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廣東東莞長(cháng)安鎮“10·5”一般高處墜落事故調查報告

2019年10月5日15時(shí)許,位于長(cháng)安鎮廈邊社區沙邊正路東星街一巷1號民房建筑發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定,2019年10月9日,東莞市人民政府成立了由長(cháng)安鎮鎮委副書(shū)記張沖任組長(cháng),長(cháng)安鎮監察室、總工會(huì )、住房規劃建設局、公安分局、應急管理分局、城市管理和綜合執法分局及人力資源和社會(huì )保障分局有關(guān)人員參加的長(cháng)安鎮“10·5”一般高處墜落事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),聘請專(zhuān)家參與事故技術(shù)鑒定,開(kāi)展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)調查取證,查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位及人員的處理建議,并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題,提出了事故相關(guān)防范及整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關(guān)人員情況

1.秦燦能,男,漢族,1968年9月出生,東莞市長(cháng)安鎮人,系長(cháng)安鎮廈邊社區沙邊正路東星街一巷1號民房建筑工地(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事發(fā)工地)的業(yè)主兼建設方。

2.梁權培,男,漢族,1968年11月出生,廣東省廉江市人,系事發(fā)工地民房建筑工程的施工方兼組織者。

3.黃光燕,男,漢族,1968年10月出生,廣東省化州市人,系事發(fā)工地裝修工程的施工組織者兼施工工人。

4.隆紹忠,男,漢族,1973年11月出生,廣西隆安縣人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負責事發(fā)民房墻面批灰、貼室內瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

5.岑加蘇,男,漢族,1968年6月出生,廣西田陽(yáng)縣人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負責事發(fā)民房墻面批灰、貼室內瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

6.董日華,男,漢族,1973年11月出生,廣西隆安縣人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負責事發(fā)民房墻面批灰、貼室內瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

7.莫李坤(死者),男,漢族,1990年1月出生,廣東省化州人,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人,負責事發(fā)民房墻面批灰、貼室內瓷磚、外墻瓷磚、鋪地板等工作。

(二)事故工程情況

1.事故工程的報備情況

2018年5月15日,事故工程在東莞市長(cháng)安鎮民房建設領(lǐng)導小組辦公室正式辦理報建手續并通過(guò)了審批。

2.事故工程情況

2018年10月,秦燦能將事發(fā)工地民房建設工程以包工不包料的形式交由梁權培施工,雙方于2018年12月26日簽訂了《建設房屋工程承包合同》。施工內容為事發(fā)工地的房屋建筑工程(包括事發(fā)裝修工程),工程造價(jià)為每平方米367元,建筑面積約1600平方米,工程總價(jià)約58萬(wàn)元。建筑工期為300日。該合同內顯示:在施工過(guò)程中,乙方(梁權培)要做好一切安全措施,如發(fā)生任何損壞他人財物或工傷(亡)等事故以及勞資糾紛等,由此引起的一切經(jīng)濟損失及法律責任由乙方(梁權培)承擔。

2019年1月3日,梁權培為事故工程購買(mǎi)建筑施工人員團體意外傷害保險。

2019年1月5日,秦燦能與梁權培簽訂了《房屋施工安全責任書(shū)》。

2019年6月,梁權培聯(lián)系到黃光燕,并口頭約定將事發(fā)工程的室內裝修、批蕩、貼墻磚工程以包工不包料的形式交由黃光燕施工。工程造價(jià)為每平方米145元,總施工面積約1500平方米,工程總價(jià)約21萬(wàn)元。另外,經(jīng)黃光燕介紹,梁權培將事發(fā)工程中砌非承力墻磚的項目以包工不包料的形式交由其他施工隊施工,工程價(jià)格為50元每平方米,工程面積約1500平方米。事發(fā)地物料提升架由梁權培提供,切割機、砂輪機、鐵鏟、泥斗、臨時(shí)照明由黃光燕提供。

黃光燕就事發(fā)裝修工程前后共聯(lián)系了二十人到事發(fā)工地進(jìn)行施工,其中包括事發(fā)時(shí)在場(chǎng)施工工人莫李坤、隆紹忠、岑加蘇、董日華。黃光燕就事故裝修工程預收工程款20萬(wàn)元,并在其中收取裝修工程款的5%作為帶班費用,合計約1萬(wàn)元,該費用用于購買(mǎi)工具、炊具及電話(huà)費??鄢龓О噘M用后,剩余工程款作為施工工人的施工報酬,各施工工人的施工報酬按照由黃光燕記錄的施工考勤記錄平分,黃光燕先向施工工人預支5000元每月作為生活費用,計劃在裝修工程完成并收到全款后,由黃光燕將工人報酬(扣除預支部分)支付給各施工工人。黃光燕及其他施工工人于2019年7月開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工。

2019年8月3日,秦燦能簽收長(cháng)安鎮廈邊社區居民委員會(huì )的《責令停工通知書(shū)》。8月5日,秦燦能簽署《停工承諾書(shū)》。

長(cháng)安鎮廈邊社區建設辦公室分別于2019年8月12日、2019年9月18日、2019年9月27日、2019年10月3日向事發(fā)工地發(fā)放《責令停工違法建設行為通知書(shū)》。

截至事發(fā)當天,長(cháng)安鎮廈邊社區居民委員會(huì )未向秦燦能下達復工通知。

3.現場(chǎng)勘查情況

事故工程現場(chǎng)位于東莞市長(cháng)安鎮廈邊社區沙邊正路東星街一巷1號民房建筑工地,占地面積為140㎡,共9層半,涉事民房主體及主體外墻已基本完工,主體四周搭建竹排柵,正面搭建物料提升機,涉事民房現場(chǎng)情況見(jiàn)圖1。據梁權培反映,涉事民房的外墻裝修基本竣工。

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涉事物料提升機搭建于民房正前方,物料提升機的提升吊籠的長(cháng)為181cm,寬為180cm。在每層樓面的陽(yáng)臺處設有出入口,提升機的井道與民房墻體有鋼筋連接,提升吊籠三面有護欄,出入口出未設置圍護設施,詳見(jiàn)圖2、圖3。

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事發(fā)地點(diǎn)位于涉事民房的8樓陽(yáng)臺,樓層高約3m,陽(yáng)臺靠外墻邊有一道高約39cm、寬20cm的水泥檻,水泥檻與物料提升架之間的間隙約85cm,水泥檻上方有一個(gè)橫梁,橫梁與水泥檻面的高度約142cm,事發(fā)地點(diǎn)基本情況見(jiàn)圖4。


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據目擊者隆紹忠反映,事發(fā)時(shí)隆紹忠站在8樓的陽(yáng)臺處進(jìn)行左上角墻的瓷磚鋪設(見(jiàn)圖5),莫李坤將要從8樓陽(yáng)臺走進(jìn)物料提升機,此時(shí)發(fā)生墜落事故。


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4.事故勘查技術(shù)分析

事故調查技術(shù)組根據現場(chǎng)勘查情況和專(zhuān)家出具的技術(shù)分析報告進(jìn)行了科學(xué)分析和討論,結果如下:

莫李坤事發(fā)前在涉事民房8樓與隆紹忠一起砌陽(yáng)臺處瓷磚,然后打算到物料提升機處用抹布清理已經(jīng)砌好的外墻瓷磚。當莫李坤越過(guò)陽(yáng)臺邊高約39cm、寬約20cm的水泥檻并踏入提升架時(shí)突然踩空,隨后從8樓陽(yáng)臺和物料提升架吊籠之間的間隙中墜落至事發(fā)民房1樓提升架井道底部,墜落高度約24m。

莫李坤和隆紹忠兩人站在物料提升機出入口處進(jìn)行外墻瓷磚鋪設構成臨邊作業(yè),未按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)的規定設置牢固的、可行的安全防護設施,陽(yáng)臺邊與物料提升機之間設置腳踏板、防墜網(wǎng)等安全防護裝置,存在安全隱患;二人在存在墜落風(fēng)險的工作區域內施工未按規定佩戴安全帶、安全帽等個(gè)人勞動(dòng)防護用品,導致事故發(fā)生。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年10月5日下午13時(shí)30分左右,莫李坤、岑加蘇、董日華、隆紹忠4名施工工人在事發(fā)民房建筑工地施工。董日華和岑加蘇搭檔在事發(fā)民房1樓室內攪拌水泥沙,鋪地板;隆紹忠和莫李坤搭檔在8樓陽(yáng)臺物料入口處貼外墻磚。

15時(shí)20分左右,莫李坤準備到物料提升機吊籃上抹8樓外墻瓷磚。當莫李坤邁過(guò)陽(yáng)臺與物料提升架的間隙時(shí)發(fā)生踏空,隨后莫李坤從8樓陽(yáng)臺邊和物料提升架的間隙掉到物料提升架井道底部。隆紹忠見(jiàn)狀馬上叫喊“有人掉下去”。在1樓的董日華和岑加蘇聽(tīng)到“嘭”一聲后,發(fā)現莫李坤趴在提升架井道底部,此時(shí)莫李坤已經(jīng)昏迷。董日華與岑加蘇二人合力將莫李坤從提升架井底抬至事發(fā)民房1樓室內門(mén)口處。旁邊在建工地的施工工人撥打了120,隨后隆紹忠跑至1樓。15時(shí)40分左右,救護車(chē)到達現場(chǎng),醫護人員馬上對莫李坤進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救約30分鐘醫護人員宣布莫李坤搶救無(wú)效死亡。

2.     應急救援情況及評估

接報事故后,長(cháng)安鎮各有關(guān)部門(mén)迅速行動(dòng),了解有關(guān)情況,并按有關(guān)程序上報事故情況。長(cháng)安鎮黨委、政府高度重視,要求各部門(mén)緊密合作,科學(xué)研判事故發(fā)生原因,做好事故調查及善后工作。

經(jīng)評估,事故發(fā)生后,事故救援先期響應迅速、現場(chǎng)處置得當、救援行動(dòng)開(kāi)展有序,事故應急處置到位,救援過(guò)程未發(fā)生次生事故,符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

)傷亡人員情況

本次事故共造成1人死亡。死者莫李坤,系事發(fā)工地裝修工程的施工工人。根據居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)顯示,死亡原因為失血性休克。

(二)直接經(jīng)濟損失

據初步統計,本次事故造成的直接經(jīng)濟損失總計人民幣約90萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)認定

(一)直接原因

1.陽(yáng)臺邊與涉事物料提升機之間未設置腳踏板、防墜網(wǎng)等安全防護裝置,存在事故隱患;

2.莫李坤在未佩戴相關(guān)勞動(dòng)防護用品的情況下冒險進(jìn)入未設置安全防護裝置的臨邊場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè)。

(二)間接原因

1.莫李坤未持有高處作業(yè)操作證,不具備從事高處作業(yè)的資格;黃光燕、莫李坤等人不具備安全生產(chǎn)條件(高處作業(yè)資格);

2.梁權培作為事發(fā)工程的施工方,未對事發(fā)物料提升架進(jìn)行安全防護,存在事故隱患,梁權培未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;將事發(fā)裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黃光燕等人,且未對黃光燕等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理;

3.黃光燕作為事發(fā)裝修工程的組織者,未為莫李坤提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品;未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定,長(cháng)安鎮“10·5”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)人員履職情況

1.  建設方秦燦能

秦燦能作為工程的建設方,將民房建設工程交由不具有相應資質(zhì)條件的個(gè)體從業(yè)者承接施工;在長(cháng)安鎮民房建筑工地停工期間,未向廈邊社區提出復工申請,擅自復工。

2.  施工方梁權培

梁權培作為事發(fā)工程的施工方,未對事發(fā)物料提升架進(jìn)行安全防護,存在安全隱患,梁權培未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;梁權培將事發(fā)裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黃光燕等人,且未對黃光燕等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理。

3.  裝修工程組織者黃光燕

  黃光燕作為事發(fā)裝修工程的組織者,未為莫李坤提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品;未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

4.  長(cháng)安鎮廈邊社區建設辦公室

長(cháng)安鎮廈邊社區建設辦公室分別于2019年8月12日、2019年9月18日、2019年9月27日、2019年10月3日向事發(fā)民房建設方秦燦能送達《責令停工違法建設行為通知書(shū)》,責令其停工并對該民房的安全隱患進(jìn)行整改,并于2019年8月27日、8月28日分別與施工負責人梁權培、建設單位負責人秦燦能簽訂《民房建筑施工安全生產(chǎn)承諾書(shū)》。

六、事故責任認定及處理建議

為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)責任人員,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定,建議對事故相關(guān)單位及責任人作如下處理:

1.  建議交由組織處理的單位和人員

  根據《長(cháng)安鎮民房建設管理指引(2018年1月修訂稿)》,申請人須委托有資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工,并將建筑施工圖、施工單位資質(zhì)證明、施工合同、購買(mǎi)保險票據等有關(guān)資料報送社區居委會(huì )備案,建設過(guò)程監管以社區屬地管理為主。長(cháng)安鎮廈邊社區建設辦公室作為事發(fā)民房屬地管理部門(mén),多次向事發(fā)民房送達《責令停工違法建設行為通知書(shū)》并責令其進(jìn)行整改,但仍然未能防止本次事故的發(fā)生,為進(jìn)一步強化長(cháng)安鎮廈邊社區建設辦公室對屬地民房管理,建議由紀檢部門(mén)對長(cháng)安鎮廈邊社區建設辦公室及其相關(guān)人員進(jìn)行談話(huà)教育。

2.  建議給予行政處罰的單位和人員

1.梁權培作為事發(fā)工程的施工方,未對事發(fā)物料提升架進(jìn)行安全防護,存在安全隱患,梁權培未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;梁權培將事發(fā)裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的黃光燕等人,且未對黃光燕等人的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理,對事故負有責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其實(shí)施行政處罰。

2.黃光燕作為事發(fā)裝修工程的組織者,未為莫李坤提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品;未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,對事故負有責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定對其實(shí)施行政處罰。

3.  建議免于追究責任的人員

莫李坤不具備高處作業(yè)資格,在未佩戴相關(guān)勞動(dòng)防護用品的情況下冒險進(jìn)入未設置安全防護裝置的臨邊場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè),對事故負有責任。鑒于莫李坤已在事故中死亡,建議不再追究其責任。

4.  其他建議

1.秦燦能作為工程的建設方,將民房建設工程交由不具有相應資質(zhì)條件的個(gè)體從業(yè)者承接施工;在長(cháng)安鎮民房建筑工地停工期間,未向廈邊社區提出復工申請,擅自復工,建議由住建部門(mén)依據相關(guān)的法律法規對其進(jìn)行處理。

2.事故涉及其他法律責任,如其他當事人是否構成民事侵權等責任,建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

長(cháng)安鎮“10·5”一般高處墜落事故代價(jià)是慘痛的、教訓是深刻的,建議事故相關(guān)單位和人員切實(shí)落實(shí)如下事故防范和整改措施:

1.臨邊高處作業(yè)應按要求設置相應的防護裝置:各種垂直運輸接料平臺,除兩側設防護欄桿外,平臺口還應設置安全門(mén)或活動(dòng)防護欄桿。

2.包工頭、施工組織者等人員應要為施工人員提供提供符合國家標準或者行業(yè)標準的安全帶、安全帽等個(gè)體防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用;定期組織施工人員進(jìn)行安全教育培訓;定期對施工現場(chǎng)進(jìn)行隱患排查,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,并告知現場(chǎng)施工人員。

3.現場(chǎng)施工人員應提高安全意識,積極參與安全生產(chǎn)相關(guān)的教育培訓,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。