2018年1月30日下午16時(shí)20分，在***公司精煉廠(chǎng)內39米轉爐平臺轉爐工段3#汽包發(fā)生一起2名員工窒息死亡的生產(chǎn)安全事故。 事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定和**縣人民政府《關(guān)于同意成立***公司精煉廠(chǎng)“1.30”死亡事故調查組的批復》（羅政綜〔2018〕23號）有關(guān)要求，由縣安辦牽頭組織縣安監局、監察委員會(huì )、公安局、總工會(huì )、商務(wù)局、人社局組成事故調查組對事故展開(kāi)調查，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時(shí)委托福建省安全生產(chǎn)專(zhuān)家組對事故發(fā)生原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。 事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任者的處理意見(jiàn)和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下： 1、王**，男，45歲，1973年5月11日出生，貴州納雍縣勺窩鄉五一村，已婚，系***精煉廠(chǎng)轉爐工段汽化班班長(cháng)，身份證號碼：522426197305114414； 2、李**，男，33歲，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山區黃山路，已婚，系***精煉廠(chǎng)機械設備區域工程師，身份證號碼：342427198501277410。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 2018年1月29日，***公司精煉廠(chǎng)按照檢修計劃安排停產(chǎn)檢修，計劃實(shí)施日期為1月29日至31日。因精煉廠(chǎng)轉爐1-4#汽包需要每年進(jìn)行一次壓力容器檢測檢驗，按照以往慣例，年檢前要進(jìn)行汽包內焊縫打磨，因此將1-4#汽包納入此次檢修計劃中。 該項目負責人為精煉廠(chǎng)機械設備區域工程師（兼特種設備管理員）李**，實(shí)施人員為精煉廠(chǎng)連鑄工段中包涂抹工詹**等5人，項目監護人為精煉廠(chǎng)連鑄工段精整班班長(cháng)黎**。轉爐工段汽化班班長(cháng)王**負責本次檢修作業(yè)的區域能源介質(zhì)管理及工作場(chǎng)所“5S”工作。 1月29日上午9時(shí)至10時(shí)，轉爐1-4#汽包兩側人孔陸續拆除，保持自然通風(fēng)，為第二天人員進(jìn)入做準備。1月30日事發(fā)當日上午10時(shí)10分，作業(yè)人員經(jīng)過(guò)安全交底及辦理有限空間作業(yè)簽證后到達轉爐4#汽包，現場(chǎng)使用工業(yè)風(fēng)扇通風(fēng)，經(jīng)過(guò)氣體檢測合格后進(jìn)入汽包內打磨焊縫。上午11時(shí)40分，作業(yè)人員完成4#汽包第一輪打磨作業(yè)后，詹**接到李**電話(huà)通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作業(yè)計劃。上午12時(shí)許，作業(yè)人員（含連鑄現場(chǎng)監護人黎**）收拾完工器具后全部撤離。下午15時(shí)30分，轉爐工段長(cháng)王棟梁在當日檢修作業(yè)項目結束后清點(diǎn)人數時(shí)，發(fā)現王**不在，并用手機及對講機呼叫均未果后立即開(kāi)始搜尋。于16時(shí)12分，王棟梁發(fā)現王**趴在轉爐3#汽包人孔處，并立即組織人員進(jìn)行施救，將王**轉移至4#GOR爐西側地面開(kāi)展心肺復蘇救護并撥打120救護電話(huà)，公司及廠(chǎng)部領(lǐng)導達到現場(chǎng)后立即啟動(dòng)事故應急救援預案。 下午16時(shí)30分，在將王**轉移至地面開(kāi)展心肺復蘇救護時(shí)，精煉廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)陳為本在3#汽包旁邊使用手電筒勘查汽包內部狀況時(shí)發(fā)現李**倒在3#汽包人孔下方，并立即組織人員對3#汽包使用軸流風(fēng)機通風(fēng)，通風(fēng)大概10分鐘后使用氧含量報警儀檢測氧含量為19.9%后，進(jìn)入營(yíng)救。下午17時(shí)許，將李**從汽包內施救出?！?20”急救車(chē)在17時(shí)達到精煉廠(chǎng)，先后對王**和李**進(jìn)行搶救，17時(shí)05分宣布王**搶救無(wú)效死亡，17時(shí)15分宣布李**搶救無(wú)效死亡。 1、死者李**未經(jīng)審批確認安全保障措施的情況下冒險進(jìn)入轉爐工段3#汽包內作業(yè)，導致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一； 2、死者王**未確認施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時(shí)其身體堵住3#汽包人孔且難以進(jìn)退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一。 ***公司對精煉廠(chǎng)檢修期間進(jìn)入有限空間作業(yè)監管不到位，日常安全培訓教育落實(shí)不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，是造成這次事故發(fā)生的間接原因。 經(jīng)調查認定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 1、死者李**未經(jīng)審批確認安全保障措施的情況下冒險進(jìn)入轉爐工段3#汽包內作業(yè)，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 2、死者王**未確認施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時(shí)其身體堵住3#汽包人孔且難以進(jìn)退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 3、林*，***公司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，在事故發(fā)生期間負責該公司全面管理工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任制，對精煉廠(chǎng)檢修期間安全監管不力，對本起事故負有主要領(lǐng)導責任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規的有關(guān)規定給予行政處罰。 4、陳**，***公司精煉廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，未嚴格履行廠(chǎng)長(cháng)職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任制及從業(yè)人員安全培訓教育，對有限空間作業(yè)現場(chǎng)監管不力，對本起事故負有主要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關(guān)規定給予處理。 5、朱**，***公司精煉廠(chǎng)安全生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)，未嚴格履行安全生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任，對從業(yè)人員安全培訓教育不到位，對有限空間作業(yè)現場(chǎng)監管不力，對本起事故負重要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關(guān)規定給予處理。 6、林*，***公司精煉廠(chǎng)設備副廠(chǎng)長(cháng)，未嚴格履行設備副廠(chǎng)長(cháng)職責及安全生產(chǎn)管理職責，未層層落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任，對有限空間作業(yè)現場(chǎng)監管不力，對本起事故負有重要安全管理責任。建議***公司按照該公司的有關(guān)規定給予處理。 7、***公司對精煉廠(chǎng)檢修期間進(jìn)入有限空間作業(yè)監管不到位，日常安全培訓教育落實(shí)不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，對本起事故負有現場(chǎng)監管責任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規的有關(guān)規定給予行政處罰。 1、***公司要認真吸取事故教訓，進(jìn)一步建立健全各項安全管理制度，調整充實(shí)精煉廠(chǎng)安全管理組織，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。要進(jìn)一步加強對員工的安全培訓和考核，加強員工對有限空間作業(yè)的認識，督促員工嚴格依照崗位安全操作規程進(jìn)行生產(chǎn)，杜絕傷亡事故。 2、該公司要加強安全教育、培訓的針對性，有效開(kāi)展“違反規章”作業(yè)專(zhuān)項整治，切實(shí)杜絕違章作業(yè)行為，提高員工安全意識，并且要進(jìn)一步修訂和完善有限空間作業(yè)安全操作規程，提高隱患排查的質(zhì)量和水平。 3、針對安全意識薄弱的從業(yè)人員應當作為重點(diǎn)來(lái)監管，對特殊崗位的從業(yè)人員必須要求百分百培訓持證上崗作業(yè)，層層落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任制，制定嚴格有效的管理制度制約現場(chǎng)作業(yè)管理人員負起應有的職責，有效的制止作業(yè)人員出現的違章操作和違章指揮行為。
