，區應急局、區監察委、區工信局、區總工會(huì )、梅列公安分局、陳大鎮等部門(mén)依法組成事故調查組，并邀請兩名相關(guān)方面專(zhuān)家，到現場(chǎng)開(kāi)展勘查、取證等事故調查工作。目前已完成調查，現將事故情況報告如下：

一、事故地點(diǎn)、事故單位和傷亡人員概況

（一）事故地點(diǎn)

梅列區陳大鎮臺溪村，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰痉謷?chē)間淤泥池。

（二）事故發(fā)生單位概況

1.基本概況。三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>，成立日期：2019年7月11日；住所：福建省三明市梅列區陳大鎮臺溪村上井；類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：陶兆才；注冊資本：叁仟萬(wàn)圓整；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91350400MA331FF826；經(jīng)營(yíng)范圍：從事塑料相關(guān)制品的研發(fā)，再生塑料顆粒、塑料瓶片、滌綸短纖維的生產(chǎn)及銷(xiāo)售，塑料膠原料及其制成品，塑料資源再生開(kāi)發(fā)與應用，再生資源回收、加工，再生物資回收與批發(fā)，再生橡膠制造，其它未列明的塑料制品制造，污水處理及其再生利用，文具用品批發(fā)，體育用品及器材批發(fā)，首飾、工藝品及收藏品批發(fā)，汽車(chē)及配件批發(fā)，五金產(chǎn)品批發(fā)；營(yíng)業(yè)期限：2019年7月11日至長(cháng)期；公司場(chǎng)地情況：2019年10月10日張忠發(fā)、陶兆才、張昌桂與歐啟建簽訂了《廠(chǎng)房租賃協(xié)議》，承租了陳大鎮臺溪村上井1號廠(chǎng)區作為公司原始廠(chǎng)房，租期為10年。

2.人員及組織結構。公司現有員工60多人，總經(jīng)理張昌桂，主持公司全面工作，但公司實(shí)際負責人為法定代表人陶兆才（副總經(jīng)理）；副總經(jīng)理張忠發(fā)，負責分管環(huán)保和安全工作；公司下設造粒車(chē)間和分揀車(chē)間，造粒車(chē)間負責人陶文禮，分揀車(chē)間負責人羅序友。

3.產(chǎn)品及生產(chǎn)情況。公司于2019年12月開(kāi)始投產(chǎn)，現有2臺破碎機，3臺造粒機，主要生產(chǎn)聚丙烯和聚乙烯塑料顆粒，年生產(chǎn)塑料顆粒約1萬(wàn)噸。主要生產(chǎn)流程：將回收的塑料制品在分揀車(chē)間清洗以去污除泥，再進(jìn)行分揀破碎，最后經(jīng)由造粒車(chē)間的造粒機生產(chǎn)為塑料顆粒。

（三）傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟損失概況

林進(jìn)生，男，55歲，身份證號：350427196508294513，福建省三明市沙縣人，2020年4月25日與三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>簽訂簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同，從事雜工（搞衛生、清淤泥）工作。事故發(fā)生后，林進(jìn)生因胸部擠壓傷在送往三明市第三醫院的途中死亡，造成直接經(jīng)濟損失約為110萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年5月22日，陶兆才安排陶文禮、楊正全、林進(jìn)生在分揀車(chē)間外的淤泥池進(jìn)行清理淤泥作業(yè)。當天上午主要清理沉淀池內池的左側淤泥（靠工具房一側），裝載機只需停在內池左側的工具房旁即可直接調運淤泥。下午2點(diǎn)繼續作業(yè)并開(kāi)始清理內池右側的淤泥，裝載機需駛入外池上方的鐵板方能調運內池淤泥。具體清淤內容：林進(jìn)生和楊正全在淤泥池里用鐵鍬將淤泥鏟到水泥吊桶里，陶文禮則駕駛裝載機駛入外池上方的鐵板，用裝載機抓手掛住裝滿(mǎn)淤泥的水泥吊桶運到200米遠的垃圾場(chǎng)進(jìn)行傾倒，再將空桶運回淤泥池，如此循環(huán)作業(yè)。16點(diǎn)2分左右，陶文禮駕駛裝載機（抓手掛著(zhù)水泥空桶）返回淤泥池，準備將空桶放入內池。此時(shí)楊正全在淤泥池左側的工具房邊上休息，林進(jìn)生坐在淤泥池右側的水管上靠墻休息。陶文禮先倒退一把調整好方向，然后將裝載機的左前輪壓在淤泥池的鐵板上，右前輪壓在水泥沿上，慢慢駛入池內。在行進(jìn)過(guò)程中，方向沒(méi)有擺正，裝載機的右前輪沒(méi)有全部壓在水泥沿上，一下滑入水泥沿右側，整個(gè)車(chē)子跟著(zhù)往右側翻下去后，其抓手右側邊端壓住坐在淤泥池右側水管上休息的林進(jìn)生胸部。在側翻過(guò)程中，林進(jìn)生喊著(zhù)“滑了，滑了”卻始終坐在水管上不動(dòng)。

（二）事故應急救援和善后處理情況

事故發(fā)生后，陶文禮立即下車(chē)查看，發(fā)現林進(jìn)生被裝載機抓手的右側邊端壓到胸口部位，正慢慢從抓手底下擠出來(lái)。此時(shí)楊正全和剛從車(chē)間走出來(lái)的王貽厚一起將林進(jìn)生拉出并抬到淤泥池外的平地上。林進(jìn)生腳站不了，嘴巴喊著(zhù)“難受”，現場(chǎng)沒(méi)有看到明顯血跡。在二樓的陶兆才看到楊正全對其揮手喊叫，立即趕到事故現場(chǎng)并駕駛皮卡車(chē)將林進(jìn)生送往三明市第三醫院搶救。到醫院后，醫生檢查了林進(jìn)生傷勢并宣布其已經(jīng)死亡。17點(diǎn)30分，區應急局接到110報警電話(huà)得知陳大鎮臺溪村三明三虎環(huán)?？萍加邢薰景l(fā)生一起亡人事故，立即會(huì )同陳大鎮工作人員趕往事故現場(chǎng)指揮善后處置工作，并及時(shí)向區委辦、區政府辦和市應急局報告事故發(fā)生情況。2020年5月25日，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰九c死者家屬達成賠償協(xié)議，事故善后工作順利處置。

三、相關(guān)事項調查情況

（一）淤泥池概況

淤泥池于2019年12月與生產(chǎn)車(chē)間同步建成，分內外池，深度為0.4-0.6米不等。最初用于清淤的是一部車(chē)身寬度為1.80米的小鏟車(chē)，為了方便小鏟車(chē)作業(yè)，陶兆才在外池中間架設了一塊長(cháng)為2.94米、寬為1.51米的鐵板，加上鐵板右側0.36米寬的水泥沿，形成一條寬度為1.87米的通道以方便鏟車(chē)運送內池淤泥。因小鏟車(chē)作業(yè)效率低下，公司改用車(chē)身寬度為1.91米的裝載機協(xié)助清淤。原有通道的寬度不足以讓裝載機通行，陶兆才將鐵板左移，讓鐵板與水泥沿留有0.32米的間隔，使通道寬度達2.19米。該淤泥池屬于分揀車(chē)間的附屬設施，用于沉淀從回收的塑料袋上清洗出來(lái)的淤泥。淤泥池及日常清淤工作由陶兆才負責管理、安排，清淤周期大致為一周一次。清淤人員為陶文禮、林進(jìn)生和楊正全。其中陶文禮和林進(jìn)生輪流駕駛裝載機協(xié)助清淤。事發(fā)時(shí)正清理內池右側的淤泥。

（二）事故裝載機情況

裝載機，又稱(chēng)叉草機，由山東魯宇重工機械有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號930，整機編號8A1083，發(fā)動(dòng)機型號ZHBG42，發(fā)動(dòng)機編號1801B0936,于2018年6月23日購買(mǎi)，在浙江寧波廢品收購站使用了1年多。2019年10月陶兆才將該裝載機運到三明，折價(jià)入股三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?，主要用于分揀車(chē)間的分揀操作。該裝載機左右寬度1.91米，前后輪距2.56米，單個(gè)輪胎寬度0.38米。裝載機駕駛員為陶文禮和林進(jìn)生，駕駛操作該裝載機無(wú)需特種作業(yè)操作證。

（三）其它調查情況

1.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>未制定安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓教育制度、特種作業(yè)安全管理制度、車(chē)輛安全管理制度及現場(chǎng)作業(yè)安全管理制度；未制定各崗位操作規程；未制定安全生產(chǎn)應急預案及專(zhuān)項預案；未結合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責任制。

2.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疚唇M織開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育并如實(shí)記錄培訓教育情況；未開(kāi)展并如實(shí)記錄隱患排查治理工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疚丛谟倌喑卦O置警示標識，且用裝載機協(xié)助清淤的過(guò)程中未配備安全引導人員。

4.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疚疵鞔_兼職安全員，經(jīng)公司股東會(huì )議討論決定：張忠發(fā)為公司副總經(jīng)理，分管安全、環(huán)保，張昌桂和陶兆才協(xié)助管理安全生產(chǎn)工作。在實(shí)際日常監管中，公司的安全生產(chǎn)工作由張昌桂和陶兆才負責。

四、事故原因、性質(zhì)

（一）直接原因

根據兩名專(zhuān)家給出《三明市三虎環(huán)?？萍加邢薰狙b載機側翻事故原因分析》，結合現場(chǎng)勘查取證和綜合分析，得出事故的直接原因是：

1.存在冒險作業(yè)。在清淤過(guò)程中，陶文禮違反《魯宇重工輪式裝載機操作·維護說(shuō)明書(shū)》中“在起步與行駛前未檢查車(chē)輛周?chē)欠癜踩?、“裝載及運載作業(yè)中未在平坦路面開(kāi)展作業(yè)”的規定，明知將裝載機駛上鐵板和水泥沿，存在安全隱患，在沒(méi)有消除隱患或采取有效防范措施的情況下，未停止相關(guān)作業(yè)，且駛入鐵板前未下車(chē)查看車(chē)子方向是否擺正、車(chē)輪正中是否壓在水泥沿上，以致行進(jìn)中輪胎與水泥沿接觸面較小，右前輪從水泥沿右側滑下，整個(gè)裝載機重心失去平衡跟著(zhù)向右側翻，壓到坐在淤泥池右側水管上休息的林進(jìn)生。

2.存在事故隱患。裝載機可操作空間較窄（通道僅2.19米寬，裝載機車(chē)身寬度1.91米），加上單個(gè)輪胎寬度大于水泥沿（輪寬0.38米，水泥沿寬0.36米），且水泥沿左右懸空，右側為水池，左側為0.32米的間隔（與鐵板距離），駕駛過(guò)程中無(wú)法判斷車(chē)輪正中是否完全壓在水泥沿上，路面瞭望不清，作業(yè)難度較高。

（二）間接原因

1.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰緝炔抗芾砘靵y、日常監管?chē)乐夭坏轿唬?/span>未結合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓教育制度、特種作業(yè)安全管理制度、車(chē)輛安全管理制度及現場(chǎng)作業(yè)安全管理制度；未組織制定裝載機司機、雜工（清淤作業(yè)）等各崗位的操作規程；未組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未組織制定并實(shí)施本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對陶文禮、林進(jìn)生、楊正全等從業(yè)人員開(kāi)展崗前培訓；未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除裝載機駛入淤泥池鐵板和水泥沿這一生產(chǎn)安全事故隱患；未明確安全生產(chǎn)的分管、協(xié)管及兼職安全員的工作職責；未辨識出淤泥池的安全風(fēng)險并設置相應的安全警示標識。

2.陶兆才，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰痉ǘù砣?，生產(chǎn)主要負責人，履行安全管理職責不到位，未對員工開(kāi)展崗前培訓教育和日常安全教育，未開(kāi)展日常安全檢查活動(dòng)；未在淤泥池周邊樹(shù)立任何警示標識和清淤注意事項。在清淤作業(yè)更換新的運輸工具后，在原有通道無(wú)法滿(mǎn)足轉載機通行（原通道寬1.87米，裝載機車(chē)身寬度1.91米）及輪胎寬度大于水泥沿寬度的情況下，未及時(shí)采取有效防范措施，只要求將鐵板向左側移動(dòng)0.32米，導致水泥沿處于左右懸空的狀態(tài)，造成事故隱患。

3.林進(jìn)生（死者），三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>雜工，安全意識淡薄，在裝載機駛入淤泥池作業(yè)時(shí)，未撤離到安全區域。

（三）事故性質(zhì)

調查認定，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?“5.22”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任人及責任單位處理建議

（一）個(gè)人（5人）

1.林進(jìn)生，群眾，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>雜工，安全防范意識淡薄，在裝載機駛入淤泥池作業(yè)時(shí)，未撤離到安全區域，對這起事故的發(fā)生負有責任，鑒于其死亡，不予追究。

2.陶文禮，群眾，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>裝載機司機，安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識不到位，陶文禮違反《魯宇重工輪式裝載機操作·維護說(shuō)明書(shū)》中“在起步與行駛前未檢查車(chē)輛周?chē)欠癜踩?、“裝載及運載作業(yè)中未在平坦路面開(kāi)展作業(yè)”的規定，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議公安機關(guān)進(jìn)一步審查處理。

3.陶兆才，群眾，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰痉ǘù砣?、生產(chǎn)主要負責人，法定崗位職責嚴重履行不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條規定，對事故的發(fā)生負主要責任。建議梅列區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規定對陶兆才進(jìn)行行政處罰。

4.張昌桂，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰究偨?jīng)理，法定崗位職責履行不到位，未組織或參與擬定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓教育制度、車(chē)輛安全管理制度及現場(chǎng)作業(yè)安全管理等規則制度；未組織或參與擬定各崗位操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未組織或參與本公司安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議三虎環(huán)?？萍加邢薰緦ζ浣o予嚴肅處理。

5.張忠發(fā)，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰靖笨偨?jīng)理，分管安全、環(huán)保，崗位職責履行不到位，未組織或參與擬定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓教育制度、車(chē)輛安全管理制度及現場(chǎng)作業(yè)安全管理等規則制度；未組織或參與擬定各崗位操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未組織或參與本公司安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故發(fā)生負有管理責任。建議三虎環(huán)?？萍加邢薰緦ζ浣o予嚴肅處理。

（二）責任單位（1家）

三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，內部管理混亂、日常監管?chē)乐夭坏轿唬?/span>未結合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓教育制度、特種作業(yè)安全管理制度、車(chē)輛安全管理制度及現場(chǎng)作業(yè)安全管理制度；未組織制定裝載機司機、雜工（清淤作業(yè)）等各崗位的操作規程；未組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未組織制定并實(shí)施本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未對陶文禮、林進(jìn)生、楊正全等從業(yè)人員開(kāi)展崗前培訓；未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除裝載機駛入淤泥池鐵板和水泥沿這一生產(chǎn)安全事故隱患；未明確安全生產(chǎn)的分管、協(xié)管及兼職安全員的工作職責；未辨識出淤泥池的安全風(fēng)險并設置相應的安全警示標識，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條、第四十一條規定，對本起事故發(fā)生負有主要責任。責令三明三虎科技環(huán)保有限公司向梅列區政府安委辦作出書(shū)面深刻檢討，建議由梅列區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定對其作出行政處罰。

六、事故教育及防范措施

針對本起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疽羁涛∈鹿式逃?，舉一反三，認真開(kāi)展事故處理，避免再次發(fā)生類(lèi)似事故。

三明三虎環(huán)?？萍加邢薰緞?wù)必嚴格履行企業(yè)主體責任，加強企業(yè)內部管理，強化日常安全監管：1.結合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責任制：2.重新建立公司安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)培訓教育制度、車(chē)輛安全管理制度及現場(chǎng)作業(yè)安全管理制度等；3.認真制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對公司從業(yè)人員開(kāi)展培訓教育；4.組織制定裝載機司機、雜工（清淤工作）等各崗位的操作規程；5.組織制定企業(yè)應急救援預案；6.明確公司兼職安全員，理順并落實(shí)安全生產(chǎn)的分管與協(xié)管工作職責；7.設置安全警示標識，提醒作業(yè)人員安全注意事項；8.結合安全生產(chǎn)隱患大排查大整治活動(dòng)和安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，深入開(kāi)展隱患排查治理工作。

三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>自接到本報告之日起十五日內將處理整改意見(jiàn)報梅列區應急管理局。