某電廠(chǎng)“3.31”6kV 開(kāi)關(guān)短路人身傷亡事故情況通報
事件關(guān)鍵字：短接線(xiàn)、失壓、MFT
按發(fā)生類(lèi)型分類(lèi)：電氣
按事件原因分類(lèi)：物的不安全狀態(tài) 人的不安全行為
按事故程度分類(lèi)：一般事故
事故經(jīng)過(guò) 3 月 28 日，根據工作安排，電廠(chǎng)設備部安排上海檢修公司某項目部（負責電廠(chǎng)日常檢修及維護工作）對#1 爐 D、E、F 磨煤機 6kV 真空接觸器斷口進(jìn)行耐壓試驗，高壓試驗人員由上海檢修公司本部派出。 3 月 28 日 17 點(diǎn) 20 分，根據工作程序，運行一值辦理#1 爐 D、E、 F 磨煤機 6kV 開(kāi)關(guān)的絕緣預試外包電氣檢修工作票（工作票編號：WD2012030055），工作內容：燃煤#1 爐磨煤機 D、磨煤機 E、磨煤機F 斷口耐壓試驗；工作負責人：顏某（上海檢修公司）；工作聯(lián)系人：王泉某（電廠(chǎng)員工）；開(kāi)關(guān)試驗工作人員：許某、韓韶某、李某（上海檢修公司）。18 點(diǎn) 18 分，電氣檢修工作票安全措施由運行人員執行完畢。 18 點(diǎn) 18 分開(kāi)始，顏某、李某（上海檢修公司）先將#1 爐 D、F磨煤機開(kāi)關(guān)（中置式 FC 開(kāi)關(guān)）由倉內試驗位置移至開(kāi)關(guān)小車(chē)上，高壓試驗期間由顏某監護，韓韶某作為試驗負責人，許某負責試驗操作。 高壓試驗前，許某先將被試驗開(kāi)關(guān)的進(jìn)線(xiàn)、出線(xiàn)側三相觸頭用專(zhuān)用短接線(xiàn)短接，高壓試驗結束后，許某拆除裝設的專(zhuān)用短接線(xiàn)，韓韶某檢查和確認試驗接線(xiàn)拆除后，顏某、李某將#1 爐 D、F 磨煤機 FC 開(kāi)關(guān)2由小車(chē)推至倉內試驗位置。在完成#1 爐 D、F 磨煤機 FC 開(kāi)關(guān)試驗工作后，顏某、李某將#1爐磨煤機E開(kāi)關(guān)61A20由倉內試驗位置移至開(kāi)關(guān)小車(chē)上，高壓試驗前，許某將 61A20 開(kāi)關(guān)的進(jìn)線(xiàn)、出線(xiàn)側三相用專(zhuān)用短接線(xiàn)短接，高壓試驗結束后，許某僅拆除了 61A20 開(kāi)關(guān)出線(xiàn)側三相觸頭上的短接線(xiàn)，未將裝設在 61A20 開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側三相熔斷器上的試驗短接線(xiàn)拆除，試驗負責人韓韶某也未能檢查出試驗短路線(xiàn)未全部拆除的情況，隨后，顏某、李某將帶短路線(xiàn)的 61A20 開(kāi)關(guān)推至倉內試驗位置。 工作聯(lián)系人王泉某在試驗結束后未到現場(chǎng)對試驗工作和設備進(jìn)行現場(chǎng)驗收，僅通過(guò)電話(huà)確認工作結束。 18 點(diǎn) 50 分，現場(chǎng)工作結束，檢修人員將#1 爐 D、E、F 磨煤機三 臺 6KV 開(kāi)關(guān)恢復到試驗前原位置（倉內試驗位置）。18 點(diǎn) 58 分，工作許可人胡金某到現場(chǎng)查看，確認開(kāi)關(guān)已恢復到工作前狀態(tài)，即辦理電氣檢修工作票終結手續，并蓋“已終結”印章。 19 點(diǎn) 20 分，值長(cháng)龐里某下令拉開(kāi)#1 磨煤機 E 開(kāi)關(guān) 61A20 接地閘刀 61A204。20 點(diǎn) 30 分，胡金某監護、李某操作，拉開(kāi)地刀。61A20開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復到冷備用狀態(tài)，運行人員并蓋“已復役”印章。3 月 31 日，運行四值值長(cháng)顏某安排副值班員于紅某、季某進(jìn)行#1 爐磨煤機 E 開(kāi)關(guān) 61A20 由冷備用轉熱備用的操作任務(wù)。電氣巡檢季奇填寫(xiě)電氣操作票(編號YXDQ201203171，操作任務(wù)：#1 爐磨煤機E 開(kāi)關(guān) 61A20 由冷備用轉熱備用，操作人：季某，監護人：于紅某)，經(jīng)操作人核對、監護人審核無(wú)誤后，交值長(cháng)顏某審核。 23：10 值長(cháng)顏某審核無(wú)誤后簽發(fā)操作票，監護人于紅某和操作人季某接令復誦后，兩人均攜帶操作防護面罩、絕緣手套赴現場(chǎng)進(jìn)行操作，2011 屆新員工劉震某(電氣專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，學(xué)習人員)跟隨于紅某和季某進(jìn)行現場(chǎng)學(xué)習。 23 點(diǎn) 23 分集控室聽(tīng)到有較大異常聲響，DCS 發(fā) “6kV 61A 段失電” 報警，6kV 61A 段負載跳閘，#1 機組 RB 動(dòng)作。因磨煤機 A、C跳閘，一次風(fēng)機 A 跳閘，鍋爐燃燒不穩，緊急投入油槍助燃。集控室通過(guò)監控電視發(fā)現#1 機 6kV 開(kāi)關(guān)室內有濃煙，值長(cháng)立即派人至開(kāi)關(guān)室就地檢查，發(fā)現#1 機 6kV 開(kāi)關(guān)室內有煙冒出，于紅某、劉震某已從開(kāi)關(guān)室跑出來(lái)，即安排人員帶正壓式呼吸器進(jìn)入開(kāi)關(guān)室將季某救出。三人均不同程度灼傷。運行立即撥打 120 并匯報相關(guān)領(lǐng)導。三名受傷人員即由廠(chǎng)內值班車(chē)和救護車(chē)送至市內南京軍區總院搶救。 23 點(diǎn) 28 分#1 爐磨煤機 B、D、F 因燃燒不穩失去火焰跳閘，僅剩油槍運行，負荷 500MW 左右，因主再蒸汽溫度快速下降，立即手動(dòng)MFT，#1 機組停機。 根據事故后現場(chǎng)錄取的繼電保護動(dòng)作情況，可以基本確定故障發(fā)生后的保護動(dòng)作過(guò)程： 1．23:23:04.657 毫秒，運行人員在將 61A20 開(kāi)關(guān)由試驗位置送至工作位置過(guò)程中，61A20 開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)側發(fā)生三相短路，61A 段母線(xiàn)電壓下降，61A 段電源進(jìn)線(xiàn) 61A01 開(kāi)關(guān)處電流超限，61A 段低電壓保護和 61A 段進(jìn)線(xiàn)過(guò)流保護啟動(dòng)。 2．延時(shí) 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低電壓保護動(dòng)作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3．延時(shí) 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段進(jìn)線(xiàn)過(guò)流保護動(dòng)作，切除 61A01 開(kāi)關(guān)，同時(shí)過(guò)流保護閉鎖 61A 段備自投回路，61A 段母線(xiàn)失電，故障點(diǎn)切除。 主要原因 上海電力檢修公司檢修人員在完成#1 號爐磨煤機 E 開(kāi)關(guān)61A20 斷口耐壓試驗后，違反《電力安全作業(yè)規程》12.1.9 條的規定，試驗人員許磊未拆除自裝的短路線(xiàn)，試驗負責人韓韶華未認真復查短路線(xiàn)的拆除情況。工作負責人顏振未按《電力安全作業(yè)規程》3.5.5條要求，沒(méi)有周密檢查工作現場(chǎng)的清掃、整理情況，也未與運行人員共同檢查設備狀況、有無(wú)遺留物件、是否清潔等工作，致使試驗短路線(xiàn)遺留在#1 號爐磨煤機 E 開(kāi)關(guān) 61A20 進(jìn)線(xiàn)側三相熔斷器上，并被推入倉內“試驗”位置。 次要原因 1、工作許可人胡金某在辦理絕緣預試外包電氣檢修工作票終結手續時(shí)，未按《安規》3.5.5 條的要求與檢修人員一同在現場(chǎng)檢查設備狀況、有無(wú)遺留物件、是否清潔等，僅在現場(chǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單檢查后即辦理了工作票的終結手續。在隨后進(jìn)行的開(kāi)關(guān)復役工作，值長(cháng)龐里某未能正確理解開(kāi)關(guān)試驗工作的內容，未能將開(kāi)關(guān)試驗作為檢修工作對待，違反了電廠(chǎng)《6kV 負載開(kāi)關(guān)停送電操作說(shuō)明》的有關(guān)規定，沒(méi)有按照 6kV 開(kāi)關(guān)由檢修轉冷備用的有關(guān)程序安排對開(kāi)關(guān)本體進(jìn)行檢查、測量開(kāi)關(guān)靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡(jiǎn)單理解為檢修人員只做了耐壓試驗而未動(dòng)開(kāi)關(guān)本體，僅下令“拉開(kāi)#1 磨煤機 E 61A20 開(kāi)關(guān)接地閘刀 61A204”，使帶短接線(xiàn)的 61A20 開(kāi)關(guān)由檢修狀態(tài)恢復為冷備用狀態(tài)。 2.電廠(chǎng)工作聯(lián)系人王泉某未對#1 號爐磨煤機 E 開(kāi)關(guān) 61A20 斷口耐壓試驗工作的安全、質(zhì)量情況進(jìn)行驗收，僅憑工作負責人口頭答復，即協(xié)同工作負責人辦理工作票終結手續，將設備交付運行人員。 應對措施 1、嚴格“兩票三制”執行。 2、加強隊伍建設和人員培訓。 3、增強開(kāi)展反違章工作的緊迫感，進(jìn)一步加大力度，建立反違章長(cháng)效機制，把反違章工作抓到實(shí)處。 4、切實(shí)落實(shí)外包工程安全管理主體責任。 5、加快推廣應用檢修作業(yè)現場(chǎng)風(fēng)險管控規范，采用風(fēng)險作業(yè)控制卡的形式，將企業(yè)安全管理的規章制度量化細化成具體的、可執行的操作細則。 6、完善作業(yè)現場(chǎng)安全條件，逐步對類(lèi)似型式的開(kāi)關(guān)防護和操作方式進(jìn)行技術(shù)改造，提高開(kāi)關(guān)電弧防護水平，要求所有 6kV 開(kāi)關(guān)必須實(shí)現關(guān)門(mén)操作的功能。 7、各單位要立即組織一次安全大檢查，認真組織學(xué)習事故通報，針對本次事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，結合機組檢修高峰和本單位實(shí)際情況，以防范人身事故和設備事故為重點(diǎn)，有針對性地開(kāi)展檢查。