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江蘇昆山高新區吾悅廣場(chǎng)綜合體屋頂維修作業(yè)“8·29”觸電事故調查報告

2019年8月29日14時(shí)19分左右,位于昆山高新區吾悅廣場(chǎng)綜合體屋頂,在進(jìn)行漏水檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故,造成1名作業(yè)人員死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區吾悅廣場(chǎng)綜合體屋頂維修作業(yè)“8·29”觸電事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),市商務(wù)局副局長(cháng)、市應急管理局副局長(cháng)、昆山高新區經(jīng)發(fā)局副局長(cháng)任副組長(cháng),組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會(huì )、昆山高新區經(jīng)發(fā)局相關(guān)人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)工程及協(xié)議簽訂情況

昆山吾悅廣場(chǎng)坐落于昆山市長(cháng)江南路99號,2018年9月28日開(kāi)業(yè)。項目總建筑面積13萬(wàn)平方米,地下三層、地上六層,核心商業(yè)空間為負一層及一至六層。所有權為昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司。

昆山吾悅廣場(chǎng)投入使用后,昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司聘請云南中嘉建設工程有限公司進(jìn)行后期的維保。在雙方未簽訂相關(guān)的合同或者協(xié)議的情況下,施工人員進(jìn)入昆山吾悅廣場(chǎng)維保作業(yè)。

2019年6月起,云南中嘉建設工程有限公司作業(yè)人員開(kāi)始進(jìn)入昆山吾悅廣場(chǎng)進(jìn)行維保作業(yè)。

(二)事故單位情況

昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司是一家有限責任公司(法人獨資),住所:玉山鎮新城域花園1號樓1-2室,法定代表人:唐云龍,成立日期:2011年6月20日,經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)與經(jīng)營(yíng);自有房屋租賃(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

(三)事故中死者死亡原因鑒定情況

2019年9月5日,昆山市公安局吳淞江派出所委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心對死者韓昆明的死亡原因進(jìn)行了鑒定。2019年10月18日,蘇州大學(xué)司法鑒定中心出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中心法醫病理學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》(蘇大司鑒定中心﹝2019﹞病鑒第492號),經(jīng)鑒定,鑒定意見(jiàn)為:死者韓昆明符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

(四)事故現場(chǎng)勘查情況

1. 事故發(fā)生當天小雨天氣;

2. 事故發(fā)生地點(diǎn)有排煙系統用的風(fēng)機的插座。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

2019年8月29日下午,小雨天氣。韓昆明、呂西鵬、李洋等人在昆山吾悅廣場(chǎng)進(jìn)行維保作業(yè),呂西鵬、李洋在負二樓作業(yè),韓昆明在樓頂檢查之前維修過(guò)的漏水點(diǎn)情況。

作業(yè)至當日14時(shí)19分左右(依據視頻監控時(shí)間),韓昆明在樓頂南側“淮味樓”排煙系統旁進(jìn)行漏水檢修作業(yè)時(shí),觸電倒地。

至當日19時(shí)10分左右,呂西鵬、李洋結束各自作業(yè)后,發(fā)現無(wú)法聯(lián)系上韓昆明,于19時(shí)15分左右在樓頂發(fā)現倒地的韓昆明。

李洋隨即撥打“120”急救電話(huà),后經(jīng)“120”急救人員當場(chǎng)確認韓昆明已死亡。

三、監管履職情況

該維修工程未納入相關(guān)部門(mén)日常監管范圍。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)事故中死亡人員

韓昆明,男,24歲,河南項城人,身份證號碼:412702******2318。

(二)直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為140萬(wàn)元(包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

(一)直接原因

韓昆明在樓頂南側“淮味樓”排煙系統旁進(jìn)行漏水檢修作業(yè)時(shí),對周邊環(huán)境危險性認識不足,觸碰到“淮味樓”排煙系統插座,觸電后死亡。

(二)間接原因

1. 昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司管理缺失,未安排人員對整個(gè)維修作業(yè)進(jìn)行管理,未對維修作業(yè)危險性進(jìn)行風(fēng)險辨識,未采取相關(guān)的防護措施。

2. 昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司主要負責人唐云龍未履行安全生產(chǎn)管理職責,未對本單位的安全生產(chǎn)工作檢查、督促。

(三)事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定,昆山高新區吾悅廣場(chǎng)綜合體屋頂維修作業(yè)“8·29”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1. 韓昆明在樓頂南側“淮味樓”排煙系統旁進(jìn)行漏水檢修作業(yè)時(shí),對周邊環(huán)境危險性認識不足,觸電后死亡,對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于韓昆明已在事故中死亡,建議不追究韓昆明相應責任。

2. 昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司管理缺失,未安排人員對整個(gè)維修作業(yè)進(jìn)行管理,未對維修作業(yè)危險性進(jìn)行風(fēng)險辨識,未采取相關(guān)的防護措施,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司處罰款25萬(wàn)的行政處罰。

3. 唐云龍,昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未對本單位安全生產(chǎn)工作檢查、督促,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對唐云龍處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

七、事故整改和防范措施建議

(一)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山新城創(chuàng )宏房地產(chǎn)有限公司要深刻吸取事故教訓,開(kāi)展全員事故警示教育工作。在進(jìn)行漏水等維保作業(yè)前,要根據作業(yè)現場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行風(fēng)險辨識、分析,并做好相應的安全防護。要加強委外作業(yè)的安全管理,配備管理人員進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)管理。要加強作業(yè)過(guò)程中的事故隱患排查工作,及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。

(二)做好事故警示教育工作。昆山高新區、市商務(wù)局要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各類(lèi)似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,督促轄區各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化隱患排查治理,防范類(lèi)似事故的發(fā)生。市商務(wù)局要加強對類(lèi)似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監管力度,督促各單位做好風(fēng)險辨識。