2020年5月9日16時(shí)47分許，位于繁昌縣新港鎮的蕪湖市富航物流有限公司在港區3#泊位“暢通1018”號船進(jìn)行鋼筋裝船作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生1起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬(wàn)元。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等有關(guān)規定，縣政府成立了蕪湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重傷害事故調查組，由縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng)任組長(cháng)，縣政府辦、縣應急管理局、縣市場(chǎng)監管局、縣交通運輸局、縣公安局、縣總工會(huì )以及新港鎮政府派人參加，并邀請縣紀委監委派人參加。調查組聘請1名專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、科學(xué)分析，查明了事故發(fā)生的過(guò)程，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題，總結了事故教訓，提出了防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）蕪湖市富航物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“富航公司”）。成立于2009年10月22日，位于繁昌縣新港鎮荷圩村，營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為91340222695727483G(1-1),法定代表人為王文華，總經(jīng)理為陳順云，經(jīng)營(yíng)范圍為：普通貨物倉儲服務(wù)、鋼材銷(xiāo)售等。該公司設貨運碼頭1座，其中散貨進(jìn)口浮式泊位2個(gè)（1#、2#），共4臺吊機可卸貨物180萬(wàn)噸/年；件雜貨出口直立式泊位1個(gè)（3#），共3臺吊機可裝鋼材120萬(wàn)噸/年。

（二）事故地點(diǎn)設備情況。

1、事故地點(diǎn)：富航公司港區3#泊位“暢通1018”號貨艙前部（見(jiàn)附件圖1）。

2、船舶情況：船名暢通1018，船籍港銅陵，船舶識別號CN20153067166,船檢登記號2015U2103011，總噸位996、凈噸位557，船長(cháng)59.6米、寬12米、最大船高8.3米，最大載貨量1974噸，類(lèi)型為一般干貨船。其中船艙長(cháng)36米、凈寬9.6米、凈高3.5米。

3、起重設備情況：事發(fā)當日，富航公司港區3#泊位上的5#、6#門(mén)座式起重機同時(shí)對暢通1018號船艙進(jìn)行吊裝鋼筋作業(yè)，其中5#起重機吊裝作業(yè)導致事故發(fā)生。兩臺起重機由富航公司于2014年購置，制造單位均為無(wú)錫市協(xié)興港口機械有限公司，（制造許可證編號：TS3410B38-2014）。

5#門(mén)座式起重機（登記證編號：皖TB20142420），規格型號MQ2530，產(chǎn)品編號XXA1401，額定起重量25噸，工作幅度9-30m，大車(chē)運行速度25m/min，制造日期為2014年5月1日，蕪湖市特種設備監督檢驗中心2018年9月3日對該設備進(jìn)行定期檢驗，檢驗結論為合格（報告編號：BQD4710-1809-302125），下次定期檢驗日期為2020年9月。

6#門(mén)座式起重機（登記證編號：皖TB20142422），規格型號MQ1630，產(chǎn)品編號XXA1402-2，制造日期為2014年5月1日，蕪湖市特種設備監督檢驗中心2018年9月3日對該設備進(jìn)行定期檢驗，檢驗結論為合格（報告編號：BQD4710-1809-302127），下次定期檢驗日期為2020年9月。

5#門(mén)機司機胡華持有特種設備作業(yè)人員Q6操作證，有效期至2021年7月3日。6#門(mén)機司機何勝持有特種設備作業(yè)人員Q6操作證，有效期至2021年5月10日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年5月9日15時(shí)左右，“暢通1018”號貨船靠泊富航公司港區3號泊位進(jìn)行裝貨作業(yè)。門(mén)機司機胡華操作5號門(mén)機，與船艙內摘勾手胡根友配合作業(yè)。

至16時(shí)左右，門(mén)機司機何勝和摘勾手陳守清在完成另一條貨船裝貨作業(yè)后，在當班班長(cháng)錢(qián)之柱安排下，操作6號門(mén)機參與“暢通1018”號貨船裝貨作業(yè)，其中5號門(mén)機負責貨艙前部，6號門(mén)機負責貨艙尾部，兩臺起重機間距約40米。船艙內兩名摘鉤手在吊裝時(shí)分別在船艙的前后部進(jìn)行避讓?zhuān)摻罘欧€后進(jìn)行摘鉤作業(yè)。吊裝作業(yè)時(shí)，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。

16時(shí)47分，胡華操作5號門(mén)機吊裝鋼筋（16噸），計劃放在貨艙前部位置，此時(shí)船艙內摘勾手胡根友在船艙前部外擋夾角處進(jìn)行避讓?zhuān)颂幪幱?號門(mén)機司機的視覺(jué)盲區，胡華在未觀(guān)察到摘勾手位置的情況下，憑經(jīng)驗進(jìn)行吊裝作業(yè)，致使吊裝的鋼筋在空中轉向過(guò)程中，將摘勾手胡友根撞倒受傷。

6#門(mén)機司機何勝和船艙內摘鉤手陳守清發(fā)現胡友根受傷后，立即用對講機將情況報告給班長(cháng)錢(qián)之柱和生產(chǎn)主任姚順東，并組織人員現場(chǎng)施救，同時(shí)撥打120急救電話(huà)，約10分鐘后，將傷者胡友根從船艙內救出并用公司救護車(chē)將胡友根送往繁昌縣人民醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故應急救援及報告情況

事故發(fā)生后，縣政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導和新港鎮政府、縣應急局、縣市場(chǎng)監管局、縣交通運輸局主要負責人及市港航局、繁昌縣港航管理處相關(guān)負責人當天第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，開(kāi)展事故應急處置及善后維穩等工作。縣應急局、縣市場(chǎng)監管局、縣交通運輸局按規定程序向市級各主管部門(mén)進(jìn)行了報告。

(三)人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

死者：胡根友，男，帶班班長(cháng)，繁昌縣新港鎮克里村新屋組人。直接經(jīng)濟損失140萬(wàn)元。

三、安全生產(chǎn)管理情況

（一）事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理情況

1.蕪湖市富航物流有限公司。制定了相關(guān)的安全生產(chǎn)責任制、規章制度和安全操作規程，2名兼職安全員經(jīng)培訓合格，但對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不力，吊裝作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。在落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制上不到位，對吊裝作業(yè)安全風(fēng)險查找、辨識不細致，未能排查出門(mén)機吊裝作業(yè)過(guò)程存在視覺(jué)盲區，對兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)無(wú)相關(guān)規定，存在安全距離不足等安全隱患；對本單位從業(yè)人員的安全教育不夠，未能有效督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

（二）行業(yè)管理部門(mén)及屬地政府安全生產(chǎn)管理情況

1.新港鎮人民政府及有關(guān)部門(mén)

（1）蕪湖市繁昌縣新港鎮港航管理所。繁昌縣港航管理處派出機構，作為港口碼頭行業(yè)管理及安全監管部門(mén)，能開(kāi)展對轄區內港口的檢查督查工作，今年以來(lái)對富航公司碼頭開(kāi)展了10次安全檢查，其中于5月6日對富航公司開(kāi)展安全檢查，但日常監督檢查的針對性不強，未能及時(shí)發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。

（2）新港鎮市場(chǎng)監督管理所。繁昌縣市場(chǎng)監督管理局的派出機構，作為特種設備監管部門(mén)，能履行特種設備監督管理職責，今年以來(lái)僅3月份對富航公司開(kāi)展了1次安全檢查，但日常監督檢查的針對性不強、流于形式，未能及時(shí)發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司落實(shí)起重機指揮手進(jìn)行現場(chǎng)指揮或現場(chǎng)安裝視頻監控的安全措施。

（3）新港鎮人民政府。能履行屬地管理職責，但未將轄區內富航公司納入屬地分類(lèi)分級管理，對轄區內港口企業(yè)安全生產(chǎn)工作布置、督促不到位。

2.繁昌縣人民政府有關(guān)部門(mén)。

（1）繁昌縣港航管理處。作為港口碼頭行業(yè)管理及安全監管部門(mén)，今年以來(lái)對富航公司碼頭共進(jìn)行了4次安全檢查，但存在日常監督檢查的針對性不強，未能及時(shí)發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)行為無(wú)相關(guān)規定，存在安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。

（2）繁昌縣市場(chǎng)監管局。作為特種設備監管部門(mén)，能按年初監督抽查計劃規定，對重點(diǎn)監管的特種設備使用企業(yè)開(kāi)展檢查。但落實(shí)特種設備安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制不深入不細致，未能對派出機構新港鎮市場(chǎng)監督管理所特種設備監督管理工作進(jìn)行有效的監督考核。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因：

1.門(mén)機司機胡華違反吊裝作業(yè)規程。門(mén)機在船艙前部進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，前艙外擋夾角處是門(mén)機司機視角盲區，門(mén)機司機胡華未嚴格執行公司《起重（吊裝）作業(yè)“十不吊”》中第8條“現場(chǎng)光線(xiàn)暗看不清吊物起落點(diǎn)不準吊”的規定，在既沒(méi)有觀(guān)察到摘鉤手位置，也沒(méi)有指揮手的情況下，擅自繼續作業(yè)，致使吊裝的鋼筋在空中轉向時(shí)撞擊到摘勾手，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.摘勾手胡根友違反操作規程。胡根友在做完吊件摘鉤后，未按照公司《吊件安全操作規程》第七條“鋼材堆放時(shí)，操作人員要注意站位并留有余地”的規定，在觀(guān)察到門(mén)機在船艙前部作業(yè)的情況下，沒(méi)有合理選擇安全位置，始終站在前艙外擋死角位置，引起生產(chǎn)安全隱患，是導致事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

1.富航公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。吊裝作業(yè)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理；在門(mén)機司機從事碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區的情況下，既未安裝視頻監控，也沒(méi)有安排起重機指揮手進(jìn)行現場(chǎng)指揮；教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位。

2、作業(yè)方式不合理。兩臺門(mén)機同時(shí)對一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)，該貨輪船艙為36米，作業(yè)的門(mén)座式起重機最大作業(yè)半徑為30米，進(jìn)行裝貨作業(yè)時(shí)，兩臺門(mén)座式起重機交叉作業(yè)安全距離不足。同時(shí)，5號門(mén)機停放在船頭部位作業(yè)，導致船艙前部靠近門(mén)機區域視覺(jué)盲區擴大，也造成摘勾手可供選擇的安全位置減少。

(三)事故性質(zhì)的認定

綜合以上原因，事故調查組認為蕪湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）免于追究責任人員

胡根友，富航公司件工班摘鉤工，未嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其死亡，建議不予追究責任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.胡華，富航公司5#門(mén)機司機，未嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議對其處9000元的罰款。

2.陳順云，富航公司總經(jīng)理，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議對其處2019年年收入百分之三十的罰款。

3.姚順東，富航公司生產(chǎn)主任兼職安全員，在總經(jīng)理請假期間，具體負責碼頭生產(chǎn)管理工作，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項規定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議對其處9000元的罰款。

4.錢(qián)之柱，富航公司件工班班長(cháng)，具體負責本班組生產(chǎn)管理工作，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項規定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議對其處9000元的罰款。

（三）建議給予行政問(wèn)責人員

1.姚順兵，繁昌縣新港港航管理所所長(cháng)，負責新港鎮轄區內港口企業(yè)日常管理工作。日常港口安全監督檢查針對性不強、流于形式，未能及時(shí)發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。建議由其上級主管部門(mén)給予誡勉談話(huà)。

2.鄭經(jīng)田，新港市場(chǎng)監督管理所所長(cháng)，負責新港鎮轄區特種設備日常管理工作。特種設備安全監督檢查的針對性不強、流于形式，未能及時(shí)發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司落實(shí)起重機指揮手進(jìn)行現場(chǎng)指揮或現場(chǎng)安裝視頻監控的安全措施。建議由其上級主管部門(mén)給予通報批評。

（四）對有關(guān)責任單位的處理建議

1.富航公司。未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)排查發(fā)現并消除碼頭吊裝作業(yè)過(guò)程中現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的事故隱患，未認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一項、第四十一條規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，建議對其處30萬(wàn)元的罰款。

2.繁昌縣港航管理處。履行全縣港口碼頭行業(yè)管理及安全監管職責，日常監督檢查的針對性不強，未能及時(shí)發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理、門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區、兩臺門(mén)座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)行為無(wú)相關(guān)規定存在安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。建議由其上級主管部門(mén)給予通報批評。

3.繁昌縣市場(chǎng)監督管理局。履行全縣特種設備安全監管職責，落實(shí)特種設備安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制不深入不細致，未能對派出機構新港鎮市場(chǎng)監督管理所特種設備監督管理工作進(jìn)行有效的監督考核。建議責令其向縣政府作出深刻的書(shū)面檢查。

4.新港鎮人民政府，負有安全生產(chǎn)屬地管理職責。建議責令其向縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）富航公司應切實(shí)落實(shí)好企業(yè)安全主體責任。完善公司各級安全生產(chǎn)責任制，做到縱向到底、橫向到邊，壓實(shí)全員安全生產(chǎn)責任；要有針對性的完善各項安全管理規章制度和操作規程，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)在企業(yè)每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位。

（二）富航公司要深刻汲取事故教訓。認真分析事故原因，加強安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制建設，健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取包括在碼頭現場(chǎng)安裝視頻監控實(shí)現視覺(jué)全覆蓋，或者配備起重機指揮人員，在起重作業(yè)時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)指揮等技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。 

（三）富航公司要強化全員教育培訓工作。認真組織制定安全教育培訓計劃，采取更加切實(shí)有效的培訓方法，有針對性的開(kāi)展安全培訓，增強全員安全生產(chǎn)和風(fēng)險防范意識。

（四）新港鎮政府要嚴格落實(shí)“分級、屬地管理”規定。全面加強安全風(fēng)險管控六項機制建設，完善本轄區范圍內安全風(fēng)險管控工作，縣政府各有關(guān)部門(mén)按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責，加強對企業(yè)安全生產(chǎn)的監督檢查。