一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設備概況

（一）事故發(fā)生單位經(jīng)營(yíng)情況

    事故發(fā)生單位名稱(chēng)：織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：織金縣雙堰街道辦事處大府頭廣場(chǎng)；營(yíng)業(yè)執照注冊號：520524600504678；注冊日期：2015年3月10日；類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)范圍：兒童游樂(lè )設備。2018年營(yíng)業(yè)收入共計30萬(wàn)元。

場(chǎng)地由織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)與織金縣千億物業(yè)管理公司于2006年5月1日第一次簽訂場(chǎng)地租賃合同而使用，使用期限為5年，租金每年3000元人民幣，至2011年4月30日止；第二次租賃合同簽訂日期為2010年12月31日，使用期限為15年，租金每年3000元人民幣，自2011年5月1日起至2026年4月30日止。合同明確規定一切安全責任由織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)負責。

 （二）發(fā)生事故設備的情況

設備名稱(chēng)：立環(huán)跑車(chē)，設備型號：JKC-LO,產(chǎn)品類(lèi)別：架空游覽車(chē)類(lèi)，出廠(chǎng)編號：287，設備級別：C級，運行速度：（6-7）km/h,跑車(chē)數量：16臺，軌道全長(cháng)：74m，軌道運行最高點(diǎn)：2m，出廠(chǎng)日期：2014年09月30日，設計壽命：8年，使用登記證編號：游32黔F0001（15），注冊代碼：63205224252014110001，制造單位和安裝單位均為武漢市福特游樂(lè )設備有限責任公司，制造許可證：TS2610071-2017,最近檢驗日期：2019年01月11日，檢驗結論：合格，檢驗報告編號：DY-201901-AJ1-0011，檢驗機構：貴州省特種設備檢驗檢測院。

三、事故發(fā)生過(guò)程及應急救援情況

（一）事故發(fā)生過(guò)程

2019年8月3日17點(diǎn)15分許，有幾個(gè)大人帶著(zhù)小孩來(lái)到織金縣雙堰街道辦事處大府頭廣場(chǎng)游玩立環(huán)跑車(chē)。其中有一個(gè)小男孩名叫鄧熙晨，事故發(fā)生時(shí)三周歲零三天，由他的母親陳歡陪伴而來(lái)，由鄧熙晨獨自一人乘坐立環(huán)跑車(chē)。當立環(huán)跑車(chē)運行到第五圈的時(shí)候，鄧熙晨乘坐的立環(huán)跑車(chē)剛好處于上坡的位置處，其從安全束縛裝置（安全帶）里面爬出來(lái)，跌倒在立環(huán)跑車(chē)軌道上，被后面駛過(guò)來(lái)的另一輛跑車(chē)碾壓在軌道上面推行了5.4m。當時(shí)的設備操作員王躍武未按要求堅守在崗，而是站在進(jìn)立環(huán)跑車(chē)游樂(lè )場(chǎng)地的門(mén)邊，聽(tīng)到有小孩跌倒的喊聲之后才迅速跑過(guò)去按下急停按鈕，把車(chē)子停了下來(lái)。王躍武和另外一個(gè)工作人員把碾壓小孩的車(chē)子挪開(kāi)，迅速將孩子抱起來(lái)乘坐出租車(chē)送到織金縣人民醫院進(jìn)行治療。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，經(jīng)營(yíng)者王躍武和另外一個(gè)工作人員把碾壓小孩的車(chē)子挪開(kāi)，并報“110”和“120”，在“110”和“120”人員未到情況下，迅速將孩子抱起來(lái)送到織金縣人民醫院進(jìn)行救治，整個(gè)過(guò)程未向織金縣市場(chǎng)監管局報告?？椊鹂h市場(chǎng)監管局相關(guān)人員從有關(guān)渠道知道發(fā)生事故后，緊急向縣政府分管領(lǐng)導匯報，并及時(shí)趕赴事發(fā)現場(chǎng)（此時(shí)公安已封鎖現場(chǎng)）及醫院，參與有關(guān)傷者家屬安撫并與公安人員一道對經(jīng)營(yíng)者王躍武進(jìn)行調查。畢節市市場(chǎng)監管局特種設備安全監察科負責人許宗兵當天晚上大約9點(diǎn)鐘獲悉發(fā)生事故后，向織金縣市場(chǎng)監管局特種設備監管負責人及分管領(lǐng)導了解基本情況并立即向單位分管領(lǐng)導和主要領(lǐng)導匯報，按照主要領(lǐng)導李洪應同志安排，在分管領(lǐng)導李衛同志帶領(lǐng)下，與畢節市特檢所所長(cháng)陳世林一行三人當晚23時(shí)30分到達事發(fā)現場(chǎng)，立即指導事故后續處置事宜并對事故現場(chǎng)開(kāi)展初步勘察。

四、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

經(jīng)織金縣人民醫院初步診斷，出事小孩鄧熙晨傷勢嚴重。為失血性休克和多處受傷（右側開(kāi)放性多發(fā)肋骨骨折、右側開(kāi)放性血氣胸、右側胸壁皮膚裂傷、右肩關(guān)節開(kāi)放性半脫位、右肩部皮膚裂傷、顏面部皮膚撕脫傷、肝臟外露、開(kāi)放性腹部損傷、腹壁軟組織挫傷并缺損）。

（二）設備損壞情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，發(fā)生事故的設備除立環(huán)跑車(chē)軌道護欄部分脫落外，立環(huán)跑車(chē)設備本體未損壞。

   （三）直接經(jīng)濟損失情況

無(wú)

五、事故原因及性質(zhì)

（一）現場(chǎng)勘查情況：經(jīng)現場(chǎng)勘查，未見(jiàn)事故立環(huán)跑車(chē)銘牌，護欄部分掉落，安全束縛裝置（安全帶）私自改裝過(guò)。

    （二）調查情況

    經(jīng)畢節市人民政府批準，由畢節市市場(chǎng)監管局單獨成立織金縣“8?3”特種設備事故調查組，對事故原因開(kāi)展調查勘察。事故調查組依法對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調查取證。調查組先后對經(jīng)營(yíng)者王躍武，織金縣市場(chǎng)監管局特種設備安全分管領(lǐng)導白正榮、特種設備安全監察股負責人龔文道（2019年5月起臨時(shí)負責）、特種設備安全監察股股長(cháng)王震（2019年5月起按照當地政府要求脫鉤駐村開(kāi)展脫貧攻堅工作）、對貴州省特種設備檢驗檢測院檢驗員張富春、胡杰，報告審核人符杰等人員開(kāi)展了事故調查。

對王躍武的調查及資料查閱、詢(xún)問(wèn)情況：織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)制定有特種設備安全管理小組職責、設備操作流程、特種設備事故應急預案、設備管理與維修制度等，但有的制度與其現場(chǎng)實(shí)際不符（如事故救援預案中有溺水的應急措施，但現場(chǎng)勘查并無(wú)水池、泳池等，有照抄照搬他人救援預案之嫌）；每日運行有檢查記錄，但從2017年5月以來(lái)的運行檢查記錄都沒(méi)有批準人簽字，且檢查內容不全面（如游樂(lè )設施的安全束縛裝置沒(méi)有設置在檢查內容表內）。私自改裝立環(huán)跑車(chē)安全束縛裝置（安全帶）且未對乘坐的鄧熙晨進(jìn)行有效緊束。設備運行中擅離職守，未能及時(shí)處置，導致事故發(fā)生；同時(shí)該游樂(lè )場(chǎng)并未配備安全管理人員，僅有一人持有特種設備作業(yè)人員證，持證人：王躍武，作業(yè)項目代號：Y3，證件編號：130402197612171210，且該證已于2019年1月16日過(guò)期，并未復審。

    對白正榮、龔文道、王震的調查情況：發(fā)生事故的特種設備監管工作形成閉環(huán)，未發(fā)現瀆職失職情況。

    對張富春、胡杰、符杰的調查情況：嚴格按照《游樂(lè )設施監督檢驗規程[2002]124號》、《大型游樂(lè )設施安全規范GB8408-2018》要求進(jìn)行檢驗并審核依規出具報告，未發(fā)現違規檢驗行為。

（三）事故原因

1、直接原因：造成該起事故的直接原因是使用單位私自改裝安全束縛裝置（安全帶），作業(yè)人員未按照相關(guān)要求對乘坐立環(huán)跑車(chē)的乘客進(jìn)行有效緊束，致使安全束縛裝置（安全帶）失去束縛能力，對乘客起不到有效的安全保護。

2、間接原因：造成該起事故的間接原因是安全管理不到位，安全意識淡薄，作業(yè)人員無(wú)證且擅離職守，致使處置不及時(shí)，導致事故發(fā)生。

 （四）事故性質(zhì)

按照事故直接原因和間接原因分析，該事故屬于經(jīng)營(yíng)者王躍武違規私自改裝安全束縛裝置（安全帶），且其作為作業(yè)人員，未按照相關(guān)要求對乘坐立環(huán)跑車(chē)的鄧熙晨進(jìn)行有效緊束，致使安全束縛裝置（安全帶）的束縛能力大大降低，對鄧熙晨起不到有效的安全保護作用。同時(shí)安全管理不到位，安全意識淡薄，作業(yè)人員擅離職守，致使處置不及時(shí)，導致事故發(fā)生。故該事故屬于責任事故。

六、責任認定及處理建議

本次責任事故，按照事故發(fā)生的直接原因和間接原因，織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)負全部責任，事故責任者王躍武，職務(wù)為織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，同時(shí)也是事故設備立環(huán)跑車(chē)的作業(yè)人員。

責任認定事實(shí)：王躍武作為經(jīng)營(yíng)者及立環(huán)跑車(chē)作業(yè)人員，一是私自改裝安全束縛裝置（安全帶），立環(huán)跑車(chē)運行前未對乘客鄧熙晨進(jìn)行有效緊束，導致鄧熙晨能脫離安全束縛裝置（安全帶）的束縛，跌倒在立環(huán)跑車(chē)軌道上，被后面駛過(guò)來(lái)的另一輛跑車(chē)碾壓在軌道上面推行了5.4m；二是王躍武作為經(jīng)營(yíng)者及立環(huán)跑車(chē)作業(yè)人員，在設備運行過(guò)程中擅離職守，未堅守在規定的操作崗位，未能及時(shí)發(fā)現設備運行中各種安全問(wèn)題，對鄧熙晨脫離安全束縛裝置（安全帶）的束縛從而跌倒在立環(huán)跑車(chē)軌道上，不能及時(shí)進(jìn)行緊急處置，被后面駛過(guò)來(lái)的另一輛立環(huán)跑車(chē)擠壓在軌道上面推行了5.4m，造成嚴重傷害。充分證明其安全管理不到位，安全意識淡薄，預防和處置不及時(shí)，導致事故發(fā)生。

處理建議1：由織金縣市場(chǎng)監管局對織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)按照《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第一款作出行政處罰，罰款15萬(wàn)元人民幣。同時(shí)要求其相應承擔傷者鄧熙晨的賠償。

    處理依據：“《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條：發(fā)生事故，對負有責任的單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，依照下列規定處以罰款：第一款：發(fā)生一般事故，處十萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰款”之規定。

處理建議2：由織金縣市場(chǎng)監管局對織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè )場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者兼事故設備立環(huán)跑車(chē)作業(yè)人員王躍武按照《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第一款規定進(jìn)行處罰，處以2018年度收入百分之三十的罰款共計9萬(wàn)元人民幣。

    處理依據：“《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條：對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領(lǐng)導責任的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給與處分。第一款：發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規定。

七、事故防范和整改措施建議

    建議：1、鑒于造成該起事故的直接原因是經(jīng)營(yíng)者王躍武對該立環(huán)跑車(chē)安全束縛裝置（安全帶）私自改裝過(guò)，束縛能力大大降低，且護欄部分脫落，設備沒(méi)有銘牌，該立環(huán)跑車(chē)使用壽命接近設計壽命。建議經(jīng)具有相關(guān)資質(zhì)的單位對其進(jìn)行修理，確保所有的安全保護裝置完整并且有效，同時(shí)完善該立環(huán)跑車(chē)的相關(guān)設備信息，經(jīng)具有相關(guān)資質(zhì)的檢驗檢測機構檢驗合格以后方可投入使用。2、造成該起事故的間接原因是安全管理不到位，安全意識淡薄，作業(yè)人員擅離職守，致使處置不及時(shí)，導致事故發(fā)生。故需加強作業(yè)人員培訓考核力度，依照相關(guān)規定取得相關(guān)管理人員和作業(yè)人員資質(zhì)，提升作業(yè)人員技術(shù)水平和安全意識。3、織金縣市場(chǎng)監管局應加大對全縣范圍內大型游樂(lè )設施監管力度及頻次，防止同類(lèi)事故發(fā)生。