2018年4月6日14時(shí)許，位于惠城區橫瀝鎮橫瀝大道的豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司內，發(fā)生一起一名工人被汽車(chē)起重機回轉轉臺擠壓頭部，致其經(jīng)搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡的事故，事故造成直接經(jīng)濟損失145萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，區政府成立了由區政府辦公室副主任賀浩宇為組長(cháng)，區安監局局長(cháng)彭德軍、區安監局執法監察大隊大隊長(cháng)王宇亮為副組長(cháng)，成員由區監察委、區公安分局、區安監局、區總工會(huì )、橫瀝鎮政府等單位派員組成的豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司“4·6”事故調查組。因惠城區人民檢察院職能調整，未派人參加此次事故調查工作，并函復區安委辦說(shuō)明相關(guān)情況。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，依照事故調查的相關(guān)規定和程序認真展開(kāi)事故調查工作，通過(guò)查看現場(chǎng)、調查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員等，現已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對事故有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將事故有關(guān)調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)

位于惠城區橫瀝鎮橫瀝大道的豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司內能源車(chē)間與砂光車(chē)間通道。

（二）安裝項目發(fā)包、承包情況

豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司需對廠(chǎng)內車(chē)間除塵系統進(jìn)行安裝改造，并將安裝項目發(fā)包給廣州可牛機械設備安裝有限公司。雙方于2018年3月7日簽訂了《豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司外協(xié)安裝項目年度施工和合同書(shū)》（合同編號：FLYC-GZKN20180307），由豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司負責提供安裝所需通風(fēng)管原材料，廣州可牛機械設備安裝有限公司對原材料進(jìn)行加工并組織實(shí)施安裝工程。安裝項目工程自2018年3月份開(kāi)始。

發(fā)包單位：豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)豐林亞創(chuàng )公司）：統一社會(huì )信用代碼：91441300758336122E，住所：惠州市惠城區橫瀝鎮橫瀝大道，法定代表人：王高峰，成立日期：2004年02月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售刨花板及其相關(guān)深加工產(chǎn)品包括家具、貼面板等。

承包單位：廣州可牛機械設備安裝有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)廣州可牛公司）：統一社會(huì )信用代碼：9144010609372644P，住所：廣州市天河區車(chē)陂東閘口大街3號二、四樓（部位：2A15房），法定代表人：張登國，成立日期：2014年04月03日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑安裝業(yè)。

（三）安全生產(chǎn)管理責任情況

根據豐林亞創(chuàng )公司與廣州可牛公司簽訂的《豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司外協(xié)安裝項目年度施工和合同書(shū)》和《施工安全責任協(xié)議書(shū)》約定，由廣州可牛公司負責安裝項目施工作業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作并承擔相關(guān)責任。

經(jīng)調查，豐林亞創(chuàng )公司在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面，主要包括：建立安全生產(chǎn)責任制，設立安全生產(chǎn)管理機構并配備了專(zhuān)職安全管理人員，制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，保障安全生產(chǎn)資金投入，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，制定專(zhuān)門(mén)的《外協(xié)施工安全管理規范》。豐林亞創(chuàng )公司對外協(xié)單位工人（廣州可牛機械設備安裝有限公司安裝該工人）組織了7次安全教育培訓并形成書(shū)面記錄，內容包括安全生產(chǎn)法律法規規章制度，勞保用品佩戴，特種作業(yè)，事故報告等方面；豐林亞創(chuàng )公司在吊裝作業(yè)現場(chǎng)派出了該公司設備部負責人對現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理。

經(jīng)調查，廣州可牛公司在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面，主要包括：對部分員工開(kāi)展了安全生產(chǎn)“三級”教育培訓（不包括死者蔣玉柱），指定由公司安裝隊負責人負責安裝現場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作。

（四）導致事故發(fā)生的汽車(chē)起重機及司機有關(guān)情況

導致事故發(fā)生的汽車(chē)起重機已取得有效《機動(dòng)車(chē)行駛證》，車(chē)牌號碼：粵L49849，車(chē)輛類(lèi)型：中型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，注冊日期：2013年11月25日，車(chē)輛檢驗有效期至2018年11月粵L（99）；汽車(chē)起重機品牌型號：長(cháng)江QY8F/1汽車(chē)起重機，額定功率105KW，額定總起重量8000Kg,支腿縱向距離3.6米，橫向距離4米。

汽車(chē)起重機司機情況：陳永明，已取得有效《機動(dòng)車(chē)駕駛證》，準駕車(chē)型:A2，有效期：2015年10月15日至2025年10月15日。已取得《建設機械施工作業(yè)操作證》，操作項目：汽車(chē)式起重機操作，使用期限：2015年11月03日至2021年11月02日。

在此次事故中，廣州可牛公司經(jīng)人介紹，臨時(shí)雇請司機陳永明自帶汽車(chē)起重機到通風(fēng)管安裝施工現場(chǎng)進(jìn)行吊裝作業(yè)。

 二、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月6日上午，廣州可牛公司安裝隊工人與該公司臨時(shí)雇請的汽車(chē)起重機司機陳永明，配合完成了對豐林亞創(chuàng )公司砂光車(chē)間頂部部分通風(fēng)管道的安裝工作，豐林亞創(chuàng )公司設備部經(jīng)理王軍銀在現場(chǎng)進(jìn)行安全協(xié)調、管理，至中午12時(shí)下班前，司機陳永明將汽車(chē)起重機停駐在砂光車(chē)間與能源車(chē)間外的寬約4.5米的行人（車(chē)）通道中間位置，以便下午繼續吊裝連接兩個(gè)車(chē)間之間的通風(fēng)管。

當天下午14時(shí)許，廣州可牛公司安裝隊隊長(cháng)黃海輝、班組長(cháng)唐德玉及工人蔣玉柱以及起重機司機陳永明等人來(lái)到車(chē)間通道安裝現場(chǎng)準備起吊安裝作業(yè)，黃海輝在吊裝現場(chǎng)附近進(jìn)行準備工作，唐德玉駕駛叉車(chē)準備運送通風(fēng)管，工人蔣玉柱站在起重機與車(chē)間鋼立柱之間的通道處，對放置在地面上的通風(fēng)管進(jìn)行綁扎吊裝帶。與此同時(shí)，司機陳永明也進(jìn)入起重機操作室啟動(dòng)吊車(chē)，操作轉臺逆時(shí)針回轉，準備將吊臂回轉至右側起吊通風(fēng)管，當轉臺逆時(shí)針旋轉至90度時(shí)（此時(shí)轉臺尾部距車(chē)間鋼立柱約10厘米），突然，司機陳永明發(fā)覺(jué)轉臺回轉卡頓，立即停機下車(chē)查看，發(fā)現起重機轉臺尾部將蔣玉柱頭部擠壓到車(chē)間鋼立柱上，現場(chǎng)工人發(fā)現事故發(fā)生后，迅速向廣州可牛公司和豐林亞創(chuàng )公司有關(guān)負責人報告，并立即撥打了“120”急救電話(huà)、“110”報警電話(huà)，經(jīng)醫務(wù)人員現場(chǎng)搶救無(wú)效宣告蔣玉柱死亡。

（二）死者情況

死者：蔣玉柱，男，53歲，身份證號：220281********1011，是廣州可牛機械設備安裝有限公司的一名安裝工人。

（三）應急處置評估情況

接到事故報告后，“120”醫務(wù)人員、“110”公安人員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)展開(kāi)救治和調查工作。區委、區政府領(lǐng)導高度重視，區安全監管局、橫瀝鎮政府等有關(guān)部門(mén)立即派人趕赴現場(chǎng)了解事故情況，按照職責分工，開(kāi)展事故調查處理相關(guān)工作，做到了分工明確，職責到位，協(xié)調高效。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，豐林亞創(chuàng )公司和廣州可牛公司積極與蔣玉柱的家屬溝通協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達成一致，家屬已全部返回原籍，善后處理工作處理完畢。

三、安全監管部門(mén)監管情況

經(jīng)調查了解，豐林亞創(chuàng )公司納入《惠城區安全生產(chǎn)監督管理局2018年度安全生產(chǎn)監管執法工作計劃》（惠城安監〔2018〕43號）2月份執法監管計劃內，2018年2月6日，惠城區安全生產(chǎn)監督管理局安全監管一股執法人員依法對豐林亞創(chuàng )公司進(jìn)行檢查，按照制定的《現場(chǎng)檢查方案》查閱了該公司安全生產(chǎn)管理制度和職業(yè)衛生管理制度、安全教育培訓、安全檢查和隱患排查、應急救援演練以及職業(yè)危害項目申報、職業(yè)病危害因素檢測、員工職業(yè)健康體檢情況，同時(shí)查看了生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全設施設備及安全通道情況，該公司均已按規定落實(shí)。

此外，2018年1-3月，橫瀝鎮安監所對豐林亞創(chuàng )公司進(jìn)行了3次安全生產(chǎn)檢查，督促該公司做好安全生產(chǎn)管理工作。

安全監管部門(mén)已經(jīng)按照制定的計劃對豐林亞創(chuàng )公司履行了監管職責，依據《安全生產(chǎn)監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（國家安監總局令第24號）第二十條的有關(guān)規定，行政執法人員不承擔責任。                                                                                                                         

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

    汽車(chē)起重機司機陳永明對起重吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全條件檢查情況不到位，起重機與建筑物凈距不足，在起吊作業(yè)過(guò)程中違反起重吊裝作業(yè)規定，起重機轉臺回轉時(shí)擠壓到正在右側作業(yè)的安裝工人蔣玉柱頭部，是造成事故發(fā)生和導致人員死亡的直接原因。

（二）間接原因

1.廣州可牛公司安裝工人蔣玉柱，自身安全意識淡薄，違反起重吊裝作業(yè)有關(guān)規定，在起重機旋轉范圍內作業(yè)，被回轉的轉臺尾部擠壓頭部后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.廣州可牛公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未按規定落實(shí)事故隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規定安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)管理。該公司主要負責人張登國沒(méi)有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未制定和實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對施工作業(yè)現場(chǎng)的安全工作督促、檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的另一間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后，認定豐林亞創(chuàng )公司“4·6”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

廣州可牛公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未按規定落實(shí)事故隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規定安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)管理。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠城區安全生產(chǎn)監督管理局依法對廣州可牛公司作出行政處罰。

（二）對事故有關(guān)責任人的處理建議

蔣玉柱，男，廣州可牛公司安裝工人，自身安全意識淡薄，違反起重吊裝作業(yè)有關(guān)規定，在起重機旋轉范圍內作業(yè)，被回轉的轉臺尾部擠壓頭部后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

張登國，男，廣州可牛公司主要負責人，沒(méi)有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未制定和實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對施工作業(yè)現場(chǎng)的安全工作督促、檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠城區安全生產(chǎn)監督管理局依法對其張登國作出行政處罰。

（三）對移送司法機關(guān)處理人員的建議

陳永明，男，汽車(chē)起重機司機，對起重吊裝作業(yè)現場(chǎng)安全條件檢查情況不到位，起重機與建筑物凈距不足，在起吊作業(yè)過(guò)程中違反起重吊裝作業(yè)規定，起重機轉臺回轉時(shí)擠壓到正在右側作業(yè)的安裝工人蔣玉柱頭部，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由惠城區公安分局依法對陳永明進(jìn)行立案追訴。

六、事故防范及整改措施

這起事故反映了廣州可牛公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，該公司主要負責人張登國未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，在從事危險性較大地吊裝作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員沒(méi)有按照有關(guān)安全作業(yè)規程和規范要求作業(yè)，施工現場(chǎng)沒(méi)有安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)管理。導致事故的發(fā)生，教訓極其深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，提出如下事故防范措施建議：

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。廣州可牛公司在今后的安全生產(chǎn)工作中，應嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守和執行安全生產(chǎn)法律法規與技術(shù)標準，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。豐林亞創(chuàng )公司應進(jìn)一步加大外包項目工程安全生產(chǎn)工作的管理，強化對特種作業(yè)人員、設備的資質(zhì)審核和施工現場(chǎng)的統一指揮、協(xié)調管理。

（二）加大對工貿行業(yè)安全監管工作力度。惠城區安全生產(chǎn)監督管理局要進(jìn)一步加大工貿行業(yè)安全生產(chǎn)監管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大事故隱患排查治理工作力度；尤其要對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包和出租情況以及兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理責任落實(shí)情況加大執法檢查力度，督促指導生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消除安全管理責任的死角、盲區，確保生產(chǎn)安全。

（三）加大安全生產(chǎn)宣傳工作力度。橫瀝鎮政府應進(jìn)一步落實(shí)屬地管理職責，強化轄區內安全生產(chǎn)工作落實(shí)，加大安全生產(chǎn)檢查工作力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大法律法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，提高全社會(huì )的安全生產(chǎn)意識，確保生產(chǎn)安全。