2018年12月6日13時(shí)17分左右，江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司中和池房發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失168.8萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)市政府授權，于2018年12月7日成立了由公安局、安監局、監察委、總工會(huì )、江蘇中關(guān)村科技產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì )為成員單位的江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司“12·6”一般淹溺事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），全面負責事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展各項調查工作。通過(guò)反復的現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，綜合分析查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露的問(wèn)題提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及單位和人員情況

1.江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)富春江公司）法定代表人余其芳，成立時(shí)間2014年5月22日，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（法人獨資），住所位于溧陽(yáng)市溧城鎮騰飛路99號，注冊資本15000萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：熱電聯(lián)產(chǎn)，發(fā)電電力業(yè)務(wù)，蒸汽、熱水生產(chǎn)，熱能轉換副產(chǎn)品銷(xiāo)售。

2.事故死亡人員情況：黃杰,男,漢族，身份證320481199211213619，戶(hù)籍地址江蘇省溧陽(yáng)市別橋鎮團結村委祁笪里村4號，2016年3月26日與富春江公司簽訂勞動(dòng)合同，在富春江公司化水車(chē)間從事取樣工作。 

（二）企業(yè)安全管理情況

富春江公司分生產(chǎn)與行政兩個(gè)部門(mén)由總經(jīng)理蔣海華負責，由方鳴擔任專(zhuān)職安全員歸屬于行政部門(mén)。生產(chǎn)部由副總經(jīng)理馬力負責，下設運行、檢修、總師辦三個(gè)部門(mén)，運行部下設四個(gè)值長(cháng)采用四班三倒的模式負責車(chē)間生產(chǎn)?？値熮k由孫常杰全面負責，下設五個(gè)專(zhuān)工，負責全廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)指導。

事故發(fā)生當天，運行部一值長(cháng)張宇和當班工人負責中和池房運行，總師辦專(zhuān)工樊衛保負責技術(shù)指導，當班值長(cháng)張宇兼職安全管理員。富春江公司制定了中和池房安全管理規定，編制了事故應急救援預案并演練。2018年11月12日和19日分別對黃杰開(kāi)展了班組級培訓，但未就涉及危險化學(xué)品作業(yè)的員工開(kāi)展有針對性的安全培訓。2017年4月和2018年3月富春江公司分別開(kāi)展了針對中和池房的安全檢查，但未根據法律法規規定，落實(shí)主要負責人事故隱患排查的安全職責。  

（三）現場(chǎng)勘驗

中和池房，位于化水車(chē)間北側，酸堿池東側，檢修車(chē)間南側，全封閉，為彩鋼瓦頂棚，該車(chē)間主要是用于全廠(chǎng)廢水PH值調節和再利用。全房分機械區和中和池區，機械區設有4臺水泵和若干管道。中和池長(cháng)6m，寬3.7m，高4m，與北側機械區有高1.2m鋼制護欄隔開(kāi)，正對護欄中和池南側有三根出水管口，管口朝下，其中兩根是連接?；饭迏^的鹽酸管和堿液管，事故當日池中水位約1.5米（現場(chǎng)示意圖見(jiàn)附件二）。

（四）涉及?；非闆r

鹽酸（HCL），CN編號81013，危險性類(lèi)別：第8.1類(lèi)酸性腐蝕品。物理特性：無(wú)色或微黃色發(fā)煙液體，有刺鼻的酸味。危險信息：可能腐蝕金屬，造成嚴重皮膚灼傷和眼睛損傷，吸入可能引起過(guò)敏或哮喘癥狀或呼吸困難，對水生生物毒性極大。預防措施：遠離熱源、明火。避免與堿類(lèi)、金屬粉末、鹵素（氟、氯、溴）、易燃或可燃物接觸。佩戴自吸過(guò)濾式防毒面具（全面罩），穿橡膠耐酸堿服，戴橡膠耐酸堿手套。鹽酸儲槽應設置圍堤，并有明顯標志。儲區應備有泄漏應急處理工具、裝備。禁止直接排入環(huán)境。

（五）取鹽酸作業(yè)情況

富春江公司煙囪45米處的粉塵測量?jì)x失真，該儀器安裝公司青島佳明測控科技股份有限公司（下稱(chēng)佳明測控）分析測量?jì)x器失真是因為該設備取樣通道積灰堵塞，需要拆解儀器用鹽酸浸泡清洗。2018年12月5日富春江公司常務(wù)副總蔣海華聯(lián)系了佳明測控，確定了12月6日晚上派人到富春江公司進(jìn)行煙囪維修，因事發(fā)突然，佳明測控無(wú)法備齊維修材料，要求富春江公司準備好1000ml鹽酸、空桶等維修工具。12月6日上午運行部召開(kāi)晨會(huì )，副總經(jīng)理馬力把維修材料準備工作安排給總師辦經(jīng)理孫常杰，孫常杰要求總師辦化水專(zhuān)工樊衛保于當日下班前準備好所需材料。富春江公司存儲的鹽酸主要用于化水車(chē)間中和池PH值調節，鹽酸存在儲罐區儲罐內，該區域由工人黃杰負責，樊衛保安排黃杰取鹽酸并要求當日化水車(chē)間一值工人蔣正志配合。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月6日13時(shí)17分左右，黃杰帶著(zhù)取樣工具與蔣正志到中和池房進(jìn)行鹽酸取樣。黃杰翻過(guò)防護欄桿至池邊，準備到中和池南側鹽酸出口處用空桶接取，蔣正志則去中和池房外鹽酸儲罐旁打開(kāi)鹽酸計量箱的閥門(mén)，打開(kāi)閥門(mén)后蔣正志就回到中和池房，發(fā)現黃杰不在中和池房，當時(shí)中和池水面上有一層酸霧無(wú)法看清底部情況，蔣正志以為黃杰已取完鹽酸，就回到鹽酸計量箱處關(guān)閉了閥門(mén)，并詢(xún)問(wèn)車(chē)間當班人員，當班人員都沒(méi)看見(jiàn)黃杰。蔣正志懷疑黃杰掉到中和池內，便再次返回中和池房尋找，同時(shí)找來(lái)同事幫忙，發(fā)現黃杰頭朝下浮于中和池水面上。

（二）事故應急處置情況

事故發(fā)生后，檢修部同事趕到中和池房?jì)?，立即向附近的部門(mén)負責人匯報，并向周?chē)藛T呼救，孫常杰趕到現場(chǎng)后撥打了120急救電話(huà)，并通知了蔣海華，施救人員將黃杰拖出中和池，并抬至室外空曠地面，輪流對黃杰進(jìn)行心臟按壓和人工呼吸，等待120救護車(chē)。救護車(chē)在13時(shí)45分左右趕到現場(chǎng)將黃杰送往溧陽(yáng)市中醫醫院搶救，14時(shí)51分，黃杰經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故善后處理情況

目前，死者善后事宜已處理完畢，事故單位對死者家屬的賠付工作已完成，整個(gè)善后工作平穩有序。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.黃杰違規翻過(guò)護欄進(jìn)入危險區域，在沒(méi)有佩戴必要的勞動(dòng)防護用品（空氣呼吸器）的情況下進(jìn)行抽取危險化學(xué)品作業(yè)。

2.鹽酸易揮發(fā)，并造成酸霧，黃杰跌入中和池時(shí)，中和池水面上已形成一層酸霧，使得事發(fā)前期未能發(fā)現黃杰跌入池中，無(wú)法及時(shí)施救。

（二）間接原因

1.富春江公司對員工安全教育培訓工作不到位，未針對使用的危險化學(xué)品，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)性的安全培訓。

2.富春江公司事故隱患排查不到位，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查不力，事故隱患排查不徹底。

3.富春江公司安全管理體系不合理，專(zhuān)職安全員屬于行政部門(mén)，與生產(chǎn)脫節，導致運行部安全管理缺失。

4.富春江公司主要負責人和安全管理人員履職不到位，未全面履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程的行為職責。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司“12·6”一般淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員處理建議

1.黃杰，其安全意識淡薄，在未按要求穿戴勞動(dòng)防護用品的情況下違章進(jìn)入危險區域作業(yè)。對該起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其責任。

2.蔣海華，富春江公司總經(jīng)理，作為企業(yè)的主要負責人，對本單位的安全生產(chǎn)工作檢查不力，未有效落實(shí)主要負責人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責；對員工安全教育培訓工作管理不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議溧陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

3.馬力，富春江公司副總經(jīng)理，全面負責企業(yè)生產(chǎn)運行，在管理范圍內有涉及危險化學(xué)品裝取作業(yè)時(shí)，作為生產(chǎn)第一責任人毫不知情，未有效履行其安全生產(chǎn)管理職責，未能制止違反操作規程的行為，對事故發(fā)生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。

4.韋斌，富春江公司運行部負責人，全面負責企業(yè)日常生產(chǎn)，工人在進(jìn)行危險化學(xué)品裝取作業(yè)時(shí)，疏于管理，履行其崗位職責不力，對事故發(fā)生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。

5.孫常杰，富春江公司總師辦負責人，負責公司環(huán)保、工程和生產(chǎn)技術(shù)指導工作，安排工人進(jìn)行涉及危險化學(xué)品作業(yè)時(shí)，疏于管理，未有效履行其崗位職責，對事故發(fā)生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。

6.樊衛保，富春江公司化水專(zhuān)工，負責化水車(chē)間和中和池房的技術(shù)指導，安排工人進(jìn)行涉及危險化學(xué)品作業(yè)時(shí)未現場(chǎng)監護，未有效履行其崗位職責，對事故發(fā)生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。

7.方鳴，富春江公司安全員，未有效履行其安全生產(chǎn)管理職責，組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不力，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議富春江公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。

（二）對事故有關(guān)責任單位的處理建議

富春江公司，安全管理體系不合理，未有效落實(shí)主要負責人安全管理職責，未按規定開(kāi)展安全培訓，開(kāi)展安全檢查不力，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規，建議溧陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，全面筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)措施，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎，有效防范并杜絕類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

1.江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司要認真總結事故教訓，結合公司實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的危險化學(xué)品管理制度，明確危險化學(xué)品存儲責任區域和責任人，配備好滿(mǎn)足危險化學(xué)品作業(yè)要求的勞動(dòng)防護用品；要制定臨時(shí)作業(yè)和特殊作業(yè)管理規程，確保自上而下責任明確、分工明確；要在臨邊和安裝了護欄的區域設置明顯的安全警示標志；要在危險化學(xué)品存儲區域設置危險化學(xué)品的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，并逐級向從業(yè)人員進(jìn)行告知和培訓。

2.江蘇富春江環(huán)保熱電有限公司要進(jìn)一步完善公司安全生產(chǎn)管理制度及安全操作規程，應嚴格依照法律法規組織各值從業(yè)人員安全教育培訓和新工人安全生產(chǎn)三級教育，并進(jìn)行考核；建立健全自上而下的安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )和責任體系，要根據實(shí)際情況為各值配置專(zhuān)、兼職安全管理人員并統一管理；要制定事故隱患排查制度，開(kāi)展切實(shí)有效的安全檢查和事故隱患排查，發(fā)現隱患的要確定整改時(shí)間、落實(shí)整改責任人，并如實(shí)記錄檢查和隱患整改情況；要落實(shí)公司主要負責人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作管理職責，確定好檢查方式和檢查內容，并如實(shí)做好記錄。

3.江蘇中關(guān)村科技產(chǎn)業(yè)園管理委員會(huì )要繼續深入的開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，有針對性的對使用危險化學(xué)品、存儲危險化學(xué)品的工貿企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項檢查；要進(jìn)一步督促企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò )的建設；要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)事故隱患排查制度，對發(fā)現存在問(wèn)題的單位要零容忍，堅決查處，要深刻吸取事故教訓，防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。