2019年6月26日凌晨4時(shí)50分左右，平原縣坊子鄉轄區內德州鼎峰煤炭有限公司發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失107萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律規定和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)迎接建國70周年安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)方案的通知》（魯政辦字〔2019〕94號）文件要求，市政府對該事故進(jìn)行提級調查，成立了由市應急管理局牽頭，平原縣人民政府、市公安局、市總工會(huì )組成的德州鼎峰煤炭有限公司“6·26”一般車(chē)輛傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請市紀委市監委機關(guān)、市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請2名專(zhuān)家，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

德州鼎峰煤炭有限公司注冊地址為山東省德州市平原縣坊子鄉工業(yè)園，注冊資本2000萬(wàn)元，公司法定代表人：蘇峰，現有職工15人。主營(yíng)：煤炭批發(fā)、零售；倉儲服務(wù)。

（二）事故車(chē)輛及作業(yè)環(huán)境情況

發(fā)生事故車(chē)輛為龍工（上海）機械制造有限公司制造的龍工品牌輪式裝載機，車(chē)輛型號為L(cháng)G855NT,車(chē)輛識別代號為L(cháng)SH0855NCGB904099，為一輛柴油機械車(chē)，顏色為黃色，額定載質(zhì)量為5000Kg，整備質(zhì)量17000 Kg，功率162kW。公司內部設備編號：2#。裝載機車(chē)況基本良好，前后工作照明等工作正常，后組合信號燈有故障。

作業(yè)車(chē)間照明燈具基本齊全，照度良好，夜間作業(yè)能見(jiàn)度良好，作業(yè)空間較狹窄。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急救援情況

2019年6月26日凌晨4時(shí)25分左右，死者王建輝（貨車(chē)車(chē)主，男，漢族，身份證號：130123197311102719，住址：河北省石家莊市正定縣新城鋪鎮北王村永強東胡同3號）駕駛冀AFA450運煤車(chē)輛到達德州鼎峰煤炭有限公司廠(chǎng)區南車(chē)間，在過(guò)磅時(shí)磅房人員告知駕駛人員及押運員“在卸車(chē)過(guò)程中不得離開(kāi)車(chē)輛，不得隨意走動(dòng)，需穿反光衣、戴安全帽”。然后冀AFA450運煤車(chē)輛進(jìn)入廠(chǎng)區南車(chē)間指定卸車(chē)區域。德州鼎峰煤炭有限公司司機馬立康駕駛6#輪式裝載機開(kāi)始卸貨（當時(shí)王建輝扶著(zhù)車(chē)門(mén)），當貨車(chē)卸完車(chē)后，裝載機司機張洪停駕駛2#輪式裝載機將冀AFA450運煤貨車(chē)推出卸車(chē)貨位，然后運煤車(chē)輛停至指定區位清理卸貨后殘余貨物。

4時(shí)50分左右，張洪停駕駛2#輪式裝載機在剛卸車(chē)的貨位區域進(jìn)行堆煤作業(yè)，在堆煤作業(yè)倒車(chē)過(guò)程中將裝載機后面的王建輝撞倒致其死亡。在涉事車(chē)輛左側相距約15米的馬立康首先發(fā)現2#輪式裝載機后煤堆上躺著(zhù)一個(gè)人，立即摁喇叭警示張洪停，同時(shí)用對講機呼叫張洪停，隨即下車(chē)并撥打了“120”急救電話(huà)?！?20”醫護人員接到報告到達現場(chǎng)后對王建輝進(jìn)行現場(chǎng)搶救，確定其已無(wú)生命體征。

馬立康發(fā)現事故后將事故情況報告德州鼎峰煤炭有限公司南廠(chǎng)區負責人石振成，石振成撥打“110”報警，同時(shí)報告德州鼎峰煤炭有限公司負責人蘇峰，蘇峰將事故情況上報坊子鄉人民政府（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“坊子鄉政府”），坊子鄉政府報至平原縣應急管理局，平原縣應急管理局上報德州市應急管理局。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

該起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失107萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

貨車(chē)司機王建輝違反德州鼎峰煤炭有限公司裝卸管理人員安全生產(chǎn)操作規程第2條“裝卸過(guò)程中，駕駛人員和押運人員不得離開(kāi)車(chē)輛并負責監裝、監卸”規定，違規進(jìn)入輪式裝載機作業(yè)區，被正在堆煤作業(yè)的2#輪式裝載機撞倒致其死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1．德州鼎峰煤炭有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。

（1）從業(yè)人員安全意識薄弱。公司主要負責人、安全管理人員、煤場(chǎng)負責人、現場(chǎng)負責人對國家安全生產(chǎn)法律法規、各自的安全生產(chǎn)責任和公司制定的安全生產(chǎn)規章制度了解不全面，對公司存在的危險有害因素不熟悉，自我安全防護意識淡薄。

（2）安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不健全。公司制定的安全操作規程未涵蓋本單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程和全體從業(yè)人員，未針對公司實(shí)際制定相應安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。 

（3）安全教育培訓不到位。未按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》（國家安全監管總局令第3號）等法律法規要求對員工進(jìn)行安全培訓，安全培訓只停留在會(huì )議上、口頭上，新員工安全培訓未嚴格按照三級教育的規定執行，員工經(jīng)過(guò)口頭交代注意事項后直接上崗作業(yè)。安全培訓內容未貼合單位實(shí)際風(fēng)險點(diǎn)，未按規定建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未對輪式裝載機司機進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容和參加人員等情況。

（4）安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)不到位。員工對各自應當履行的安全生產(chǎn)責任制度了解的不全面，并且未嚴格按照安全生產(chǎn)責任制度履行各自職責，公司未按要求對安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)情況進(jìn)行考核記錄。

（5）組織事故隱患自查自糾不到位。輪式裝載機作業(yè)現場(chǎng)周?chē)丛O置明顯的安全警示標志，未采取有效的隔離措施。公司未按規定對安全生產(chǎn)管理制度制定和落實(shí)情況、人員遵守安全生產(chǎn)管理制度和操作規程情況、了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位危險因素情況、掌握安全生產(chǎn)知識和操作技能情況以及人員的違章違紀行為及時(shí)發(fā)現和制止情況進(jìn)行自查自糾，未按規定書(shū)面記錄隱患排查治理情況。

（6）生產(chǎn)安全事故應急預案的編制演練不符合要求。公司未根據有關(guān)法律法規要求，結合本單位組織管理體系、生產(chǎn)規模和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，確立本單位的應急預案體系，并編制相應的應急預案，未進(jìn)行過(guò)車(chē)輛傷害應急預案和現場(chǎng)處置方案的培訓和演練，導致員工在事故發(fā)生時(shí)未能及時(shí)準確開(kāi)展應急處置，沒(méi)有能夠在事故發(fā)生后對死者采取有效的救援措施。

2．坊子鄉政府安全監管不到位。坊子鄉政府對德州鼎峰煤炭有限公司負有安全生產(chǎn)屬地監管職責。2019年4月22日，坊子鄉政府安監辦聯(lián)合平原縣安全生產(chǎn)綜合執法大隊第五中隊（平原縣應急管理局下屬單位）對德州鼎峰煤炭有限公司開(kāi)展了隱患排查工作，并將排查發(fā)現的問(wèn)題移交給該公司，但德州鼎峰煤炭有限公司對問(wèn)題沒(méi)有整改到位。直到事故發(fā)生時(shí)，該公司仍存在沒(méi)有對輪式裝載機司機進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓的記錄，事故現場(chǎng)周?chē)丛O置明顯的安全警示標志、未采取有效的隔離措施等安全隱患。

3．平原縣應急管理局安全監管不到位。平原縣應急管理局對德州鼎峰煤炭有限公司負有安全生產(chǎn)監督管理職責，制定了《平原縣2019年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃》，將德州鼎峰煤炭有限公司列為一般檢查企業(yè)，隨機抽查。2019年4月22日，平原縣安全生產(chǎn)綜合執法大隊第五中隊對德州鼎峰煤炭有限公司開(kāi)展隱患排查工作，將發(fā)現的問(wèn)題隱患移交給該公司后，未進(jìn)行跟蹤復查，存在安全監管不到位的問(wèn)題。

4．平原縣發(fā)展和改革局安排部署工作不夠積極主動(dòng)。根據2019年3月平原縣縣級機構改革后的職責劃分，該局能源管理股負責全縣煤礦安全監管、煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)管理、煤炭經(jīng)營(yíng)監督管理工作。該局因權責清單尚未確定，至今尚未開(kāi)展煤炭經(jīng)營(yíng)監督管理方面的工作，存在安排部署工作不夠積極主動(dòng)的問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任單位和人員的處理建議

（一）免予責任追究的人員

王建輝，男，46歲，群眾，貨車(chē)司機。安全意識薄弱，違反公司進(jìn)出車(chē)輛管理制度和裝卸安全生產(chǎn)操作規程有關(guān)要求，私自離開(kāi)指定安全區域，違規進(jìn)入輪式裝載機作業(yè)區，被正在堆煤作業(yè)的輪式裝載機撞倒并致其死亡，是事故發(fā)生的直接責任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）對事故單位和個(gè)人的處理建議

1．德州鼎峰煤炭有限公司主體責任落實(shí)不到位。從業(yè)人員安全意識薄弱、安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不健全、安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)責任制度落實(shí)不到位、組織事故隱患自查自糾不到位、生產(chǎn)安全事故應急預案的編制演練不符合要求，導致事故的發(fā)生。責成平原縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，對德州鼎峰煤炭有限公司處35萬(wàn)元罰款。

2．蘇峰，男，48歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司法定代代表人、總經(jīng)理，負責公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，對國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規和主要負責人安全生產(chǎn)責任認識不到位，安全意識薄弱，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和公司安全生產(chǎn)主體責任不力，對公司相關(guān)部門(mén)人員落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度、落實(shí)事故隱患排查治理、安全培訓、組織編制演練生產(chǎn)安全事故應急預案等工作疏于管理，對事故發(fā)生負有主要責任，責成平原縣應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，對其處2018年度年收入30%的罰款。

3．張洪停，男，25歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司輪式裝載機司機。駕駛輪式裝載機時(shí)對作業(yè)場(chǎng)所周?chē)栌谟^(guān)察，未及時(shí)發(fā)現死者進(jìn)入作業(yè)區域，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議德州鼎峰煤炭有限公司與其解除雇傭關(guān)系。

4．孫風(fēng)強，男，46歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場(chǎng)生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)。未按照管生產(chǎn)必須管安全的要求落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任，未按規定組織車(chē)間、班組對員工進(jìn)行有針對性的切合車(chē)間、班組實(shí)際的教育培訓，未對輪式裝載機司機進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓，未按制度規定組織開(kāi)展事故隱患自查自糾，未組織員工進(jìn)行車(chē)輛傷害事故的現場(chǎng)處置演練。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

5．石振成，男，35歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場(chǎng)南車(chē)間主任。未按規定對車(chē)間、班組員工進(jìn)行教育培訓；未對輪式裝載機司機進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓；未按制度規定組織車(chē)間級事故隱患自查自糾。對事故的發(fā)生負有一定的責任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

6．馬立康，男，25歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場(chǎng)南車(chē)間員工。裝卸作業(yè)現場(chǎng)管理監護引導不到位，作業(yè)現場(chǎng)未設置明顯的安全警示標志，未采取有效的隔離措施，未及時(shí)發(fā)現死者進(jìn)入輪式裝載機作業(yè)區域，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

（三）對監管部門(mén)有關(guān)人員的處理建議

1．張濤，男，漢族，1980年10月出生，2000年1月參加工作，2002年7月加入中國共產(chǎn)黨，2016年12月任平原縣坊子鄉副鄉長(cháng)，2016年12月至2019年5月協(xié)管安監辦工作，2019年5月至今分管安監辦工作。存在督促指導安監辦開(kāi)展工作不力問(wèn)題，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。鑒于調查過(guò)程中能夠主動(dòng)配合組織說(shuō)明情況并認真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由德州市紀委對其進(jìn)行批評教育。

2．張穎慧，女，漢族，1990年12月出生，2012年8月參加工作，2015年10月加入中國共產(chǎn)黨，2019年4月至今任平原縣坊子鄉安監辦主任，負責督導檢查平原縣坊子鄉轄區內企業(yè)的安全問(wèn)題。存在監督檢查工作不到位問(wèn)題，對事故發(fā)生負有監管責任。鑒于調查過(guò)程中能夠主動(dòng)配合組織說(shuō)明情況并認真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由德州市紀委對其進(jìn)行批評教育。

3．陳青松，男，漢族，1981年10月出生，2005年2月參加工作，2011年5月加入中國共產(chǎn)黨，2016年5月至2019年4月任原平原縣安全生產(chǎn)監察大隊第五中隊中隊長(cháng)，2019年4月至今任平原縣安全生產(chǎn)綜合執法大隊第五中隊中隊長(cháng)，負責對平原縣東片區（含德州鼎峰煤炭有限公司所在地）的企業(yè)進(jìn)行執法檢查，參與生產(chǎn)安全事故的調查。存在監督檢查工作不到位問(wèn)題，對事故發(fā)生負有監管責任。鑒于調查過(guò)程中能夠主動(dòng)配合組織說(shuō)明情況并認真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由德州市紀委對其進(jìn)行批評教育。

4．尹傳濤，男，漢族，1979年4月出生，1998年11月參加工作，2002年11月加入中國共產(chǎn)黨，2018年2月至2019年4月任原平原縣經(jīng)信局油區辦副主任，2019年4月被劃轉至平原縣發(fā)展和改革局，負責能源管理股工作。存在開(kāi)展工作不夠積極主動(dòng)的問(wèn)題，對事故發(fā)生負有監管責任。鑒于調查過(guò)程中能夠主動(dòng)配合組織說(shuō)明情況并認真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續工作，建議由德州市紀委對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，事故調查組提出如下防范措施建議：

（一）認真吸取事故教訓，全面開(kāi)展隱患排查治理。德州鼎峰煤炭有限公司作為該事故的責任主體單位，要認真吸取事故教訓，健全安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，加強對輪式裝載機司機的專(zhuān)業(yè)培訓，結合該事故暴露出的其他問(wèn)題，立即組織開(kāi)展安全生產(chǎn)自查自糾活動(dòng)，全面排查整改存在的事故隱患和安全問(wèn)題。對排查出來(lái)的事故隱患和問(wèn)題，能夠立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定科學(xué)有效的整改方案，確保整改期間生產(chǎn)安全，確保事故隱患和問(wèn)題徹底整改。

（二）牢固樹(shù)立“紅線(xiàn)”意識和“底線(xiàn)”思維，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。各級、各部門(mén)要深刻吸取事故教訓，強化“紅線(xiàn)”意識和“底線(xiàn)”思維，嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，切實(shí)加強領(lǐng)導，有效防范和堅決遏制重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。責成坊子鄉政府迅速組織開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，全面查找安全生產(chǎn)監管中存在的漏洞和不足，防范事故再次發(fā)生。

（三）認真履職盡責，健全安全責任體系。各負有安全監督管理職責的部門(mén)要認真梳理機構改革后的職責分工，明確需要履行的安全生產(chǎn)監督管理職責，嚴防出現思想松懈、人心不穩、工作脫節等問(wèn)題，要始終繃緊神經(jīng)，認真履行職責，不能有絲毫松懈、半點(diǎn)馬虎，真正實(shí)現事事有人管，人人有責任，確保各項工作不空檔、不松勁、不出事。

（四）抓細抓實(shí)安全生產(chǎn)監管工作，確保隱患整改到位。各有關(guān)部門(mén)要以對人民群眾生命財產(chǎn)安全高度負責的態(tài)度狠抓安全生產(chǎn)工作，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查，對檢查發(fā)現的各類(lèi)隱患問(wèn)題，要明確整改期限、按時(shí)復查，形成閉環(huán)管理。

（五）加強教育培訓，提升本質(zhì)安全。教育培訓是夯實(shí)安全基礎,提升本質(zhì)安全水平的重要舉措。各相關(guān)企業(yè)要加強企業(yè)從業(yè)人員和外來(lái)作業(yè)人員的安全教育與培訓工作，建立健全教育培訓檔案，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識，不斷提升本質(zhì)安全。