2016年7月8日9：50時(shí)左右，安慶市月銅鉬業(yè)有限公司在進(jìn)行液氨卸車(chē)作業(yè)時(shí)發(fā)生了泄漏事故。經(jīng)消防、環(huán)保、交通、安監部門(mén)處理，事故得到妥善處置。依據《安全生產(chǎn)法》與《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，并報請大觀(guān)區政府批準，成立了由市交通局、大觀(guān)經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、區安監局、區環(huán)保局、區消防大隊等單位組成 “7·08”事故調查組，并聘請三名省、市安全環(huán)保專(zhuān)家參與調查。調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)走訪(fǎng)、調閱資料、討論會(huì )商，事故有關(guān)情況已查明?，F報告如下：

一、相關(guān)單位基本情況

1、安慶月銅鉬業(yè)有限公司

該公司為民營(yíng)股份制企業(yè)，法定代表人：徐生運，地址位于丹桂路8號，成立于2005年6月，是一家從事生產(chǎn)無(wú)鹵阻燃劑系列和鉬系列產(chǎn)品的廠(chǎng)家，年產(chǎn)無(wú)鹵阻燃劑系列產(chǎn)品3000噸、鉬系列產(chǎn)品1500噸?，F有員工41人，其中管理人員16人。

2、安慶冰然運輸有限公司

該公司為道路危險貨物運輸三級達標企業(yè)，主營(yíng)二、三類(lèi)危險貨物運輸，法定代表人：王莊，注冊資本200萬(wàn)元，地址位于大觀(guān)區環(huán)城西路9號，公司目前現有各類(lèi)運輸車(chē)輛48輛，共有員工122人，其中管理人員12人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

2016年7月08日8：10分左右，安慶市冰然運輸有限公司一臺液氨槽罐車(chē)（皖HB1912）在卸料區開(kāi)始卸氨作業(yè)，9點(diǎn)50分左右，槽車(chē)卸料口與罐區進(jìn)料線(xiàn)金屬軟管法蘭連接處發(fā)生卸漏，現場(chǎng)產(chǎn)生大量氨霧，人員無(wú)法靠近，后經(jīng)月銅鉬業(yè)安全管理人員報警，消防人員約10分鐘到現場(chǎng)，采用水槍噴水、一名消防隊員和該槽車(chē)司機穿戴防化服靠近，將槽車(chē)卸料閥門(mén)關(guān)閉，中止槽車(chē)中未卸完液氨泄漏?？諝庵行孤┑陌睔饨?jīng)霧狀水吸收，進(jìn)入雨水收集池，經(jīng)泵打入事故應急池，未對污水處理場(chǎng)造成沖擊。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

事故未造成人員傷亡。

事故主要造成約580公斤液氨泄漏，消防用水約100噸，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣0.6萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

㈠ 事故發(fā)生的原因

1、直接原因

⑴ 槽車(chē)卸料金屬軟管與罐區進(jìn)料線(xiàn)法蘭連接螺栓緊固不到位，存在受力不均,存在薄弱點(diǎn)。隨著(zhù)環(huán)境溫度升高，氨系統壓力隨之升高，導致薄弱點(diǎn)密封破損，引起液氨泄漏。

⑵ 現場(chǎng)作業(yè)人員擅離裝卸現場(chǎng)，物料泄漏時(shí)未能及時(shí)關(guān)閉槽車(chē)緊急切斷閥，是導致事故發(fā)生的主要原因。

⑶ 現場(chǎng)相關(guān)應急器材未擺放到位，現場(chǎng)人員不能及時(shí)穿戴實(shí)施有效救援，導致事故擴大。

2、間接原因

⑴ 職工培訓不到位。冰然運輸有限公司沒(méi)有開(kāi)展針對危險化學(xué)品方面的培訓；月銅鉬業(yè)公司未對裝卸現場(chǎng)操作、監護人員進(jìn)行必要的培訓。

⑵ 事故應急演練未有效開(kāi)展。冰然運輸有限公司未按相關(guān)規范規定以及企業(yè)制度規定開(kāi)展應急演練，最近一次液氨泄漏應急演練在2015年5月9日，且從演練記錄上檢查，冰然運輸有限公司現場(chǎng)2名作業(yè)人員未參加此次演練，相關(guān)應急處置技能不夠。

⑶ 安全生產(chǎn)制度執行不嚴。液氨裝卸操作制度執行不嚴，月銅鉬業(yè)疏于管理。冰然運輸有限公司對危險化學(xué)品運輸車(chē)輛配置的應急防護器材，未進(jìn)行定期檢查、復核記錄；月銅鉬業(yè)公司有裝卸操作規程，但針對性不強。

具體見(jiàn)專(zhuān)家組事故分析報告。

㈡ 事故性質(zhì)

經(jīng)事故原因分析，調查組認定該事故是一起現場(chǎng)監管缺失、應急處置不力、安全培訓不到位的安全生產(chǎn)一般責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

調查組根據事故發(fā)生的原因，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《生產(chǎn)安全事故管理辦法》以及相關(guān)法律、法規規定，現對事故責任的認定以及對事故責任者和責任單位提出以下處理建議：

㈠ 涉事企業(yè)

1、冰然運輸有限公司職工培訓不到位，沒(méi)有針對?；费b卸方面的培訓，應急演練未有效開(kāi)展，裝卸操作制度執行不嚴，對事故的擴大承擔主要責任，建議相關(guān)部門(mén)責令冰然運輸有限公司停業(yè)整頓，并依據《安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈥項之規定處以人民幣4萬(wàn)元罰款，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定處以人民幣2萬(wàn)元罰款，合并執行處以人民幣5萬(wàn)元罰款。

2、月銅鉬業(yè)有限公司現場(chǎng)監護不到位，未嚴格執行安全培訓規定，裝卸操作制度執行不嚴，對事故擴大承擔重要責任，建議安監部門(mén)責令停產(chǎn)整頓，并依據《安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢項之規定處以人民幣4萬(wàn)元罰款，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定處以人民幣2萬(wàn)元罰款，合并執行處以人民幣5萬(wàn)元罰款。

㈡ 涉事人員

1、冰然公司押駕人員周華、倪志順以及月銅鉬業(yè)公司現場(chǎng)監護人員黃松杰未嚴格執行裝卸操作規定、擅離現場(chǎng)，對事故發(fā)生負主要責任，建議市運輸主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)周華、倪志順《道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》，建議月銅鉬業(yè)公司調離黃松杰崗位，建議冰然公司、月銅鉬業(yè)公司依照公司管理規定分別對三人進(jìn)行相應處罰。

2、月銅鉬業(yè)公司主要負責人徐生運履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定，建議處以人民幣0.9萬(wàn)元罰款。

3、冰然運輸公司主要負責人王莊履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項之規定，建議處以人民幣0.9萬(wàn)元罰款。

㈢ 建議冰然運輸有限公司、月銅鉬業(yè)有限公司對該事故負有責任的其他相關(guān)管理人員根據公司管理規定進(jìn)行相應處罰。

六、事故防范和整改措施

 這起事故充分暴露出冰然運輸有限公司、月銅鉬業(yè)有限公司在安全管理制度、職工培訓、應急救援管理以及現場(chǎng)作業(yè)環(huán)節等方面存在漏洞和欠缺。為認真吸取事故教訓，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下事故防范及整改意見(jiàn)：

 1、進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各?；愤\輸企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)要吸取月銅鉬業(yè)公司“7.08”液氨泄漏事故教訓，樹(shù)立危機意識、責任意識，牢牢抓住安全生產(chǎn)不放松。建立健全各項安全生產(chǎn)責任制，嚴格執行各項安全管理制度，落實(shí)企業(yè)主體責任。

 2、加強直接作業(yè)環(huán)節的安全管理。各?；愤\輸企業(yè)、各?；飞a(chǎn)、儲存企業(yè)要立即開(kāi)展一次拉網(wǎng)式安全生產(chǎn)大檢查，完善裝卸操作規程，并嚴格執行，嚴格安全條件確認，杜絕違章作業(yè)，強化安全隱患排查整改，確保直接作業(yè)環(huán)節安全。

3、強化職工培訓。職工的安全意識是企業(yè)生存發(fā)展的前提，職工的崗位技能和應急處置能力，是企業(yè)確保正常生產(chǎn)防止事故發(fā)生和快速處理事故避免事態(tài)擴大的關(guān)鍵。各企業(yè)要對職工進(jìn)行安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)法律法規、安全生產(chǎn)操作技能、應急處置技能等業(yè)務(wù)培訓，合理安排培訓時(shí)間和頻次，按照要求規范進(jìn)行，不能流于形式，不能走過(guò)場(chǎng)，確保實(shí)用有效。

     4、強化應急救援管理和應急救援隊伍建設。各企業(yè)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》、《應急預案編制導則》（GB29639-2013）和《企業(yè)安全生產(chǎn)應急管理九條規定》的要求，建立應急管理工作制度，設置安全生產(chǎn)應急管理機構，配備專(zhuān)職或者兼職安全生產(chǎn)應急管理人員，設立專(zhuān)（兼）職應急救援隊伍。對應急預案進(jìn)行梳理、更新和完善，并按要求開(kāi)展演練。

大觀(guān)區人民政府“7.08”液氨泄漏

生產(chǎn)安全事故調查組

                  2016年7月13日