2019年4月10日約14時(shí)30分，在陽(yáng)春市馬水鎮廣東某公司動(dòng)控風(fēng)機房發(fā)生一起灼燙事故。事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“4·10”事故）。

事故發(fā)生后，馬水鎮政府立即組織鎮衛生院開(kāi)展搶救工作，鎮派出所對事故現場(chǎng)進(jìn)行調查取證。陽(yáng)春市委常委、常務(wù)副市長(cháng)鄺東曉作出指示，要妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時(shí)要抓緊查明事故原因，及時(shí)排除隱患，落實(shí)整改措施，深刻吸取事故教訓，確保不發(fā)生類(lèi)似事故。

2019年4月20日，公安機關(guān)對“4·10”死亡事故出具排除他殺的情況說(shuō)明后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，2019年4月23日，陽(yáng)春市人民政府依法成立了由市府辦副主任尹**任組長(cháng)，市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市人社局、市司法局、市總工會(huì )和馬水鎮政府派員組成的陽(yáng)春市“4·10”死亡事故調查組。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任者的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

陽(yáng)春市拓*****遣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“拓*公司”）成立于2018年5月4日，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，地址：陽(yáng)春市馬水鎮******內中心路**室，法定代表人：程**，負責公司全面工作，經(jīng)營(yíng)范圍：勞務(wù)派遣。公司現有員工207人，安全管理人員黃**。

拓*公司承攬了廣東某公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“某公司”）的勞務(wù)派遣業(yè)務(wù)，根據某公司與拓*公司簽訂的協(xié)議，2019年1月1日至12月31日，拓*公司按照某公司的需求，對煉鐵部、動(dòng)控部輔助生產(chǎn)輪換替代性的崗位實(shí)行勞務(wù)派遣事宜（崗位屬于值守、看管性質(zhì)，技術(shù)含量較低，容易掌握），并于2018年12月30日簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，承擔在某公司廠(chǎng)區內勞務(wù)派遣人員的安全生產(chǎn)責任。

（二）事故現場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)是在某公司動(dòng)控風(fēng)機房?jì)?。風(fēng)機房里設有氧氣管道、進(jìn)風(fēng)空氣管道、送風(fēng)空氣管道、富氧管道、煤氣管道以及油系統管道。主要設備有油站、動(dòng)力機、軸流風(fēng)機和煤氣透平機等。在風(fēng)機房西面墻外，靠北側設有技改升級的自潔式空氣過(guò)濾器，靠南側的舊AV40風(fēng)機過(guò)濾設備已拆除。

（三）技改項目情況

某公司為了動(dòng)控風(fēng)機房節能降耗，決定對動(dòng)控風(fēng)機房進(jìn)行TRT技術(shù)改造，并于2018年7月8日與具有離心風(fēng)機設計、制造、銷(xiāo)售、節能改造、維修等資質(zhì)的西安蘇******有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘇**公司”）簽訂合同，購買(mǎi)蘇**公司高爐送風(fēng)及能量回收同軸裝置BPRT設備。蘇**公司根據對某公司銷(xiāo)售技改設備及安裝、調試的合同要求，對某公司現有的1450離心風(fēng)機進(jìn)行改造，將TRT設備進(jìn)行對接形成BPRT節能機組，把某公司動(dòng)控風(fēng)機房西面墻南側的AV40風(fēng)機過(guò)濾設備技改升級后北移30米，相應的進(jìn)風(fēng)室、進(jìn)風(fēng)管道同時(shí)平移改造。待技改設備安裝完成并經(jīng)調試合格后就交付某公司使用。在整個(gè)安裝和調試過(guò)程中，由拓*公司風(fēng)機房人員對施工方（蘇**公司）進(jìn)行監督并隨時(shí)提出整改意見(jiàn)。

（四）事故管道情況

根據管道運作流程，空氣先經(jīng)自潔式空氣過(guò)濾器過(guò)濾后，將清潔無(wú)塵的空氣輸入進(jìn)風(fēng)管道，然后經(jīng)進(jìn)風(fēng)管道進(jìn)入氧氣混合器，與另一條氧氣管道輸送的氧氣在氧氣混合器混合后，再通過(guò)管道輸送到軸流壓縮機，最后供煉鐵高爐鼓風(fēng)用。在TRT設備技術(shù)改造期間，氧氣管道設置氧氣截止閥，隔絕與氧氣混合器相連。事故發(fā)生在動(dòng)控風(fēng)機房BPRT設備技改項目的進(jìn)風(fēng)管道內。該管道于4月4日開(kāi)始制作，4月8日安裝完畢，管道進(jìn)口連接風(fēng)機房外部的自潔式空氣過(guò)濾器，管道出口連接氧氣混合器。進(jìn)風(fēng)管道從進(jìn)口到出口長(cháng)6米，連接空氣過(guò)濾器進(jìn)口處離地4米，連接氧氣混合器離地1.5米。管道呈“Z”型，由直徑1.2米的鋼管焊接而成。為方便進(jìn)入管道進(jìn)行檢查，在離地2.2米的管道上方，設有一個(gè)直徑0.52米的臨時(shí)圓形入孔作為檢修口，當管道完工并檢查驗收后便將該入孔封堵。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月9日約9時(shí)，BPRT技改項目已經(jīng)完成，按照風(fēng)機房技改工程的常規要求，在動(dòng)控部風(fēng)機房值班室召開(kāi)了BPRT試車(chē)前準備的碰頭會(huì )；參加會(huì )議人員有：蘇**公司尚**（蘇**公司現場(chǎng)負責人），某公司大型設備技術(shù)服務(wù)人員劉**、拓*公司動(dòng)控風(fēng)機房班長(cháng)王*等人。會(huì )議上劉**要求試車(chē)前的安全確認和檢查以蘇**公司為主，對油管路、水管路、風(fēng)管路進(jìn)行全面的檢查，進(jìn)風(fēng)管道入孔封堵之前，對管路內壁焊縫需要打磨、清理，動(dòng)控部現場(chǎng)人員做好全面的配合。蘇**公司根據碰頭會(huì )的工作安排，完成所有的工作后，在當天下午，蘇**公司安排專(zhuān)人連同拓*公司員工王*對進(jìn)風(fēng)管道進(jìn)行了試車(chē)前的檢查確認后，并對進(jìn)風(fēng)管道的臨時(shí)入孔進(jìn)行了封堵。

2019年4月10日約14時(shí)20分，拓*公司王*在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，私自叫上動(dòng)控風(fēng)機房的同事劉**，要對BPRT的進(jìn)風(fēng)管道內部再次進(jìn)行檢查。兩人來(lái)到現場(chǎng)后，先后通過(guò)管道支架爬上進(jìn)風(fēng)管道，王*站在管道上的臨時(shí)入孔上方，劉**站在王*對面靠近氧氣混合器側。王*將臨時(shí)入孔的固定螺栓拆除后，拿煤氣報警器對著(zhù)進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔處作檢測，確認沒(méi)有煤氣后，將手電、煤氣報警器遞給了對面的劉**，自己通過(guò)臨時(shí)入孔鉆入進(jìn)風(fēng)管道內。待王*在管道內穩住后，劉**準備通過(guò)臨時(shí)入孔將手電和報警器遞給王*，卻發(fā)現王*身上衣物著(zhù)火，并翻滾喊叫。根據進(jìn)風(fēng)管道內現場(chǎng)遺留有打火機的情況，調查組經(jīng)調查認定王*在進(jìn)入進(jìn)風(fēng)管道后為了看清管內情況，使用了打火機進(jìn)行照明，因管道內高濃度氧氣富集而造成劇烈燃燒。

（二）應急處置情況

1.現場(chǎng)應急處置情況。劉**看到王*渾身是火，就立即跑到風(fēng)機房南側去取滅火器，并大喊：“著(zhù)火了，王*著(zhù)火了，快拿東西救人?！痹陲L(fēng)機房正在下梯的劉**、薛**見(jiàn)狀立即趕來(lái)支援。薛**爬上進(jìn)風(fēng)管道接過(guò)劉**遞來(lái)的滅火器即往管道里面噴，劉**則拿起消防水管往里面噴水，劉**則打電話(huà)通知在電廠(chǎng)參加鍋爐檢測檢修的李**，并撥打“120”急救電話(huà)。李**接報后馬上通知動(dòng)控部部長(cháng)郭*。當李**和郭*趕到現場(chǎng)后，王*衣物上的火已經(jīng)熄滅，這時(shí)陸續來(lái)了幾個(gè)人參加救援。救援人員經(jīng)過(guò)商量，決定由司**先用氧氣報警器、煤氣報警器對進(jìn)氣管道以及臨時(shí)入孔口進(jìn)行檢測確認安全后，再從臨時(shí)入孔進(jìn)入到進(jìn)風(fēng)管道內，最后用繩子捆住王*腰部將其從臨時(shí)入孔提出。此時(shí)馬水鎮衛生院120救護車(chē)已到現場(chǎng)待命，醫務(wù)人員對王*進(jìn)行急救處理后，立即送到馬水鎮衛生院進(jìn)行搶救。王*因傷勢嚴重，經(jīng)醫務(wù)人員全力搶救無(wú)效死亡。馬水鎮派出所接到報案后，派出人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了調查取證。

2.事故后處置情況。接到事故報告后，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)鄺**高度重視，指示馬水鎮黨委政府全力協(xié)助事故單位做好死者家屬安撫賠償工作。

（三）善后處理情況

陽(yáng)春市、馬水鎮兩級黨委政府對事故高度重視，認真協(xié)調做好事故的善后工作。一是市委常委、常務(wù)副市長(cháng)作出指示，要求切實(shí)做好死者家屬安撫工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，認定事故性質(zhì)和責任，深刻吸取事故教訓，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生；二是陽(yáng)春市政府立即組織市府辦、市紀委監委、市應急管理局、市公安局、市人社局、市司法局、市總工會(huì )和馬水鎮政府等部門(mén)單位，成立“4·10”死亡事故調查組，對事故進(jìn)行全面調查；三是馬水鎮政府立即成立事故善后處理工作組，協(xié)助事故單位開(kāi)展善后賠付工作。

經(jīng)馬水鎮政府協(xié)調，拓*公司已與死者王*家屬達成事故善后處理協(xié)議，由拓*公司一次性支付100萬(wàn)元給王*家屬。目前賠付款已全部支付到位，死者家屬情緒穩定，沒(méi)有造成社會(huì )不穩定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

“4·10”灼燙事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。死者情況：王*，男，漢族，家庭地址：****************，身份證號碼：********，于2019年2月份進(jìn)入拓*公司工作，任動(dòng)控風(fēng)機房班長(cháng)，其工作職責是負責風(fēng)機房設備的運行；人員的管理；危險源、生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中存在的危險有害因素進(jìn)行辨識并進(jìn)行整改；負責班組安全基礎管理工作以及對風(fēng)機房技術(shù)改造施工現場(chǎng)進(jìn)行監督工作，于2019年4月10日，在某公司動(dòng)控風(fēng)機房BPRT設備技改項目中的進(jìn)風(fēng)管道內，被火大面積燒傷因循環(huán)衰竭死亡。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.進(jìn)風(fēng)管道安裝需要大量切割作業(yè)，密集施工，現場(chǎng)氧氣瓶、氧氣帶分布較多。工人作業(yè)間歇期間，氧氣割槍閥門(mén)關(guān)閉不嚴，泄漏出一定數量的氧氣，且氧氣密度比空氣大，通過(guò)臨時(shí)檢修口入孔沉積在進(jìn)風(fēng)管道內部不能擴散。按照BPRT設備技改項目試車(chē)前的要求，2019年4月9日蘇**公司安排人員對進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔進(jìn)行檢查并封堵，此時(shí)進(jìn)風(fēng)管道與氧氣混合器相連接，形成一個(gè)相對密閉的有限空間，給氧氣富集造成了空間條件。

2.進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔經(jīng)蘇**公司檢查確認后已封堵，王*在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，違規將進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔的固定螺栓拆除，在進(jìn)入管道內檢查前，只使用煤氣報警器對臨時(shí)入孔進(jìn)行檢測，沒(méi)有使用氧氣報警器檢測，同時(shí)沒(méi)有執行有限空間作業(yè)要遵守“先通風(fēng)、再檢測，后作業(yè)”的原則，導致管道內富氧未被發(fā)現或清除便進(jìn)入管道內。

3.王*進(jìn)入管道內后違規使用打火機照明，因管道內高濃度氧氣富集而造成劇烈燃燒。氧氣屬于助燃氣體，附在衣物上后，加快了衣物燃燒速度。

（二）間接原因

1.拓*公司未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，履行安全管理職責不到位。在項目技改期間，沒(méi)有教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和管道內有限空間安全操作規程；未向從業(yè)人員如實(shí)告知有限空間作業(yè)存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)管理不到位。

2.拓*公司主要負責人程**，未依法履行公司主要負責人安全生產(chǎn)職責。未認真督促、檢查安全生產(chǎn)工作及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。在某公司動(dòng)控風(fēng)機房技改工作中，從業(yè)人員王*在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔的固定螺栓，沒(méi)有對入孔進(jìn)行氧氣濃度檢測便攜帶打火機違規進(jìn)入管道內。程**未能檢查發(fā)現并及時(shí)消除從業(yè)人員違規行為，安全生產(chǎn)管理工作履職不到位。

3.拓*公司安全管理人員黃**，未按照規定嚴格履行安全管理人員職責，安全生產(chǎn)管理不到位。從業(yè)人員王*在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔的固定螺栓，未經(jīng)氧氣濃度檢測就攜帶打火機違規進(jìn)入管道內。黃**對王*違規行為存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)檢查發(fā)現，未能制止和糾正王*違規行為，安全生產(chǎn)管理工作履職不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，陽(yáng)春市“4·10”灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責任人員

王*  拓*公司風(fēng)機房班班長(cháng)。王*安全觀(guān)念極差，無(wú)視自身安全，在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下擅自拆除進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔的固定螺栓，未對管道內氧氣濃度進(jìn)行檢測便攜帶打火機違規進(jìn)入管道內，違反了《工貿企業(yè)有限空間安全生產(chǎn)管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）第八條、第十二條的規定，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任，因在事故中死亡建議不予追究其責任。

（二）建議給予內部處理人員

黃**  拓*公司安全管理人。從業(yè)人員王*在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔的固定螺栓，未經(jīng)氧氣檢測就攜帶打火機違規進(jìn)入管道內，黃**對王*違規行為存在的安全隱患沒(méi)有及時(shí)檢查發(fā)現，未能制止和糾正違規作業(yè)行為，安全生產(chǎn)管理工作履職不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由拓*公司依據相關(guān)管理制度內部作出處理。

（三）建議給予行政處罰單位和人員

1.陽(yáng)春市拓*****有限公司

陽(yáng)春市拓*****有限公司未認真落實(shí)企業(yè)安全主體責任，履行安全管理職責不到位。沒(méi)有教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本公司的安全生產(chǎn)規章制度和管道內有限空間作業(yè)安全操作規程，沒(méi)有向從業(yè)人員如實(shí)告知有限空間作業(yè)存在的危險因素、防范措施以及應急措施，安全監管履職不到位。拓*公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規定，對事故發(fā)生負有主體責任。建議由陽(yáng)春市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，對陽(yáng)春市拓*****有限公司給予罰款的行政處罰。

2.程**  拓*公司主要負責人，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，對公司負全面領(lǐng)導責任。程**未依法履行公司安全生產(chǎn)職責，未落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任，未能認真督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。從業(yè)人員王*在沒(méi)有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進(jìn)風(fēng)管道臨時(shí)入孔的固定螺栓，未經(jīng)氧氣濃度檢測就攜帶打火機違規進(jìn)入管道內。程**作為拓*公司的主要負責人，未能檢查發(fā)現并消除從業(yè)人員違規行為，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)管理工作履職不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由陽(yáng)春市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，對程**給予罰款的行政處罰。

司法機關(guān)、紀檢監察機關(guān)和公安機關(guān)如發(fā)現上述人員或其他人員涉案的，建議按照有關(guān)規定和程序進(jìn)行處理。 

六、防范和整改措施

陽(yáng)春市拓*****有限公司和馬水鎮人民政府，應當從本次事故中認真吸取教訓，舉一反三，強化安全監管責任落實(shí)，采取有效措施，防范類(lèi)似事故發(fā)生。

（一）陽(yáng)春市拓*****有限公司

1.要加強安全宣傳和教育培訓，強化事故警示，落實(shí)崗前培訓，針對不同類(lèi)型的有限空間，形成有針對性的作業(yè)管理流程，并對員工進(jìn)行培訓，切實(shí)提高從業(yè)人員安全防范意識、應急知識和遵章守法水平。

2.扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理，明確隱患排查內容、時(shí)間、責任人和工作要求，嚴格按照法律法規要求定期開(kāi)展隱患排查治理，觸角要延伸到每個(gè)角落、每道工序，對發(fā)現隱患要迅速采取措施，及時(shí)跟蹤整改，確保消除隱患。 

3.嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)管理規定，做到“七不”，即：未經(jīng)風(fēng)險辨識不作業(yè)、未經(jīng)通風(fēng)和檢測合格不作業(yè)、不佩戴勞動(dòng)防護用品不作業(yè)、沒(méi)有監護不作業(yè)、電氣設備不符合規定不作業(yè)、未經(jīng)審批不作業(yè)、未經(jīng)培訓演練不作業(yè)，對違規作業(yè)行為嚴肅處理。

4.健全完善應急預案。不斷完善生產(chǎn)安全事故應急預案，定期組織實(shí)施應急演練，配備必要個(gè)人防護設備和救援裝備，

提高事故應急處置能力。

（二）馬水鎮人民政府

要采取有效措施落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監管責任，加強對本鎮的企業(yè)主體進(jìn)行安全宣傳教育，制定企業(yè)摸排或專(zhuān)項檢查計劃，結合本轄區行業(yè)企業(yè)現狀，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查整治專(zhuān)項行動(dòng)，重點(diǎn)加強有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項整治，督促涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)建立并落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度，規范“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業(yè)和盲目施救，為防范有限空間事故建立有效防線(xiàn)。