2018年3月4日凌晨5時(shí)50分，廣西金川有色金屬有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣西金川公司”)熔煉爐西端墻發(fā)生熔體泄漏事故。16時(shí)30分，泄漏到安全渣坑內的熔體遇水發(fā)生蒸汽爆炸事故，造成13人被蒸汽灼燙或挫裂傷。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委副書(shū)記廖立勇立即作出重要批示，要求全力救治傷員，查明事故原因，追究責任人責任，吸取教訓，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。3月6日，國務(wù)院安委辦全國“兩會(huì )”督導檢查組第七組組長(cháng)、國家安監總局監管三司司長(cháng)孫廣宇，在自治區安監局黨組書(shū)記李萬(wàn)春和市人民政府副市長(cháng)張海的陪同下到事故現場(chǎng)了解、核查事故相關(guān)情況，并作出重要指示，要求加快事故調查，查明原因，定性準確，依法依規進(jìn)行處理。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)規定，市人民政府成立事故調查組，依法開(kāi)展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故概述

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2018年3月4日16時(shí)30分。

（二）事故發(fā)生單位：廣西金川公司。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：廣西金川公司冶煉廠(chǎng)。

（四）事故類(lèi)別：蒸汽爆炸。

（五）受傷人數：13人(其中4人重傷)。

（六）事故直接經(jīng)濟損失：71.1789萬(wàn)元（其中設施設備損失：15.0287萬(wàn)元，傷員救治費：56.1502萬(wàn)元）。

二、事故單位、外包施工單位及有關(guān)人員基本情況

（一）廣西金川公司基本情況

廣西金川公司由金川集團股份有限公司控股的中外合資企業(yè)，法定代表人：萬(wàn)愛(ài)東，統一社會(huì )信用代碼：91450600554724510R，公司類(lèi)型：有限責任公司，2010年5月11日注冊成立，注冊登記機關(guān)：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口區企沙工業(yè)園區，營(yíng)業(yè)期限從2010年5月11日至2060年5月10日。公司主要從事金屬銅冶煉(有色金屬冶煉企業(yè))，2013年10月18日點(diǎn)火投產(chǎn)， 2015年達到項目設計能力，年產(chǎn)陰極銅40萬(wàn)噸，硫酸160萬(wàn)噸?，F有從事冶煉、收塵、制酸、電解、起重、鍋爐等46個(gè)不同性質(zhì)的工種作業(yè)；主要設備設施有閃速熔煉爐、閃速吹煉爐、陽(yáng)極爐、傾動(dòng)爐5臺冶金爐窯，6臺余熱鍋爐，一套磨礦浮選系統、電解系統、化工制酸系統、制氧系統。

廣西金川公司按照規定設置了安全管理機構，配備了專(zhuān)職安全管理人員，負責全公司日常的安全生產(chǎn)管理工作，各級安全生產(chǎn)管理人員均持有《安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證》。公司取得了二級安全生產(chǎn)標準化企業(yè)證書(shū)。

發(fā)生事故的冶煉廠(chǎng)是廣西金川公司下屬單位，冶煉廠(chǎng)熔煉爐從2013年10月18日投產(chǎn)至今，只進(jìn)行日常維護檢修，未進(jìn)行過(guò)大修。事故中廣西金川公司有 4人受傷。

（二）外包施工單位基本情況

桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“桐廬春江公司”）：統一社會(huì )信用代碼：91330122720040000P，安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）JZ安許證字[2005]160013，資質(zhì)類(lèi)別及等級：防水、防腐、保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級，法定代表人：朱勇軍，生產(chǎn)檢修范圍內容：腳手架搭建、保溫設備安裝等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長(cháng)期在廣西金川公司承擔設備檢維修工作。事故造成該公司3名工人受傷。

中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中冶寶鋼公司”）：統一社會(huì )信用代碼：913101131334010860，營(yíng)業(yè)執照證件編號：13000000201512250640，安全生產(chǎn)許可證編號：（瀘）JZ安許證字 [2017]012176，資質(zhì)類(lèi)別及等級：冶金設備、工業(yè)爐窯維修安裝等承包A特級，法定代表人：高武久，生產(chǎn)檢修范圍內容：熔煉爐端墻立水套更換等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長(cháng)期在廣西金川公司承擔設備檢維修工作。事故造成該公司2名工人受傷。

銅陵萬(wàn)達科技工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“銅陵萬(wàn)達公司”）：統一社會(huì )信用代碼：91340700704932308B，營(yíng)業(yè)執照注冊號：340700000035871，安全生產(chǎn)許可證編號：（皖）JZ安許證字 [2006]003513，資質(zhì)類(lèi)別及等級：特種設備（鍋爐）安裝、改造、維修工程專(zhuān)業(yè)承包壹級，法定代表人：項和平，生產(chǎn)檢修范圍內容：熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修等。與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，長(cháng)期在廣西金川公司承擔設備檢維修工作。事故造成該公司4名工人受傷。

（三）事故受傷人員基本情況

1．陸關(guān)棟，男，56歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責保溫安裝工作，在這起事故中背部燙傷。3月7日，從防城港市第一人民醫院轉到廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院救治，目前在廣西醫科大第一附屬醫院普通病房繼續救治，各項體征穩定。

2.陸君芳，男，57歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責保溫安裝工作，事故中背部燙傷。3月7日，從防城港市第一人民醫院轉到廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院救治，目前在廣西醫科大第一附屬醫院普通病房繼續救治，各項體征穩定。

3.陸杜斌，男，29歲，桐廬春江硅酸鋁保溫有限公司員工，雙手掌部分輕度燙傷，3月4日晚在防城港市第一人民醫院陪護，后感覺(jué)不適遂入院治療，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單治療后，3月5日即辦理出院手續。

4.陳希國，男，45歲，銅陵萬(wàn)達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月8日，從防城港市第一人民醫院轉到廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院救治，因病情好轉，已于 3 月 19日從廣西醫科大第一附屬醫院轉至防城港市中醫院，目前各項體征穩定。

5.陳朝旺，男，48歲，銅陵萬(wàn)達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月8日，從防城港市第一人民醫院轉到廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院救治，目前在廣西醫科大第一附屬醫院普通病房繼續救治，各項體征穩定。

6.陳青君，男，45歲，銅陵萬(wàn)達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。目前在防城港市中醫院治療，各項體征穩定。

7.陳朝軍，男，45歲，銅陵萬(wàn)達工程科技有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉收塵設備、余熱鍋爐的檢修工作，在這次事故中面部、左右手腕、頸部燙傷。3月13日已從防城港市中醫院辦理出院手續。

8.王冬冬，男，31歲，中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉爐端墻立水套更換工作，在這次事故中雙手燙傷。目前在防城港市第一人民醫院治療，各項體征穩定。

9.苗敬海，男，45歲，中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司員工，在廣西金川公司項目部負責熔煉爐端墻立水套更換工作，在這次事故中雙手、面部燙傷。目前在港口區人民醫院治療，各項體征穩定。

10.劉士華，男，31歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠(chǎng)擔任冶煉班橫班長(cháng)，負責生產(chǎn)操作冶煉班長(cháng)工作，在這次事故中雙手、面部淺二度燙傷。目前在防城港市中醫院治療，各項體征穩定。

11.林濤，男，28歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠(chǎng)負責吹煉爐前后工工作，在這次事故中左下肢腓骨骨折、臉局部燙傷。目前在防城港市中醫院治療，各項體征穩定。

12.羅世建，男，28歲，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠(chǎng)負責生產(chǎn)操作橫班長(cháng)工作，在這次事故中雙手挫裂傷、臉挫傷。3月12日已從港口區人民醫院辦理出院手續。

13.陳傳旭，男，32歲，戶(hù)籍所在地：廣西防城港市港口區企沙鎮坳頂村，廣西金川有色金屬有限公司員工，在廣西金川公司冶煉廠(chǎng)負責冶煉廠(chǎng)陽(yáng)極爐工作，在這次事故中手輕微挫傷。3月5日已從港口區人民醫院辦理出院手續。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2018年3月3日20時(shí)至3月4日8時(shí)，由廣西金川公司冶煉廠(chǎng)運行乙班（夜班）組織熔煉爐生產(chǎn)，生產(chǎn)負荷準備逐步提高至正常負荷，但是沒(méi)有及時(shí)增加冷料的配比，導致入爐混合銅精礦硫銅比持續偏高，于3月4日凌晨1時(shí)，熔煉爐熔體溫度開(kāi)始上升，3時(shí)，爐渣溫度1330℃，銅锍溫度1295℃，均超過(guò)“三區變量控制”參數中的安全控制區域（作業(yè)指導書(shū)要求的控制范圍：爐渣溫度1280-1310℃、銅锍溫度1250-1280℃），爐渣和銅锍溫度超過(guò)安全控制區域后，當班爐長(cháng)閆紅生只在4日凌晨3時(shí)增加2%的吹煉渣后，未再按冶煉廠(chǎng)熔煉爐生產(chǎn)作業(yè)指導書(shū)要求，采取降低反應塔油量和總風(fēng)量、增加煙灰投入量等措施降低爐渣和銅锍溫度，特別是在4時(shí)爐渣溫度進(jìn)入危險控制區域（爐渣溫度危險區≥1330℃）和5時(shí)銅锍溫度進(jìn)入危險控制區域(銅锍溫度危險區≥1300℃)后，未向冶煉廠(chǎng)領(lǐng)導及工藝技術(shù)人員報告，商定處置措施，為完成當班生產(chǎn)效益，放任爐溫持續升高。5時(shí)銅锍溫度達到1309℃后，當班爐長(cháng)閆紅生也只采取增加1000立方/小時(shí)的風(fēng)量和降低5個(gè)氧耗量?jì)蓚€(gè)措施降低爐溫，但爐溫不降反升，致使在5時(shí)45分，熔煉爐西端墻爐殼表面發(fā)紅，當班爐長(cháng)閆紅生隨即組織熔煉爐緊急停料、爐后排渣，同時(shí)安排崗位人員取用應急工器具和物資開(kāi)展應急工作。5時(shí)50分高溫熔體熔穿爐殼外溢，并迅速擴大至長(cháng)約0.6米、寬約0.4米的缺口，無(wú)法進(jìn)行封堵。為防止高溫金屬熔體遇水爆炸，冶煉乙班班長(cháng)黃仕寧和當班看水工立即將熔煉爐西端墻水套進(jìn)行停水處理，高溫熔體燒壞水套后流入到一樓安全渣坑、一樓地面和二樓平臺。高溫熔體輻射熱引燃動(dòng)力電纜，造成熔煉系統全面停電，導致?tīng)t內熔體未能正常從排放口安全排出，5時(shí)55分左右，爐長(cháng)閆紅生報告中控室并組織現場(chǎng)人員撤離出廠(chǎng)房至安全位置。

6時(shí)06分，冶煉廠(chǎng)負責安全技術(shù)的副廠(chǎng)長(cháng)張建平接到報告后趕到事故現場(chǎng)，安排班組在一樓北側和二樓南側利用消防水帶對廠(chǎng)房大型立柱進(jìn)行冷卻保護，6時(shí)30分，冶煉廠(chǎng)其他廠(chǎng)長(cháng)和管理人員及廣西金川公司相關(guān)領(lǐng)導陸續趕到現場(chǎng)，安排人員監測，讓熔體自然冷卻。7時(shí)20分，高溫熔體停止流出。此時(shí)熔煉爐流出的100多噸高溫熔體開(kāi)始自然冷卻。

3月4日9時(shí)，一、二樓西側和安全渣坑的高溫熔體表面開(kāi)始凝固，冶煉廠(chǎng)開(kāi)始組織班組對一樓和二樓安全通道進(jìn)行清理。3月4日12時(shí)，桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬(wàn)達公司等檢修單位辦理進(jìn)廠(chǎng)檢修作業(yè)手續后，陸續進(jìn)入二樓搬運工器具、搭設腳手架，配合冶煉廠(chǎng)班組清理現場(chǎng)。3月4日11時(shí)，為了加快熔體冷卻速度，減少設備設施損失，冶煉廠(chǎng)橫班長(cháng)劉士華通過(guò)公司調度申請并經(jīng)公司副總經(jīng)理楊繼寧和安全生產(chǎn)部經(jīng)理陸衛明同意，出動(dòng)一臺消防水罐車(chē)(載重6噸)對一樓安全通道的熔體表面、爐體基礎立柱上的熔體表面和安全渣坑熔體表面噴灑水降溫。午飯后，冶煉丙班安排李維林和張振路配合用消防水車(chē)噴水降溫，其他人員則開(kāi)始清理鋼梁表面及爐體基礎的掛渣，兩人先后分別在13時(shí)30分和14時(shí)30分左右配合噴水降溫，其中一車(chē)水全部噴灑入南側安全渣坑，另一車(chē)噴灑在爐體西端墻下方漏渣處。15時(shí)20分，冶煉丁班崗位工覃國慶、楊樹(shù)武、徐文澤、文武等4人配合將第四車(chē)消防水噴灑入安全渣坑(安全渣坑長(cháng)37米，寬19米、深1.5米)，底部墊干砂，呈北高南低，安全渣坑高溫熔體南側最大厚度0.8米。3月4日16時(shí)30分，消防冷卻水從安全渣坑圍堰墻體墊砂流入南側熔體底部，水遇上高溫熔體瞬間急劇氣化膨脹，無(wú)法釋放能量隨即發(fā)生蒸汽物理性爆炸，噴射高溫蒸汽將在二樓正在進(jìn)行清理、檢修的包括廣西金川公司、桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬(wàn)達公司在內的13名作業(yè)人員灼燙或挫裂傷。

（二）事故應急救援經(jīng)過(guò)。

蒸汽物理性爆炸事故發(fā)生后，廣西金川公司和外委施工企業(yè)立即組織將傷員送到港口區人民醫院、市第一人民醫院和市中醫院救治。市委、市政府高度重視，指示市衛計委派出優(yōu)秀醫務(wù)人員全力進(jìn)行搶救，并協(xié)調廣西醫科大學(xué)燒傷專(zhuān)家連夜趕赴防城港對受傷人員進(jìn)行會(huì )診，制定治療方案。事故當天，3月4日18時(shí)40分，接到市委值班室的事故通報后，市安監局局長(cháng)黃洪海和副局長(cháng)黃雪峰分別率隊到廣西金川公司事故現場(chǎng)和市第一人民醫院、市中醫院組織傷員救治和核查事故情況。

（三）事故報告情況。

3月4日凌晨5時(shí)50分，廣西金川公司冶煉廠(chǎng)熔煉爐發(fā)生熔體泄漏并引燃動(dòng)力電纜，造成熔煉系統全面停電，導致?tīng)t內熔體未能正常從排放口安全排出，高溫溶體不受控的泄漏到一、二樓地板和安全渣坑內。爐體泄漏工藝事故發(fā)生后，廣西金川公司未向公安消防及安監局等部門(mén)報告事故。下午16時(shí)30分，安全渣坑高溫金屬熔體遇水發(fā)生蒸汽物理爆炸，并造成13人不同程度受傷后，廣西金川公司也未依據事故報告有關(guān)規定，向安監部門(mén)等政府機構報告事故情況。在3月4日18時(shí)40分，市委值班室接到市衛計委關(guān)于廣西金川公司傷者救治情況報告后，市委值班室電話(huà)要求市安監局安排人員前往核查事故情況，市安監局辦公室主任曹海成向廣西金川公司安全生產(chǎn)部安全員王發(fā)成、公司副總經(jīng)理楊繼寧電話(huà)查詢(xún)后，才得知冶煉廠(chǎng)發(fā)生蒸汽噴射傷人事故。3月5日7時(shí)50分，廣西金川公司才向市安監局提交書(shū)面事故報告。

四、事故性質(zhì)和原因分析

（一）事故性質(zhì)

這是一起高溫金屬熔體泄漏工藝事故后，生產(chǎn)單位應急處置不當，風(fēng)險判斷不足，冒險蠻干，盲目趕工，違規對安全渣坑熔體進(jìn)行噴水冷卻，從而導致發(fā)生蒸汽噴射傷人的一般生產(chǎn)安全責任事故。

（二）直接原因

事故直接原因是：冷卻水遇上高溫熔體瞬間氣化膨脹，大量能量無(wú)法釋放，發(fā)生蒸汽物理性爆炸，噴射出的蒸汽及爐渣灼傷、挫傷到作業(yè)人員。

3月4日凌晨5時(shí)50分，廣西金川公司冶煉廠(chǎng)熔煉爐西側爐墻水套內表面的耐火材料及掛渣被燒穿，西側爐墻1.1米處爐殼（拱底以上）失去耐火材料和掛渣的隔熱被熔穿，高溫熔體泄漏至一樓安全渣坑、地面和二樓平臺，高溫熔體熱輻射引燃并燒毀一、二樓電纜，造成熔煉系統全面停電。為了保護廠(chǎng)房支柱和減少設備設施損失，廣西金川公司冶煉廠(chǎng)組織人員出動(dòng)4車(chē)次消防水罐車(chē)(載重6噸/車(chē))對一樓安全通道的熔體表面、爐體基礎立柱上的熔體表面和安全渣坑熔體表面噴灑水降溫。消防冷卻水從安全渣坑圍堰墻體周邊墊砂流入南側熔體底部，由于安全渣坑內的熔體較厚（0.8米高），表面雖凝固結殼，但熔體底部中心位置還處于高溫金屬熔體狀態(tài)。當冷卻水遇上高溫熔體時(shí)，瞬間汽化膨脹，大量能量無(wú)法釋放，隨即發(fā)生蒸汽物理性爆炸，蒸汽及爐渣噴射造成二樓作業(yè)人員灼傷、挫傷。

（三）間接原因

1．崗位作業(yè)人員未認真履行崗位職責，未嚴格執行工藝紀律，發(fā)現爐體溫度異常時(shí)未及時(shí)采取有效措施，貽誤爐窯調整控制最佳時(shí)機，導致熔體泄漏工藝事故，是此次事故發(fā)生的根本原因。

一是當班爐長(cháng)閆紅生發(fā)現爐溫有上升趨勢，不按規程及要求進(jìn)行調整，卻懷著(zhù)僥幸心理，僅對總風(fēng)量、氧單耗、以及吹煉爐渣冷料進(jìn)行小幅調整。在爐渣、銅锍溫度進(jìn)入紅色危險區域時(shí)，仍未立即采取降生產(chǎn)負荷或停料等緊急措施進(jìn)行有效處置，也沒(méi)有把真實(shí)數據匯報冶煉中控室及相關(guān)人員，為完成當班產(chǎn)量、規避績(jì)效考核，弄虛作假，編報虛假數據，隱瞞熔體溫度偏高的事實(shí)真相，貽誤爐窯調整控制最佳時(shí)機，導致熔體泄漏工藝事故。

二是爐后操作工、爐前操作工責任心不強。爐后操作工、爐前操作工在發(fā)現銅渣溫度上升過(guò)快，進(jìn)入危險控制區域范圍的情況下，沒(méi)有履行崗位職責，沒(méi)有向班長(cháng)以及中控制室匯報，安全責任不落實(shí)。班長(cháng)、爐長(cháng)以及中控室人員，沒(méi)有對混合精礦成分異常引起足夠重視，混合精礦硫銅比連續異常達9個(gè)小時(shí)，也沒(méi)有匯報和追查原因，并采取相應措施。配加料崗位沒(méi)有執行混合精礦配料指令，導致?tīng)t溫持續升高。從3月3日20時(shí)開(kāi)始，生產(chǎn)負荷逐步提高至正常負荷，沒(méi)有及時(shí)增加冷料的配比，導致入爐混合銅精礦硫銅比持續偏高，至4日4時(shí)一直維持在1.26以上，嚴重偏離配料單的指導范圍（漏渣前最后一次配料單的混合精礦的硫銅比為1.05），高價(jià)硫化物持續增多，燃燒產(chǎn)生大量熱量，在不采取相應措施的條件下（增加煙灰量、減少燃油或降低負荷），必然會(huì )使銅渣溫度持續上升。雖然在漏渣前將混合精礦的硫銅比調整為1.05，但已無(wú)法立即降低爐溫。

2．廣西金川公司工藝事故應急處置措施不當。冶煉廠(chǎng)沒(méi)有按要求制訂《冶煉爐熔體泄漏應急救援預案》，所制訂的《高溫熔體滲漏現場(chǎng)應急處置方案》和《閃速熔煉爐、吹煉爐漏爐工藝事故應急處置措施》，沒(méi)有針對冶煉爐熔體泄漏事故進(jìn)一步分析可能產(chǎn)生的直接后果以及次生、衍生后果，評估各種后果的危害程度和影響范圍，提出防范和控制事故風(fēng)險措施。廣西金川公司對一樓廠(chǎng)房支柱和泄漏熔體進(jìn)行冷卻降溫時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行現場(chǎng)安全確認的情況下，同意橫班長(cháng)劉士華出動(dòng)消防水車(chē)噴水降溫，橫班長(cháng)及參與噴灑水的操作人員未意識到此操作存在的巨大風(fēng)險，違章指揮和違章操作，冒險蠻干，使大量冷卻水流到安全渣坑，最終導致蒸汽爆炸事故發(fā)生。

3．廣西金川公司安全風(fēng)險辨識不到位。高溫熔體泄漏事故發(fā)生3小時(shí)后，廣西金川公司未對事故現場(chǎng)和安全渣坑泄漏熔體是否達到安全狀態(tài)進(jìn)行確認，為趕檢修工期，允許外委施工隊伍和冶煉廠(chǎng)班組(部分人員不按要求穿戴勞保品導致傷害加重)進(jìn)入事故現場(chǎng)進(jìn)行檢修、清理作業(yè)，導致事故進(jìn)一步擴大。

4．廣西金川公司冶煉廠(chǎng)未將熔煉爐生產(chǎn)過(guò)程中爐渣溫度、銅硫溫度等控制參數實(shí)時(shí)傳輸至中控室，未對熔煉爐當班爐長(cháng)、班長(cháng)及爐前、爐后工履行崗位職責，嚴格執行設備設施的安全操作規程情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監控、制約。同時(shí)熔煉爐動(dòng)力、照明電纜在架空、橋架敷設時(shí)，未按《銅冶煉安全生產(chǎn)規范》(GBT 29520-2013)5.2.2即《爆炸危險環(huán)境電力裝置設計規范》(GB50058-2014)5.4.7：“在架空、橋架敷設時(shí)電纜宜采用阻燃電纜”要求，采用阻燃電纜敷設，致使熔體泄漏產(chǎn)生的熱輻射引燃電纜，撈渣機不能運行，事故狀態(tài)下?tīng)t內熔體不能及時(shí)排出，造成熔體泄漏工藝事故進(jìn)一步擴大。

5．廣西金川公司管理制度執行落實(shí)不到位。廣西金川公司及冶煉廠(chǎng)兩級管理人員在生產(chǎn)過(guò)程中，對管理制度檢查落實(shí)不到位，未適時(shí)按照熔煉爐控制參數和安全操作規程進(jìn)行巡檢，造成當班爐長(cháng)閆紅生、乙班班長(cháng)黃仕寧和橫班班長(cháng)劉士華長(cháng)時(shí)間的違章指揮、違章操作行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止。中控室當班人員對工藝三區變量參數監督、制約措施不到位，對爐溫變化未適時(shí)跟蹤掌握，及時(shí)發(fā)現并報告重大安全生產(chǎn)隱患異常情況，通知當班爐長(cháng)和班長(cháng)按生產(chǎn)作業(yè)指導書(shū)要求采取降溫措施，延誤消除重大安全隱患的時(shí)機。

6．廣西金川公司對設施設備日常維護不到位。事故渣坑內安全沙局部不平整,導致熔體流入安全坑后局部區域積聚過(guò)厚，也暴露出公司對安全坑日常關(guān)注程度不夠，工作落實(shí)不到位。

五、責任認定和處理建議

（一）廣西金川公司在3月4日凌晨5時(shí)50分，冶煉廠(chǎng)熔煉爐西側發(fā)生高溫熔體泄漏事故及4日16時(shí)30分，安全渣坑高溫熔體遇水發(fā)生蒸汽爆炸，導致13人不同程度受傷后，未依法在規定時(shí)間內向安監等政府部門(mén)報告事故情況，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規定，建議由防城港市安監局依法予以行政處罰。

   （二） 廣西金川公司安全管理制度和銅冶煉安全生產(chǎn)規范執行落實(shí)不到位，未將熔煉爐生產(chǎn)過(guò)程中爐渣溫度、銅硫溫度等控制參數實(shí)時(shí)傳輸至中控室，并將當班人員履行職責情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監控和制約；安全風(fēng)險辨識和設施設備日常維護不到位；未按要求制訂《冶煉爐熔體泄漏應急救援預案》，工藝事故應急處置措施不當。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五、六款和《銅冶煉安全生產(chǎn)規范》(GBT 29520-2013) 5.2.2--a)、5.4.1--C)、5.4.1--e)、6.1.1、6.1.3--a)、6.1.3-- b)、7.2.6-- a)條的規定，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由防城港市安監局依法予以行政處罰。

（三）當班爐長(cháng)閆紅生發(fā)現熔煉爐溫有上升趨勢，不按規程及時(shí)要求進(jìn)行調整，卻懷著(zhù)僥幸心理，僅對總風(fēng)量、氧單耗、以及吹煉爐渣冷料進(jìn)行小幅調整。在爐渣、銅锍溫度進(jìn)入紅色危險區域時(shí)，仍未立即采取降生產(chǎn)負荷或停料等緊急措施進(jìn)行有效處置。也沒(méi)有把真實(shí)數據匯報冶煉中控室及相關(guān)人員，為完成當班產(chǎn)量、規避績(jì)效考核，弄虛作假，編報虛假數據，隱瞞熔體溫度偏高的事實(shí)真相，貽誤爐窯調整控制最佳時(shí)機，導致熔體泄漏工藝事故,并造成設施設備直接經(jīng)濟損失15.0287萬(wàn)元，是此次蒸汽噴射傷人事故的根本原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四、五十六條的規定，涉嫌失職行為，建議由防城港市安監局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關(guān)管理規定對其進(jìn)行處理，處理情況報市安監局備案。

（四）廣西金川公司總經(jīng)理衣淑立，未認真履行主要負責人的安全生產(chǎn)職責，未完善公司應急處置方案和處置措施，應急處置不到位；管理制度督促落實(shí)和安全風(fēng)險辨識不到位，未及時(shí)消除事故隱患；沒(méi)有及時(shí)依法報告生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生和遲報負有領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五、七款和第八十條的規定，建議由防城港市安監局依法對其給予行政處罰和警示約談。

（五）廣西金川公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理楊繼寧，沒(méi)有依法及時(shí)報告事故，在處置熔體泄漏事故過(guò)程中，安全監督落實(shí)和安全風(fēng)險辨識不到位，同意使用消防水車(chē)冷卻降溫，對橫班班長(cháng)劉士華等人的違章指揮、違章作業(yè)行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止,對工藝事故引發(fā)蒸汽爆炸傷害事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五、七款 和第八十條的規定，建議由防城港市安監局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關(guān)管理規定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監局備案。

（六）廣西金川公司安全生產(chǎn)部經(jīng)理陸衛明，在處置熔體泄漏事故過(guò)程中，安全監督落實(shí)和安全風(fēng)險辨識不到位，同意使用消防水車(chē)冷卻降溫，對橫班班長(cháng)劉士華等人的違章指揮、違章作業(yè)行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止,對工藝事故引發(fā)蒸汽爆炸傷害事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議由防城港市安監局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關(guān)管理規定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監局備案。

（七）廣西金川公司冶煉廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)（負責全面工作）許俊，對本單位安全工作督查落實(shí)不到位。沒(méi)有督促制訂熔煉爐熔體泄漏應急救援預案，在處置熔體泄漏事故過(guò)程中，安全風(fēng)險辨識落實(shí)不到位。熔體泄漏事故發(fā)生后，未對事故現場(chǎng)作業(yè)條件進(jìn)行安全確認，就允許外委施工隊進(jìn)入事故現場(chǎng)檢修，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止橫班班長(cháng)劉士華等人的違章指揮、違章操作行為。對事故發(fā)生負有管理責任，建立由市安監局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關(guān)管理規定對其進(jìn)行處理，處理情況報市安監局備案。

（八）廣西金川公司冶煉廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)（負責安全、技術(shù)）張建平，沒(méi)有按照《銅冶煉安全生產(chǎn)規范》要求，采取技術(shù)手段，落實(shí)中控室對熔煉爐生產(chǎn)控制參數，以及當班爐長(cháng)、班長(cháng)執行工藝紀律、操作規程執行情況實(shí)時(shí)監督、制約。未督促制訂熔煉爐熔體泄漏應急預案。在處置熔體泄漏事故過(guò)程中，安全風(fēng)險辨識不到位。熔體泄漏事故發(fā)生后，未對事故現場(chǎng)作業(yè)條件進(jìn)行安全確認，就允許外委施工隊進(jìn)入事故現場(chǎng)檢修。對事故發(fā)生負有安全、技術(shù)方面的管理責任，建議由市安監局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關(guān)管理規定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監局備案。

（九）廣西金川公司冶煉廠(chǎng)冶煉班橫班長(cháng)劉士華，冶煉乙班班長(cháng)黃仕寧，冶煉丙班班長(cháng)曹永飛，冶煉乙班爐前工黃振玩、爐后工呂銀邦等人未認真履行崗位職責，未嚴格執行工藝紀律，違章指揮、違章操作行為，建議由防城港市安監局責成廣西金川公司依據國有企業(yè)的相關(guān)管理規定對其進(jìn)行處理，處理情況報防城港市安監局備案。

（十）桐廬春江公司、中冶寶鋼公司、銅陵萬(wàn)達公司等3家外包施工單位與廣西金川公司簽訂施工協(xié)議，承擔廣西金川公司設備設施維修工作，各項資質(zhì)證件齊全有效。3月4日12時(shí)，向廣西金川公司辦理好相關(guān)作業(yè)審批手續后，進(jìn)場(chǎng)配合清理和搬運工器具、搭設腳手架等檢修前相關(guān)準備工作。在此事故中沒(méi)有過(guò)錯行為，不負事故責任。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。廣西金川公司要深刻吸取此次事故教訓，進(jìn)一步建立和完善安全管理各項規章制度和操作規程，要加強對員工的安全管理，嚴格將安全責任落實(shí)到崗到人，加強巡查檢查，督促安全管理制度、安全生產(chǎn)責任等工作落到實(shí)處，切實(shí)提高安全意識和責任心。針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，加大各工藝裝置的安全風(fēng)險辨識和安全隱患排查整治，重點(diǎn)針對冶金爐窯的專(zhuān)項檢查、檢修安全措施制定、檢修作業(yè)交底確認、員工安全操作規程執行情況、工藝管控等方面開(kāi)展現場(chǎng)安全大檢查，完善各類(lèi)生產(chǎn)作業(yè)指導書(shū)和應急救援預案。

（二）加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，組織多種形式的安全知識和生產(chǎn)操作技能、現場(chǎng)應急處置能力的培訓考核工作，使從業(yè)人員深入了解相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全作業(yè)技能和事故預防應急處理能力。同時(shí)，加強事故應急救援預案和現場(chǎng)處置方案的培訓、演練工作，強化事故應急處置過(guò)程的組織領(lǐng)導和風(fēng)險辨識，防止因應急處置不當，引發(fā)衍生生產(chǎn)安全事故。

（三）嚴格安全生產(chǎn)責任落實(shí)，強化工作崗位的履職考核。廣西金川公司要采取切實(shí)可靠措施，加強工藝管控。在熔煉爐等可能引起火災、爆炸的工藝裝置(部位)上設置超溫、超壓等檢測儀表、聲或光報警和安全聯(lián)鎖裝置等設施，對熔體溫度等工藝裝置重要數據實(shí)時(shí)傳輸至中控室并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，加大考核力度，跟蹤落實(shí)工藝紀律、操作規程執行情況，確保安全生產(chǎn)管理制度落到實(shí)處，并形成工作相互制約機制。加強熔煉爐、吹煉爐、陽(yáng)極澆鑄系統等較大危險場(chǎng)所（環(huán)節、部位）配料管理，加強對混合精礦等原料成分的監測，及早發(fā)現異常，及時(shí)調控生產(chǎn)作業(yè)參數，防止發(fā)生各類(lèi)工藝事故。

（四）強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理。廣西金川公司要重點(diǎn)檢查存在危險因素的作業(yè)場(chǎng)所各項安全制度的落實(shí)情況，督促從業(yè)人員嚴格遵守和執行規章管理制度和安全操作規程，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)“三違”（違章指揮、違章操作，違反勞動(dòng)紀律）整治行動(dòng)，認真開(kāi)展安全隱患排查治理，對檢查發(fā)現的安全問(wèn)題要及時(shí)糾正，杜絕違章指揮、違章操作和違反勞動(dòng)紀律的現象，嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（五）加強重點(diǎn)設施設備的排查整治。廣西金川公司要按照《銅冶煉安全生產(chǎn)規范》（GBT 29520-2013）和《冶金企業(yè)和有色金屬企業(yè)安全生產(chǎn)規定》（國家安監總局令91號）等相關(guān)法規要求，對重點(diǎn)設施設備及車(chē)間動(dòng)力電纜、檢測數據及安全聯(lián)鎖裝置的排查整治，采用防爆裝置和阻燃電纜，確保相關(guān)設施設備符合標準要求。

（六）嚴格執行生產(chǎn)安全事故信息報告制度。廣西金川公司要切實(shí)提高對事故信息報送工作重要性的認識，進(jìn)一步健全生產(chǎn)安全事故信息報告工作機制，嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）要求，明確事故信息報告程序，嚴格執行事故信息報告制度，確保事故信息報送的時(shí)效性和準確性。

廣西金川公司“3.4”生產(chǎn)安全事故調查組

2018年3月28日