2019年5月26日18時(shí)03分河南神火鋁業(yè)公司永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間4003#電解槽發(fā)生側部漏爐，高溫鋁液流入電解槽下部，引起火災，過(guò)火面積約800平方米，直接經(jīng)濟損失372余萬(wàn)元。

一、企業(yè)概況

河南神火鋁業(yè)公司永城鋁廠(chǎng)是以電解鋁生產(chǎn)為主體的有色金屬冶煉單位，共有電解鋁產(chǎn)能46萬(wàn)噸（其中350kA系列產(chǎn)能21萬(wàn)噸，230臺電解槽已停產(chǎn)；400kA系列產(chǎn)能 25萬(wàn)噸，電解槽210臺）并已全部轉移至云南神火鋁業(yè)有限公司。目前在產(chǎn)產(chǎn)能25萬(wàn)噸，對應電解槽210臺(其中187臺正常生產(chǎn)，23臺停運待修)，該部分產(chǎn)能計劃于2019年8月底云南項目投產(chǎn)前關(guān)停。神火集團委托負責人、永城鋁廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)李來(lái)水（620402196711240076）；

永城鋁廠(chǎng)設置有安全環(huán)?？?、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科、綜合辦公室、監察科、企管科、電解一車(chē)間、電解二車(chē)間、電解三車(chē)間、電解四車(chē)間、環(huán)鑄車(chē)間、動(dòng)力車(chē)間、陽(yáng)極車(chē)間、質(zhì)檢中心。電解四車(chē)間實(shí)行4班3運行，3個(gè)大組，1個(gè)檢修班。

二、事故基本情況

事故單位：神火鋁業(yè)公司永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間；

事故時(shí)間：2019年5月26日18 時(shí)03分；

事故地點(diǎn)：4003#電解槽煙道端A12陽(yáng)極側部漏爐（此槽運行1544天）；

事故類(lèi)別：火災事故；

事故起因：4003#電解槽煙道端A12陽(yáng)極側部漏爐引發(fā)火災；

事故損失：經(jīng)亞太聯(lián)華資產(chǎn)評估有限公司評估認定，造成直接經(jīng)濟損失372.17萬(wàn)元。

三、事故經(jīng)過(guò)和救援過(guò)程

2019年5月26日17時(shí)10分，九點(diǎn)班向五點(diǎn)班進(jìn)行了交接,生產(chǎn)無(wú)異常。張文強接班后對所管區域進(jìn)行巡查，在巡查時(shí)發(fā)現4003#電解槽煙道端A12陽(yáng)極側部鋼板發(fā)紅，17時(shí)39分用手機向作業(yè)長(cháng)武桂河匯報，然后喊附近的同事過(guò)來(lái)幫忙，隨后用壓縮空氣管吹風(fēng)降溫。17時(shí)42分武桂河接到通知后趕到作業(yè)現場(chǎng)，用手機拍照發(fā)微信并用對講機通知運行班班長(cháng)石東超，然后安排行車(chē)工王棟吊運氧化鋁進(jìn)行封堵，行車(chē)帶著(zhù)抬包吊著(zhù)氧化鋁4003#電解槽時(shí)，電解槽已經(jīng)開(kāi)始漏鋁。石東超17時(shí)44分到達現場(chǎng)，啟動(dòng)車(chē)間電解槽防漏爐應急預案，并用對講機向值班的車(chē)間主任王曉東匯報，同時(shí)安排行車(chē)工王棟拔極并由換極作業(yè)長(cháng)劉振拿了一塊石棉擋板，擋在漏口前方，防止把母線(xiàn)燒斷。車(chē)間主任王曉東隨即聯(lián)系動(dòng)力車(chē)間降低電流強度、準備停槽。陽(yáng)極拔出后，王曉東17時(shí)46分趕到現場(chǎng)，按照車(chē)間電解槽防漏爐應急預案，要求動(dòng)力車(chē)間降負荷10萬(wàn)KW并組織實(shí)施停槽作業(yè)。動(dòng)力車(chē)間于18時(shí)02分（動(dòng)力車(chē)間主控室監控系統顯示時(shí)間）開(kāi)始降低負荷10萬(wàn)KW。隨后王曉東又通知動(dòng)力車(chē)間全部緊急停電，18時(shí)14分電流強度降至0kA。18時(shí)03分煙道端A12陽(yáng)極側部漏出的高溫鋁液引起3.5米平臺下的通訊電纜、槽控機電纜、電解槽電機電纜和行車(chē)電纜著(zhù)火，王曉東立即組織人員全力撲救滅火，但因火勢較大，現場(chǎng)人員使用干粉滅火器未能有效控制火勢。18時(shí)10分行車(chē)電源中斷，無(wú)法繼續施救，18時(shí)12分起王曉東用電話(huà)先后向鋁廠(chǎng)黨委書(shū)記魏自欣、常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng)張坤、副廠(chǎng)長(cháng)王攀匯報并組織電解槽上部和下部人員撤離。當日鋁廠(chǎng)值班領(lǐng)導魏自欣立即帶領(lǐng)科室值班人員劉彥英趕赴現場(chǎng)。魏自欣等人趕到現場(chǎng)后，迅速組織外圍人員有序撤離，當班在崗人員47人全部撤出，無(wú)人員傷亡。隨著(zhù)火勢增大，1號行車(chē)鋼梁變形，從+10.5米軌道上坍塌。

約18時(shí)12分保安人員向當日鋁業(yè)公司值班人員練中軍匯報西南方向有冒濃煙現象，練中軍看到冒煙現象后，轉回辦公室向鋁廠(chǎng)調度（5981218）詢(xún)問(wèn)，調度員答復4003#電解槽出現漏爐，并說(shuō)魏自欣和劉彥英已去了現場(chǎng)。練中軍到現場(chǎng)看到事態(tài)嚴重后，約18時(shí)30分向鋁業(yè)公司值班領(lǐng)導總經(jīng)理韓從杰電話(huà)匯報，韓從杰迅速趕到現場(chǎng)指揮救援。

18時(shí)20分報火警（119）請求增援施救，18時(shí)35分消防大隊人員到達現場(chǎng)，張坤了解到是消防水車(chē)后，立即告知消防人員高溫鋁液不能用水滅火，請求他們盡快調撥干粉滅火車(chē)。永城市消防大隊在積極調撥的同時(shí)又聯(lián)系商丘市消防支隊，由商丘支隊調派特勤、睢陽(yáng)和示范區等中隊參與救援。鋁業(yè)公司及集團公司、永城市、商丘市領(lǐng)導陸續到達現場(chǎng)，并立即成立現場(chǎng)三級搶險救援指揮部，統一指揮搶險救援。20時(shí)左右干粉滅火車(chē)到達現場(chǎng)，在搶險救援指揮部統一指揮下，現場(chǎng)搶險人員和消防人員積極配合，20時(shí)30分左右火勢減小，22時(shí)基本撲滅。在救災過(guò)程中，省應急管理廳領(lǐng)導連夜趕到現場(chǎng)指導救援工作。

四、事故原因

經(jīng)外聘相關(guān)專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員現場(chǎng)查看和資料數據論證，初步認定此次電解槽漏爐火災事故的原因如下：

（一）直接原因

1、4003#電解槽煙道端A12陽(yáng)極側部漏爐；

2、電解槽通訊電纜、低壓電纜及行車(chē)電纜安裝在電解槽煙道端3.5米平臺下部，距電解槽漏點(diǎn)約2米，受漏出的高溫鋁液輻射，引起電纜燃燒斷電，導致行車(chē)無(wú)法正常運行，不能繼續向漏出的鋁液投料覆蓋，造成事故擴大。

（二）間接原因

1、由于900℃以上的鋁液及電解質(zhì)在漏出的過(guò)程中與空氣直接混合接觸，引發(fā)鋁液著(zhù)火燃燒；

2、鋁液燃燒產(chǎn)生大量的熱，把4004#、4005#電解槽支墩燒壞(4006#電解槽停運待修)，致使4004#、4005#電解槽傾斜，鋁液及電解質(zhì)溢出，造成火勢增大，1號行車(chē)鋼梁變形，從+10.5米軌道上坍塌，砸到4004#、4005#電解槽上部，造成4004#、4005#電解槽進(jìn)一步損毀；

3、高溫熔體將壓縮空氣緩存罐熔化，罐內積水與漏出的高溫電解質(zhì)和鋁液接觸發(fā)生爆炸，高溫熔體飛濺，導致火災加??；

4、永城鋁廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，現場(chǎng)安全管理和異常槽監管措施不力，對安全生產(chǎn)重視程度不夠，隱患排查治理不徹底、不全面；

5、永城鋁廠(chǎng)安全培訓不到位，員工安全意識不強，崗位職責不明確、不具體，應急預案培訓、演練不到位。

五、事故認定

經(jīng)過(guò)調查分析認定，永城市神火集團鋁廠(chǎng)“05·26”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、責任劃分與處理建議

（一）事故責任行政處罰的處理建議

1、永城鋁廠(chǎng)存在安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不力，安全管理不到位，安全培訓、預案演練流于形式、隱患排查治理不徹底等問(wèn)題，在本次事故中應承擔主要責任，建議根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定對其處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款；

2、企業(yè)領(lǐng)導班子成員李來(lái)水（廠(chǎng)長(cháng)）、魏自欣（書(shū)記）、張坤（常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng)）、王攀（副廠(chǎng)長(cháng)、總工程師）在本次事故中負主要領(lǐng)導責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

（二）相關(guān)責任人的處理建議

1、魏壘，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間電解工，4003#槽九點(diǎn)班責任人，對異常電解槽監控管理不到位，未及時(shí)發(fā)現電解槽漏爐隱患，對事故發(fā)生負直接責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

2、蔣凱，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間一大組九點(diǎn)班作業(yè)長(cháng)，對異常槽監控管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

3、孫云，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間九點(diǎn)班運行班班長(cháng)，對異常電解槽生產(chǎn)數據變化情況管理不到位，對事故發(fā)生負主要責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

4、張文強，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間電解工，4003#槽當班責任人，對事故發(fā)生負重要責任，鑒于其排查發(fā)現并匯報處理電解槽漏爐隱患，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

5、武桂河，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間一大組當班作業(yè)長(cháng)，本作業(yè)組安全第一責任人，對異常電解槽監控管理不到位，致使電解槽漏爐引發(fā)火災事故，對事故發(fā)生負直接責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

6、石東超，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間當班運行班班長(cháng)，本運行班安全第一責任人，對異常電解槽監督管理不到位，對事故發(fā)生負主要責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

7、翟玉亮，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間一大組大組長(cháng)，對異常電解槽生產(chǎn)數據變化情況管理不到位，對事故發(fā)生負主要責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

8、付興峰，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間一大組副大組長(cháng)，對異常電解槽生產(chǎn)數據變化情況管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分；

9、孟慶濤，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間安全員，負責安全檢查工作。隱患排查治理不到位，事故預想不深入，對事故發(fā)生負主要責任，給予留廠(chǎng)察看一年處分，并調離安全員崗位；

10、王曉東，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間主任，負責電解四車(chē)間全面行政工作，本車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人，對異常電解槽監督考核不到位，隱患排查治理不到位，事故預想不深入，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、撤銷(xiāo)車(chē)間主任職務(wù)處分；

11、任明啟，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間黨支部書(shū)記，負責電解四車(chē)間黨務(wù)及宣傳教育工作。未嚴格按照“黨政同責”的要求履行安全生產(chǎn)職責，對員工思想教育和應急教育培訓不力，對事故發(fā)生負重要責任，給予撤銷(xiāo)車(chē)間黨支部書(shū)記職務(wù)處分；

12、李行波，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間副主任，分管本車(chē)間安全生產(chǎn)工作，隱患排查治理不到位，事故預想不深入，對事故發(fā)生負重要責任，給予撤銷(xiāo)車(chē)間副主任職務(wù)處分；

13、劉昆鵬，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間副主任，分管本車(chē)間生產(chǎn)、技術(shù)工作，對異常電解槽生產(chǎn)管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、撤銷(xiāo)車(chē)間副主任職務(wù)處分；

14、陳長(cháng)凱，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間副主任，分管本車(chē)間設備管理工作，對設備隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、撤銷(xiāo)車(chē)間副主任職務(wù)處分；

15、康申閣，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)電解四車(chē)間副主任，分管本車(chē)間培訓等工作，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、撤銷(xiāo)車(chē)間副主任職務(wù)處分；

16、張志強，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)，負責鋁廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)工作，對異常電解槽監督考核不到位，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、行政降級處分；

17、夏浩，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)科副科長(cháng)，分管現場(chǎng)、考核等工作，對異常電解槽監督考核不到位，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、行政降級處分；

18、王鵬，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)安全環(huán)保科科長(cháng)，負責鋁廠(chǎng)安全管理工作，未嚴格履行隱患排查治理和安全監督檢查職責，未排查出4003#電解槽事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內嚴重警告、行政降級處分；

19、馮奇，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)安全環(huán)保科副科長(cháng)，分管安全、現場(chǎng)等工作，未嚴格履行隱患排查治理和安全監督檢查職責，未排查出4003#電解槽事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任，給予黨內警告、行政記過(guò)處分；

20、王攀，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)、總工程師，分管生產(chǎn)、技術(shù)等工作，對電解槽運行狀況監管不到位，風(fēng)險辨識不深入，事故預想不到位，應急預案防護措施審核不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告、撤銷(xiāo)永城鋁廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)、總工程師職務(wù)處分；

21、張坤，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng)，分管安全、現場(chǎng)等工作，未嚴格履行隱患排查治理和安全監督檢查領(lǐng)導職責，未排查電解槽異常運行的事故隱患，對電解槽運行狀況監管不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，給予黨內嚴重警告、撤銷(xiāo)永城鋁廠(chǎng)常務(wù)副廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)處分；

22、魏自欣，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)黨委書(shū)記、副廠(chǎng)長(cháng)，負責鋁廠(chǎng)黨務(wù)及宣傳教育工作，事故當班值班領(lǐng)導。未嚴格按照“黨政同責”的要求履行安全生產(chǎn)職責，對員工思想教育和應急教育培訓不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，給予撤銷(xiāo)永城鋁廠(chǎng)黨委書(shū)記、副廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)處分；

23、李來(lái)水，中共黨員，永城鋁廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、黨委副書(shū)記，負責鋁廠(chǎng)全面行政工作，該廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，安全管理不到位，事故預想不深入，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，給予撤銷(xiāo)永城鋁廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、黨委副書(shū)記職務(wù)處分。

七、防范措施

（一）提高認識，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。神火集團要針對“05·26”事故，在全集團開(kāi)展“大反思、大警醒”安全生產(chǎn)教育，認真學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)系列講話(huà)精神，進(jìn)一步提高政治站位，堅持“零容忍、零傷害”的安全理念，強化“紅線(xiàn)”意識、“底線(xiàn)”思維和“安全重于一切、安全高于一切、安全先于一切、安全影響一切”的思想，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，做到思想認識到位、安全責任到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位；

（二）吸取事故教訓，舉一反三全面開(kāi)展隱患排查治理。神火集團要針對火災事故及近期類(lèi)似行業(yè)發(fā)生的其他事故，按照“四個(gè)看待”的要求，舉一反三，從事故發(fā)生、事故處理、事故救援、事故逃生等幾個(gè)方面進(jìn)行全面反思，堅決防范同類(lèi)事故再次發(fā)生，全集團立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，進(jìn)一步明確任務(wù)，強化責任，確保安全生產(chǎn)各項要求和措施落實(shí)到位，做到隱患排查整治全覆蓋，無(wú)死角、無(wú)盲區；

（三）強化雙重預防體系建設。神火集團要進(jìn)一步認真開(kāi)展危險源、風(fēng)險點(diǎn)辨識、評估，制定并落實(shí)風(fēng)險分級管控措施，持續深入開(kāi)展隱患排查治理，按照“深查”“查深”的要求，重點(diǎn)排查作業(yè)環(huán)境隱患、設備固有缺陷、規程預案漏洞、人員違章行為，對排查出的各類(lèi)隱患，嚴格按照“五定”原則落實(shí)整改，實(shí)現閉環(huán)銷(xiāo)號管理；

（四）加強電解槽技術(shù)管理，建立健全安全技術(shù)檔案。河南神火鋁業(yè)公司要加強電解槽技術(shù)管理，發(fā)現電解槽破損時(shí)，增加測量頻次和自動(dòng)化監控手段，建立健全電解槽安全技術(shù)檔案，詳細記載電解槽生產(chǎn)技術(shù)參數、檢驗保養記錄、日常使用狀況以及運行故障和事故情況；

（五）加強電解槽供電、供氣管理。河南神火鋁業(yè)公司電解槽端部的控制電纜、動(dòng)力電纜及壓縮空氣管道應移到電解車(chē)間廠(chǎng)房外部，同時(shí)采用阻燃措施，防止廠(chǎng)房?jì)劝l(fā)生事故影響到供電、供氣安全；

（六）強化值班值守和應急管理。神火集團要認真落實(shí)領(lǐng)導值班和應急值守工作，確保安全生產(chǎn)信息渠道暢通，科學(xué)制定應急預案，加強應急演練，突出預案的針對性、實(shí)用性、銜接性和可操作性，強化應急預案管理、應急資源儲備、應急隊伍建設，全面提高應急管理水平和應急處置能力；

（七）嚴肅問(wèn)責，層層傳導壓力。嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責”和安全生產(chǎn)“一票否決”制度，由安監局牽頭，紀檢、監察、工會(huì )等部門(mén)參與組成督查組，進(jìn)行安全生產(chǎn)督查，對隱患排查不認真、整改治理不徹底、管理責任不落實(shí)等現象嚴肅追究有關(guān)人員責任，發(fā)生事故的，從快頂格處理。

永城市人民政府神火集團

鋁廠(chǎng)“05·26”事故調查組                

                    2019年7月25日