廈門(mén)逍森健身管理有限公司 “7?7”溺水傷亡事故調查報告
2018年7月7日上午10時(shí)40分左右,在廈門(mén)市湖里區長(cháng)浩路18號的廈門(mén)國際大酒店有限公司G1層,廈門(mén)逍森健身管理有限公司經(jīng)營(yíng)的游泳館發(fā)生一起吳國?。?/span>9歲男孩)溺水傷亡的事故。
事故發(fā)生后,我區依據《湖里區人民政府關(guān)于授權事故調查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調查的通知》(廈湖府〔2008〕61號)精神,依法成立了由區安監局黃木清局長(cháng)任組長(cháng),區安監局、區總工會(huì )、區文體局、湖里公安分局等單位組成廈門(mén)逍森健身管理有限公司“7?7”溺水傷亡事故調查組(廈湖安監〔2018〕8號),依法開(kāi)展事故調查。同時(shí),邀請區監察委派員參加。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱并調取相關(guān)資料、現已調查終結。事故調查情況報告如下:
一、涉案公司及人員基本情況
(一)廈門(mén)逍森健身管理有限公司
廈門(mén)逍森健身管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)逍森公司),住所:廈門(mén)市湖里區長(cháng)浩路29號501室;統一社會(huì )信用代碼:91350206MA2Y6BDJ2T;營(yíng)業(yè)期限自2017年04月21日至2047年04月20日;注冊資金:壹佰萬(wàn)元整;法人代表:何芳貴;經(jīng)營(yíng)范圍: 休閑健身活動(dòng)場(chǎng)所(不含高危險體育項目活動(dòng));游泳場(chǎng)館經(jīng)營(yíng);經(jīng)營(yíng)高危險體育項目活動(dòng)(不含游泳);藝術(shù)表演場(chǎng)館的管理(不含文藝演出);文化、藝術(shù)活動(dòng)策劃;其他未列明文化藝術(shù)業(yè);廣告的設計、制作、代理、發(fā)布;體育組織;其他體育(不含需經(jīng)許可審批的項目);體育用品及器材批發(fā)(不含弩);體育用品及器材零售(不含弩);其他未列明企業(yè)管理服務(wù)(不含須經(jīng)審批許可的項目);企業(yè)管理咨詢(xún);教育咨詢(xún)(不含教育培訓及出國留學(xué)中介、咨詢(xún)等須經(jīng)許可審批的項目);投資管理咨詢(xún)(法律、法規另有規定除外);社會(huì )經(jīng)濟咨詢(xún)(不含金融業(yè)務(wù)咨詢(xún));商務(wù)信息咨詢(xún);體育場(chǎng)館。公司現有員工15人。
(二)廈門(mén)國際大酒店有限公司
廈門(mén)國際大酒店有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國際大酒店公司),住所:廈門(mén)市湖里區長(cháng)浩路18號;統一社會(huì )信用代碼:9135020061203376XX;營(yíng)業(yè)期限:自1992年09月10日至2032年09月09日;注冊資金:肆仟肆佰伍拾伍萬(wàn)元整;法定代表人:胡殿選;經(jīng)營(yíng)范圍: 從事客房、餐廳和相配套的寫(xiě)字間、多功能廳、咖啡廳、健身房、商務(wù)中心、停車(chē)場(chǎng)服務(wù)。與逍森公司簽訂《租賃合同》,提供健身、游泳場(chǎng)地 。
(三)死者吳國隆
吳國隆,男,9歲,漢族,身份證號碼:350822200911xxxxxx;戶(hù)籍地:福建省龍巖市永定區。生前在逍森公司經(jīng)營(yíng)的游泳館學(xué)習游泳。
(四)逍森公司法定代表人何芳貴
何芳貴,男,34歲,漢族,身份證號碼:3501811984062xxxxx;戶(hù)籍地:福建省福清市;工作單位:廈門(mén)逍森健身管理有限公司,法定代表人。
(五)逍森公司日常管理負責人郭寸生
郭寸生,男,35歲,漢族,身份證號碼:3601031983021xxxxx,戶(hù)籍地:江西瑞金;工作單位:廈門(mén)逍森健身管理有限公司;主持逍森公司日常管理工作(店長(cháng)) 。
(六)逍森公司救生員許釗偉
許釗偉,男,32歲,漢族,身份證號碼:3505241987081xxxxx;戶(hù)籍地:福建省廈門(mén)市湖里區。工作單位:廈門(mén)逍森健身管理有限公司(第一天到公司上班);事故發(fā)生日的救生員。
(七)事故游泳池概況
逍森公司于2018年3月1日向廈門(mén)國際大酒店有限公司租賃健身、游泳場(chǎng)地,物業(yè)面積約1545平方米,游泳池位于廈門(mén)市湖里區長(cháng)浩路18號的廈門(mén)國際大酒店有限公司G1層,該游泳池長(cháng)25米,寬10米,分三個(gè)泳道,池底由高至低呈坡面狀,淺水區池深1.1米,水深1米;深水區池深1.5米,水深1.4米。事故發(fā)生區域在游泳池中間泳道接近池中間的位置。
二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年7月7日上午9時(shí)40分左右,吳國隆和李力勛隨蘇翠美(吳國隆外婆)和李立業(yè)(吳國隆表哥19歲)一同來(lái)逍森公司游泳館,吳國隆和李力勛準備參加游泳培訓課,吳國隆和李力勛換好泳衣在前臺處等待,10時(shí)32分左右,前臺工作人員鞏渝通過(guò)廣播讓教練劉明童所帶領(lǐng)的學(xué)員進(jìn)入泳池開(kāi)始上課,教練劉明童的學(xué)員進(jìn)去后,吳晨對大廳剩余的人說(shuō):“找吳晨報名的學(xué)員,到泳池邊集合點(diǎn)名”,吳國隆和李力勛聽(tīng)到廣播后就跑進(jìn)游泳館了,10時(shí)33分左右,吳國隆和李力勛沒(méi)有到泳池邊集合點(diǎn)名,而是私自到中間游道淺水區域玩耍,吳國隆從淺水區慢慢往深水區移動(dòng),10時(shí)38分30秒,移動(dòng)到接近泳池中間位置時(shí),水池水就淹沒(méi)過(guò)吳國隆的口鼻,吳國隆便開(kāi)始掙扎,掙扎多次后于10時(shí)40分50秒沉入泳池水中。吳晨在泳池邊點(diǎn)名清點(diǎn)人數時(shí),發(fā)現少了吳國隆和李力勛,于是吳晨和吳國隆家屬便開(kāi)始尋找吳國隆和李力勛。10時(shí)47分左右吳晨在泳池中看到了李力勛在水中玩,就趕快讓李力勛從泳池中上來(lái),同時(shí)問(wèn)李力勛吳國隆在哪里?李力勛回答不知道。于是大家繼續尋找,10時(shí)56分24秒李立業(yè)(吳國隆表哥)發(fā)現了水中有人,告訴了教練楊建平,10時(shí)56分51秒楊建平從水池中救起了吳國隆,教練江安鴻和救生員許釗偉輪換著(zhù)對吳國隆做心肺復蘇,工作人員同時(shí)撥打了120急救電話(huà)及110報警;11時(shí)13分40秒,“120”醫生趕到現場(chǎng),把吳國隆送廈門(mén)市兒童醫院救治,經(jīng)醫治無(wú)效,于2018年7月9日中午12時(shí)去世。
(二)事故救援情況
上午11時(shí)13分左右,“120”“110”接到事故報告后,先后趕到現場(chǎng)搶救,吳國隆送廈門(mén)市兒童醫院救治,經(jīng)醫治無(wú)效,于2018年7月9日中午12時(shí)去世。事故發(fā)生后,湖里區領(lǐng)導、區相關(guān)部門(mén)的有關(guān)人員及時(shí)趕到現場(chǎng),組織事故救援,并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。
(三)事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
這次事故造成死亡1人,死者吳國隆,男,9歲,漢族,身份證號碼:3508222009112xxxxx;戶(hù)籍地:福建省龍巖市永定區。事故造成直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)余元。
(四)善后處理情況
逍森公司和國際大酒店公司積極主動(dòng)做好事故遇難人員家屬安撫工作,與遇難者家屬已簽訂人民調解協(xié)議書(shū),善后工作已全部完成。
三、事故原因分析
(一)直接原因
吳國?。?/span>9歲)無(wú)游泳技能,私自下游泳池中游玩,從游泳池的淺水區域(1.1米)慢慢走向深水區域,走到泳池中間區域處,水池的水淹沒(méi)過(guò)吳國隆的口鼻時(shí),出現溺水情況,但此時(shí)的救生員未能及時(shí)發(fā)現和采取救援措施,最終導致溺水,醫治無(wú)效身亡。
(二)間接原因
1、逍森公司經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件。所經(jīng)營(yíng)的游泳池未辦理《高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)許可證》,不具備行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件。
2、逍森公司安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺失。(1)未能按要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓,特別是對新來(lái)員工的安全培訓;(2)未教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;導致從業(yè)人員不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。導致當班的救生員沒(méi)有嚴格履行好救生員職責,兼職從事檢測水質(zhì)等方面的工作。
3、逍森公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失。(1)逍森公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,對游泳池的日常經(jīng)營(yíng)未采取管理措施,未及時(shí)發(fā)現并消除“專(zhuān)職救生員配備不足”的生產(chǎn)安全事故隱患。事故發(fā)生當天上午,逍森公司只安排一名新進(jìn)救生員(許釗偉)上崗作業(yè)。(2)事故發(fā)生時(shí)事故責任區域無(wú)救生人員或安全管理員,游泳館內2個(gè)救生觀(guān)察臺上無(wú)人值守,導致未能及時(shí)發(fā)現水中險情,及時(shí)救援。(3)逍森公司游泳館現場(chǎng)混亂,管理不到位。游泳館內不僅有本單位教練帶的未成年學(xué)員,而且還有外單位教練帶的未成年學(xué)員,未成年學(xué)員進(jìn)出游泳館未能有管理人員把關(guān)控制。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調查組調查認定,該溺水事故是由于企業(yè)違法經(jīng)營(yíng),安全生產(chǎn)管理缺失而引發(fā)的生產(chǎn)安全一般事故;是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)逍森公司,在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中,經(jīng)營(yíng)的游泳池不具備行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條件;公司安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺失;公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失;逍森公司對該起事故負有重要的責任。建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。
(二) 何芳貴,逍森公司的總經(jīng)理,法定代表人,是公司安全生產(chǎn)第一責任人。在履職中,逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的,還繼續從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。未能建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制;未能組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。何芳貴對事故負有重要領(lǐng)導責任,建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。依據《刑法》第一百三十四條第一款之規定,何芳貴涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
(三)郭寸生,逍森公司日常管理工作總負責人(店長(cháng)),在履職中,逍森公司不具備安全生產(chǎn)條件的,還繼續從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。未能組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓;未能檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,未能組織本單位應急救援演練, 對事故負有重要管理責任;依據《刑法》第一百三十四條第一款之規定,郭寸生涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
(四)許釗偉,逍森公司救生員,第一天來(lái)逍森公司上班,逍森公司未能按要求對許釗偉進(jìn)行教育培訓,導致許釗偉不能熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。在上班期間沒(méi)有嚴格履行好救生員職責,兼職從事檢測水質(zhì)方面工作時(shí)未能做好安全監管工作交接,導致游泳池中險情未能及時(shí)發(fā)現、及時(shí)救援。許釗偉對事故負有一定管理責任,建議根據公司獎懲規定處理。
(五)廈門(mén)國際大酒店有限公司,未對逍森公司(承租單位)的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理,未及時(shí)發(fā)現逍森公司未辦理《高危險性體育項目經(jīng)營(yíng)可證》而從事游泳池經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的問(wèn)題,未能及時(shí)督促其整改,存在違法行為,建議由安全監管部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其作出行政處罰。
六、整改意見(jiàn)和防范措施
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,相關(guān)單位應深刻吸取本次事故教訓,嚴格落實(shí)如下防范和整改措施:
(一)廈門(mén)逍森健身管理有限公司
1、主要負責人要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,依法履行安全生產(chǎn)職責。
2、應當嚴格遵守有關(guān)法律法規,加強安全生產(chǎn)投入,完善各項安全設置,配備符合要求的專(zhuān)職救生員,按行業(yè)標準要求辦理相關(guān)經(jīng)營(yíng)許可,未經(jīng)許可,不得擅自從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
3、應當按照相關(guān)法律法規規定,制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴格執行相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;
4、認真落實(shí)“四不放過(guò)”原則,立即開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查,舉一反三,徹底清查公司安全管理存在的問(wèn)題,查找事故發(fā)生的內在原因,制定切實(shí)有效的員工管理規定,提升公司的安全管理水平,避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
(二)廈門(mén)國際大酒店有限公司
在落實(shí)自身安全生產(chǎn)工作的同時(shí),應完善安全生產(chǎn)管理,在將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備出租時(shí),明確租賃雙方各自的安全生產(chǎn)管理職責,加強對承租方的管理和協(xié)調,定期對承租單位進(jìn)行安全檢查并如實(shí)記錄檢查情況,發(fā)現隱患后及時(shí)督促整改,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
(三)行業(yè)主管部門(mén)
行業(yè)主管部門(mén)要組織轄區單位開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng),督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,認真開(kāi)展隱患排查治理,強化職工的安全培訓教育,認真完善和落實(shí)各項規章制度,嚴格執行安全規程、標準,要依法履行自身工作職責,完善內部管理機制,強化執法措施,加強對游泳池場(chǎng)所的日常監管執法,對監管執法過(guò)程中發(fā)現的違法行為,要依照相關(guān)規定嚴肅處理。