揚州耀明海船業(yè)有限公司“6·10”生産安全事故調查報告
2019年6月10日13時(shí)30分左右,揚州耀明海船業(yè)有限公司發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。
一、事故單位概況和死者信息
揚州耀明海船業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)耀明海公司),法定代表人:。統一社會(huì )信用代碼:91321000666847785P。注冊讜r(shí)荊?1340萬(wàn)美元。成立日期:2007年10月10日。住所:揚州市江都區大橋鎮嘶馬紅旗河西側。主要經(jīng)營(yíng)範圍:船舶制造及修理。實(shí)際負責人:張寶林。
死者賀淩昆,男,身份證號碼:xxx。住址:河南省濮陽(yáng)市華龍區大慶路1號7棟1單元81號。文化程度:初中。2018年12月30日與耀明海公司簽訂勞動(dòng)合同,裝配工(又稱(chēng)冷作工或鉚工),主要工作爲:按圖紙進(jìn)行鋼材放樣,並做簡(jiǎn)單的電焊固定。
?二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
經(jīng)現場(chǎng)勘查,事故發(fā)生地點(diǎn)位于耀明海公司2號船臺90米油船尾端的肋位內。該船正在分段制造。肋位爲鋼板拼接後形成的狹窄空間,長(cháng)約0.56米、寬約0.5米、深約1.1米,四周開(kāi)有橢圓形人孔?,F場(chǎng)有焊接設備(2017年生產(chǎn),型號:131-500,交流焊機,與其相連的電箱內漏電保護器已斷開(kāi))、手套、安全帽,無(wú)血跡。
經(jīng)調查了解,6月10日10時(shí)左右,耀明海公司班組長(cháng)夷軍安排賀淩昆一人在90米油船壓外底板——將鋼材按圖紙放樣並做簡(jiǎn)單的電焊固定,其他職工在100米油船施工。11時(shí),職工下班,按慣例各自離開(kāi),因賀淩昆當時(shí)單獨在90米油船施工,沒(méi)有人注意到其是否下班;又因賀淩昆在公司外租房獨住,沒(méi)有人注意到其是否就餐及午休。下午13時(shí)30分左右,100米油船裝配工沈寬中找到夷軍,要求派賀淩昆輔助自己工作。夷軍到90米油船找賀淩昆,發(fā)現賀淩昆蹲在尾端肋位內,面朝西,戴著(zhù)黃色安全帽、護目鏡、手套,左手抓著(zhù)幾根焊條,右手拿著(zhù)焊槍?zhuān)笜屔系暮笚l頂在其右側太陽(yáng)穴下方,接觸點(diǎn)的皮膚有電擊痕跡。夷軍喊賀淩昆名字,賀淩昆沒(méi)有反應。夷軍立即到配電櫃處切斷電源,並打電話(huà)求助。其他職工聞?dòng)嵹s到現場(chǎng),將賀淩昆拖出肋位。約20分鍾後,120到場(chǎng),醫生檢查後確認賀淩昆已經(jīng)死亡。江都區大橋中心衛生院出具死亡原因:觸電。
經(jīng)專(zhuān)家鑒定,在人體觸電後,與焊機相連的漏電保護器會(huì )自動(dòng)斷開(kāi),符合賀淩昆觸電事實(shí)。經(jīng)法醫屍表檢查,發(fā)現兩處電擊傷痕跡,符合賀淩昆觸電死亡特征。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。
事故造成直接經(jīng)濟損失約99萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
賀淩昆在肋位內對鋼板進(jìn)行焊接時(shí),不慎將焊條碰到面部,觸電死亡,是導致該起事故發(fā)生的直接原因。--
(二)間接原因
1.夷軍,耀明海公司班組長(cháng),安排無(wú)特種作業(yè)資格人員進(jìn)行電焊作業(yè)。是導致此次事故發(fā)生的間接原因之一。
2.張寶林,耀明海公司實(shí)際負責人,未組織制定切實(shí)可行的裝配工操作規程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。也是導致該起事故發(fā)生的間接原因之一。
3.耀明海公司,對賀淩昆安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,賀淩昆不具備電焊作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。也是導致該起事故發(fā)生的間接原因之一。
(三)事故性質(zhì)
基于上述原因分析,事故調查組認定:本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責任事故”,事故的等級為“一般事故”。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
根據以上事故原因分析,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》,事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下:
1. 賀凌昆,無(wú)特種作業(yè)資格,在進(jìn)行電焊時(shí),不慎將焊條碰到面部,導致觸電,鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,故免予追究。
2.夷軍,安排無(wú)特種作業(yè)資格人員進(jìn)行電焊作業(yè),涉嫌犯罪,建議由公安部門(mén)進(jìn)一步調查處理。
3.張寶林,未組織制定切實(shí)可行的裝配工操作規程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第二項和第五項的規定,建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項的規定,給予行政處罰。
4.耀明海公司,對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患;未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條第一款的規定。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項的規定,給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)強化從業(yè)人員安全培訓。耀明海公司應對從業(yè)人員開(kāi)展行之有效的安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。
(二)認真開(kāi)展現場(chǎng)安全檢查。耀明海公司應切實(shí)吸取教訓,認真開(kāi)展隱患排查治理工作,全面排查事故隱患,落實(shí)整改措施,舉一反三,加大對作業(yè)現場(chǎng)的督查和管理,建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理長(cháng)效機制。
(三)落實(shí)職責提升管理水平。耀明海公司主要負責人和安全管理人員應深刻吸取事故教訓,認真研究本單位安全生產(chǎn)現狀,完善各項安全生產(chǎn)規章制度、操作規程、事故應急救援預案,落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責,提升安全管理水平。