2019年3月14日16時(shí)左右，位于嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區(浦口街道)的浙江天樂(lè )新材料科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，一名職工被低壓鑄造機上模具打擊當場(chǎng)死亡。

事故發(fā)生后，嵊州市應急管理局、市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )、市公安局浦口派出所等單位有關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)指導幫助事故處理工作，目前善后事宜已處理完畢。受嵊州市人民政府委托，由市應急管理局牽頭，成立了由市總工會(huì )、市公安局、市應急管理局、市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )等單位組成的事故調查組，對事故發(fā)生的原因、責任進(jìn)行調查分析?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

浙江天樂(lè )新材料科技有限公司注冊地址為嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區天樂(lè )路28號，租賃浙江天樂(lè )集團有限公司3號廠(chǎng)房西區，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司,法定代表人房明,成立于2012年5月29日,經(jīng)營(yíng)范圍為:陶瓷金屬復合材料及飛機、高鐵、動(dòng)車(chē)、特種車(chē)輛制動(dòng)件的研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售；貨物及技術(shù)進(jìn)出口，主要從事軌道交通車(chē)輛輕量化制動(dòng)盤(pán)的中試試生產(chǎn)。統一社會(huì )信用代碼為91330683MA28939L4X。

浙江天樂(lè )集團有限公司注冊地址為嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區天樂(lè )路28號，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人葛錦明，成立于2001年12月30日，經(jīng)營(yíng)范圍為：生產(chǎn)、加工電聲器材、音響設備等。統一社會(huì )信用代碼為90330683146377388M。

浙江天樂(lè )新材料科技有限公司與嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )簽訂了2019年度安全生產(chǎn)、消防安全工作目標管理責任書(shū)，公司內部簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，公司制定了崗位安全操作規程，公司未能提供安全生產(chǎn)規章制度、2019年度安全生產(chǎn)檢查記錄、會(huì )議記錄、教育培訓記錄等相關(guān)安全生產(chǎn)臺賬。

據調查，2017年1月17日，浙江天樂(lè )新材料科技有限公司與出租方浙江天樂(lè )集團有限公司簽訂房屋、場(chǎng)地及配套設施租賃合同及租賃廠(chǎng)房安全責任書(shū)，租期為兩年。2019年2月20日，浙江天樂(lè )新材料科技有限公司與出租方浙江天樂(lè )集團有限公司重新簽訂房屋、場(chǎng)地及配套設施租賃合同，租賃期限為2018年9月1日至2019年8月31日，租金344160元，廠(chǎng)房位于嵊州市天樂(lè )路28號天樂(lè )工業(yè)園3號廠(chǎng)房西區，面積為1472平方米，以及8號辦公樓四樓2間辦公室，面積156平方米。浙江天樂(lè )集團有限公司對承租方浙江天樂(lè )新材料科技有限公司進(jìn)行統一協(xié)調、管理，2018年度，浙江天樂(lè )集團有限公司對浙江天樂(lè )新材料科技有限公司安全檢查4次，有相關(guān)檢查記錄。

事故設備情況：該設備為鋁合金低壓鑄造機，型號為WFZJN-216，生產(chǎn)廠(chǎng)家為浙江萬(wàn)豐科技開(kāi)發(fā)有限公司，制造日期為2012年11月，購買(mǎi)價(jià)格為110.32萬(wàn)元，有相關(guān)合格證明、使用說(shuō)明書(shū)、購銷(xiāo)合同，該設備為浙江天樂(lè )新材料科技有限公司所有。操作平臺距離地面1.9米，上模具使用螺栓南北縱向固定，上模具長(cháng)1米，寬1米，重量約1噸。

浙江天樂(lè )新材料科技有限公司職工工作時(shí)間為：上午8時(shí)至12時(shí)，下午13時(shí)至17時(shí)。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2019年3月14日8時(shí)，浙江天樂(lè )新材料科技有限公司負責人房明、車(chē)間主任王漢炯、職工張潤、童化凱、石雪寧等人到公司上班，進(jìn)行鋁合金低壓鑄造機試模作業(yè)。16時(shí)左右，低壓鑄造機模具內鋁水外溢，鋁制制動(dòng)盤(pán)半成品粘附在下模具上，王漢炯、張潤等人用撬棍撬制動(dòng)盤(pán)沒(méi)有效果，張潤擅自將車(chē)間內的行車(chē)（5噸）操作至低壓鑄造機上方，葫蘆鋼索操作至低壓鑄造機北側，張潤將吊鉤固定在南側剎車(chē)盤(pán)的邊緣，鋼索中段頂在上模具北側，張潤操作行車(chē)試圖將粘附的制動(dòng)盤(pán)吊起，吊了幾次均沒(méi)有成功，房明下令停工后離開(kāi)車(chē)間。之后張潤找來(lái)一個(gè)鐵質(zhì)的零件蹲在操作平臺南側用力敲擊制動(dòng)盤(pán)，敲了三四下，張潤重心不穩后仰并順勢抓住低壓鑄造機上模具，上模具突然墜落，張潤避讓不及，隨上模具墜落至地面，上模具壓在張潤身上，張潤仰面躺在地上，頭部、手部多處出血，呼之不應，房明聽(tīng)到聲響后立即返回車(chē)間。

房明、王漢炯等人發(fā)現后立即組織救援并撥打110、120電話(huà)，用行車(chē)將壓在張潤身上的模具移除，對張潤的傷口進(jìn)行止血，16時(shí)30分左右，120急救醫生當場(chǎng)宣布張潤死亡。嵊州市公安局非正常死亡尸體檢驗說(shuō)明尸表檢驗分析意見(jiàn)：張潤尸表現象符合顱腦損傷死亡。

三、人員傷亡及經(jīng)濟損失        

這起事故造成一人死亡，死者：張潤，男，42歲，戶(hù)籍住址：浙江省嵊州市剡湖街道沙園村159號，身份證號: 330623197707273578。事故直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

四、事故原因分析及性質(zhì)

據調查，事故直接原因：張潤安全意識淡薄，擅自使用行車(chē)排障并嚴重違反行車(chē)操作規程進(jìn)行歪拉斜吊，導致低壓鑄造機上模具移位后墜落，直接導致發(fā)生本起事故。

事故間接原因：

1、浙江天樂(lè )新材料科技有限公司對員工嚴格執行安全操作規程督促、檢查不力，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，事故隱患排查整治不到位，給事故發(fā)生埋下隱患。

2、嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，雖按規定對春節后企業(yè)復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)工作、全國“兩會(huì )”期間安全防范工作作了部署，對企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類(lèi)規章制度、落實(shí)節后復產(chǎn)復工全員安全教育培訓、督促企業(yè)開(kāi)展事故隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患。

綜上所述，調查組認為這是一起作業(yè)人員違規作業(yè)導致的生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別屬于物體打擊事故，事故等級為一般事故。

五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

1.死者張潤安全意識淡薄,擅自違規操作，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中喪生不予追究其責任。

2.浙江天樂(lè )新材料科技有限公司安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，事故隱患排查整治不到位，對職工嚴格執行安全操作規程督促、檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有責任，建議市應急管理局對該單位依法作出相應的行政處罰。

3.浙江天樂(lè )新材料科技有限公司主要負責人房明作為企業(yè)安全生產(chǎn)工作的第一責任人，對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議市應急管理局對其本人依法作出相應的行政處罰。

4.浙江天樂(lè )新材料科技有限公司安全管理員王漢炯，未有效制止作業(yè)人員違反操作規程的行為，違反了安全生產(chǎn)法律、法規有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議市應急管理局對其本人依法作出相應的行政處罰。

5.嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，根據《嵊州市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》的相關(guān)規定,建議由市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室對嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )安全生產(chǎn)分管負責人進(jìn)行約談。

6.嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )工作人員張國軒作為浙江天樂(lè )新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)網(wǎng)格員，雖按規定對企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類(lèi)規章制度、落實(shí)節后復產(chǎn)復工全員安全生產(chǎn)教育培訓、督促企業(yè)開(kāi)展事故隱患排查治理，對事故發(fā)生負有一定的監管責任，建議嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )根據有關(guān)規定對其本人進(jìn)行責任追究。

六、防范措施及建議

1. 浙江天樂(lè )新材料科技有限公司要深刻吸取事故教訓，建立健全各類(lèi)規章制度,加強對職工安全生產(chǎn)教育培訓，嚴格遵守安全生產(chǎn)操作規程和各項規章制度，加強安全管理，及時(shí)糾正違章違規操作，消除各類(lèi)安全隱患。

2. 嵊州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區（浦口街道）管理委員會(huì )要按照屬地管理的原則，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監管職責，健全完善安全生產(chǎn)網(wǎng)格員隊伍建設和巡查制度，加大對轄區內企業(yè)安全監管力度，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，提高企業(yè)安全生產(chǎn)本質(zhì)水平，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

3. 有關(guān)部門(mén)要按照法律法規有關(guān)規定，根據“四不放過(guò)”的原則，做好事故責任單位和責任人的處理工作。