2019年4月1日10時(shí)22分許，包頭頂津食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“頂津公司”）制造處礦水科2#碼垛機處發(fā)生一起機械傷害事故，造成一名作業(yè)人員死亡。接到事故報告后，區工信安監局、公安分局和萬(wàn)水泉鎮等單位立即趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展事故調查和善后處置工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）和《包頭稀土高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )關(guān)于授權稀土高新區工信安監局（安監）調查處理生產(chǎn)安全一般事故的決定》（包開(kāi)管發(fā)〔2016〕40號）等規定，稀土高新區成立了由區工信安監局、公安分局、工會(huì )、萬(wàn)水泉鎮等部門(mén)組成的“包頭頂津食品有限公司‘4·1’張永強機械傷害死亡事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）,事故調查組聘請了機械、安全等方面的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故技術(shù)調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故的原因及暴露出的突出問(wèn)題提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）包頭頂津食品有限公司

企業(yè)名稱(chēng)：包頭頂津食品有限公司

統一社會(huì )信用代碼：911502005669104095

注冊資本：壹仟貳佰萬(wàn)（美元）

法定代表人：黎振宜

企業(yè)經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（中外合資）

公司地址：包頭稀土高新區濱河新區春曉路1號

公司成立日期：2011年01月12日

營(yíng)業(yè)期限：2011年01月12日至2061年01月03日

經(jīng)營(yíng)范圍：

1.許可經(jīng)營(yíng)項目：生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售飲料【瓶（桶）裝飲用水類(lèi)（飲用純凈水、其他飲用水）、碳酸飲料（汽水）類(lèi)、茶飲料類(lèi)、果汁及蔬菜汁類(lèi)、其他飲料類(lèi)】及其視頻用塑料包裝容器工具等制品（在許可證有效期內經(jīng)營(yíng)）。

2.一般經(jīng)營(yíng)項目：提供相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)；設備、物料、房屋租賃、倉儲（危險品除外）進(jìn)出口貿易；預包裝食品、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）批發(fā)兼零售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

3.天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司

企業(yè)名稱(chēng)：天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“頂信勞務(wù)公司”）

統一社會(huì )信用代碼：9112011666613438XD

注冊資本：貳佰萬(wàn)元人民幣

法定代表人：黃曉彤

企業(yè)經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司

公司地址：天津市濱海新區塘沽鴻正綠色家園11-1-602

公司成立日期：2007年10月09日

營(yíng)業(yè)期限：2007年10月09日至2027年10月08日

經(jīng)營(yíng)范圍：勞動(dòng)服務(wù)；家政服務(wù)；保潔服務(wù)；會(huì )務(wù)服務(wù)；商品信息咨詢(xún)服務(wù)；物業(yè)管理；裝卸搬倒；室內外裝飾裝修、管道和設備安裝工程；園林綠化防水、保暖工程；機電設備（不含汽車(chē)）、機械設備保養、維修；集裝箱、叉車(chē)維修；花卉、叉車(chē)租賃；以承接服務(wù)外包方式從事包裝服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故發(fā)生時(shí)間

2019年4月1日10時(shí)22分許

三、事故發(fā)生地點(diǎn)

包頭頂津食品有限公司制造處礦水科二線(xiàn)碼垛機處

四、事故類(lèi)別

機械傷害

五、事故等級

一般事故

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

七、事故相關(guān)單位及個(gè)人合同簽訂情況

（一）包頭頂津食品有限公司和天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司合同簽訂情況

2019年1月5日，甲方頂津公司和乙方頂信勞務(wù)公司簽訂《業(yè)務(wù)承攬合同》，合同主要內容有：拉瓶坯、生產(chǎn)線(xiàn)包裝頂崗勞務(wù)、生產(chǎn)線(xiàn)套標頂崗勞務(wù)、CAN線(xiàn)卸垛機頂崗勞務(wù)、CAN線(xiàn)包裝機頂崗勞務(wù)、綜合包裝箱和廠(chǎng)區草坪養護、修剪等工作，合同有效期為2019年1月1日至2020年11月30為止。合同中約定，甲方應對乙方人員進(jìn)行安全操作規程和工廠(chǎng)規章制度的宣導，為乙方服務(wù)提供便利條件。乙方應對其人員進(jìn)行相關(guān)勞動(dòng)技能、安全制度方面的教育培訓，乙方提供的人員要身體健康，有必要的勞動(dòng)技能、能夠勝任合同項下的工作。乙方必須與乙方招聘的工作人員簽訂勞動(dòng)合同，明確勞動(dòng)關(guān)系，并將勞動(dòng)合同副本交甲方一份備案。

1.包頭頂津食品有限公司和張永強勞動(dòng)合同簽訂情況

2018年4月2日，頂津公司與張永強簽訂了《勞動(dòng)合同書(shū)》，合同有效期為2018年4月2日至2021年4月1日。張永強的工作崗位是2#碼垛機操作工，負責碼垛機的日常操作和基本維護保養。

2.天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司和孟偉勞動(dòng)合同簽訂情況

頂信勞務(wù)公司未與孟偉簽訂勞動(dòng)合同，且事故發(fā)生當日是孟偉第一天到頂信勞務(wù)公司報到上班。

八、事故現場(chǎng)勘查情況

（一）平面布置情況

發(fā)生該起事故的礦水車(chē)間是包頭頂津食品有限責任公司內的一幢東西走向的單層以倉儲瓶裝礦泉水為主的建筑物，發(fā)生事故的2#碼垛機位于礦水車(chē)間的東北角。

（二）設備情況

1.現場(chǎng)勘察發(fā)現2#碼垛機的操作指示按鈕和安全鑰匙處于開(kāi)啟狀態(tài)，經(jīng)測試功能運行正常。

2.現場(chǎng)勘察發(fā)現2#碼垛機設備外殼齊全，流水線(xiàn)滾輪運轉齊全靈活。

（三）事故發(fā)生后的現場(chǎng)情況

1.2#碼垛機升降臺底部散落有一個(gè)棧板傳送帶滾筒防護卡、一枚用于固定此防護卡的內六角螺絲和一把用于固定內六角螺絲的內六角扳手，且上述物品、壓差板和升降臺下方的地面上均有死者張永強留下的大量血跡。

2.2#碼垛機棧板傳送帶滾筒中間排列區由北向南第10根滾筒上缺少一個(gè)滾筒防護卡。

3.2#碼垛機壓差板長(cháng)1880mm、離地面高度為330mm。升降臺的下橫梁在不放置空棧板時(shí)，下降至最低離地面垂直高度為450mm，升降臺的下橫梁在放置空棧板時(shí)下降的最低離地面高度為780mm?？諚０宓某叽鐬椋?200*1100*130mm，一件礦水包平放高度為230mm。

4.根據監控視頻顯示，事故發(fā)生時(shí)升降臺下橫梁所處高度位置與下方棧板傳送帶的垂直距離為320mm，水平距離為95mm。

5.2#碼垛機操作控制柜旁邊防護升降臺南側護網(wǎng)已拆除；

6.2#碼垛機操作控制面板事故發(fā)生時(shí)段顯示數據：

34510:04:28E86排列區入口2箱長(cháng)度錯誤停止

34610:04:37E86排列區入口2箱長(cháng)度錯誤停止

34710:04:45E199推桿區護網(wǎng)區域2停止

34810:04:49E199推桿區護網(wǎng)區域2停止

34910:05:02E199推桿區護網(wǎng)區域2停止

35010:05:12E199推桿區護網(wǎng)區域2停止

35110:12:08E70排列區入口1箱長(cháng)度錯誤停止

35210:12:30E70排列區入口1箱長(cháng)度錯誤停止

35310:22:40E256升降臺失衡停止

35410:24:17E249升降臺滿(mǎn)垛出口安全停止

35510:38:25E22急停按鈕急停

35610:38:25E24主電源off急停

7.2#碼垛機面板顯示時(shí)間與礦水車(chē)間監控視頻時(shí)間的時(shí)間差情況：

經(jīng)現場(chǎng)測試核實(shí)，2#碼垛機操作控制面板顯示時(shí)間比監控視頻時(shí)間晚2分20秒，2#碼垛機操作控制面板顯示“35310:22:40E256升降臺失衡停止”與車(chē)間監控視頻顯示升降臺的狀態(tài)和時(shí)間吻合。

九、碼垛機工作原理

碼垛機通過(guò)傳輸帶將成件的礦水包逐層放置到空棧板上，共5層，每層擺放18件礦水包，之后通過(guò)傳送帶將滿(mǎn)載礦水包的棧板傳送至裝卸區，由叉車(chē)進(jìn)行裝卸工作。在碼垛機工作中，如果出現故障，碼垛機將自動(dòng)停止工作，且在碼垛機操作控制面板上會(huì )顯示故障代碼，此時(shí)需要操作工人工排除故障，在排除故障后，再復位碼垛機進(jìn)行工作。在碼垛機正常工作的情況下，人為暫停碼垛機，碼垛機操作控制面板上不會(huì )顯示故障代碼。

十、事故經(jīng)過(guò)

2019年4月1日7時(shí)50分許，孟偉到頂津公司辦公樓找頂信勞務(wù)公司包頭地區第二負責人韓宗均報到（此時(shí)是孟偉第一天到頂津公司和頂信勞務(wù)公司報到）。8時(shí)20分許，韓宗均按照頂津公司的要求，指派其公司負責操作1#碼垛機的操作工鄔守魁將孟偉領(lǐng)到2#碼垛機處上班。鄔守魁將孟偉交接給頂津公司2#碼垛機操作工張永強，張永強告知孟偉碼垛機的操作流程后，交代孟偉當天的工作內容即操作2#碼垛機，隨后張永強離開(kāi)，孟偉開(kāi)始獨自操作2#碼垛機進(jìn)行工作。

9時(shí)許，孟偉發(fā)現2#碼垛機發(fā)出聲音報警，經(jīng)查看發(fā)現棧板和傳送帶防護卡卡死，孟偉將此情況告訴了2#碼垛機操作工張永強，9時(shí)10分許，張永強、鄔守魁等4人進(jìn)行故障排除，經(jīng)排查發(fā)現，用于固定傳送帶防護卡的螺絲松動(dòng)，導致防護卡和棧板卡死，后四人用不銹鋼方管將棧板撬出，并將傳送帶防護卡卸下，在沒(méi)有安裝防護卡的情況下，復位了2#碼垛機繼續運行，隨后張永強等4人返回各自工作崗位，孟偉繼續獨自操作2#碼垛機。

10時(shí)10分許，張永強返回到2#碼垛機處，10時(shí)20分許，張永強暫停2#碼垛機后，從升降臺與棧板傳送帶中間鉆進(jìn)到2#碼垛機升降臺底部，準備將9時(shí)10分許卸下的傳送帶防護卡進(jìn)行安裝，此時(shí)，孟偉正在碼垛機傳送帶最南端進(jìn)行擺礦水包工作。當孟偉返回2#碼垛機時(shí)，發(fā)現碼垛機處于停機狀態(tài)，孟偉認為是傳送帶最南端礦泉水包沒(méi)有擺正的原因導致停機，所以就對2#碼垛機進(jìn)行復位操作，碼垛機升降平臺從距棧板傳送帶320mm處，下降至距棧板傳送帶0mm處，下降過(guò)程中升降平臺失衡，碼垛機自動(dòng)停止（此時(shí)控制面板顯示“35310:22:40E256升降臺失衡停止”），同時(shí)聽(tīng)到叫喊聲，孟偉從升降臺南側防護網(wǎng)發(fā)現，張永強被擠壓在碼垛機升降臺下方，隨后孟偉喊來(lái)鄔守魁和王園等人進(jìn)行救援，王園手動(dòng)操作2#碼垛機將升降臺升起一定的高度，并呼喊了張永強，張永強沒(méi)有反應，后王園撥打了120急救電話(huà)，王園將升降臺南側防護網(wǎng)卸下，以方便120急救人員進(jìn)行搶救，為防止出現二次傷害，王園在2#碼垛機操作臺上懸掛了“檢修作業(yè)”警示牌。10時(shí)40分許，120急救人員到達現場(chǎng)后經(jīng)檢查確認張永強死亡。

十一、事故原因分析：

事故發(fā)生后，事故調查組本著(zhù)實(shí)事求是的原則，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了認真勘察，對事故發(fā)生單位及有關(guān)人員進(jìn)行了仔細詢(xún)問(wèn)，并對收集的各種證據進(jìn)行審查后認定：

（一）直接原因（詳見(jiàn)專(zhuān)家技術(shù)原因分析）：

張永強安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規程，在未告知班組、未懸掛“檢修牌”和未對2#碼垛機采取關(guān)閉安全鑰匙、斷電等安全防護措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機底部進(jìn)行維修作業(yè)，孟偉在不清楚有人在碼垛機底部維修的情況下，對2#碼垛機進(jìn)行復位操作，張永強被2#碼垛機升降平臺下降擠壓，導致死亡。

（二）間接原因：

1.包頭頂津食品有限公司安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，三級安全生產(chǎn)教育培訓中的車(chē)間級和班組級安全生產(chǎn)教育培訓工作長(cháng)期缺失，安全生產(chǎn)教育培訓學(xué)時(shí)不足，培訓內容沒(méi)有針對性，未對碼垛機操作工就《碼垛機標準作業(yè)規范》進(jìn)行安全教育培訓。

2.包頭頂津食品有限公司安全管理工作不到位，頂津公司員工落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度不到位，對員工違章進(jìn)行維修作業(yè)的行為失察。

3.包頭頂津食品有限公司未將派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統一管理，未對派遣勞務(wù)者進(jìn)行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，導致孟偉安全知識不足，安全技能缺乏，對碼垛機停止狀態(tài)的原因作出了錯誤的判斷。

4.天津頂信勞務(wù)服務(wù)有限公司未與孟偉簽訂《勞動(dòng)合同》，也未對孟偉進(jìn)行本公司層面的任何教育培訓工作。

十二、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組綜合分析事故直接原因和間接原因后認定：包頭頂津食品有限公司“4·1”張永強機械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

十三、事故責任分析及對事故責任單位和責任人的處理建議

（一）張永強包頭頂津食品有限公司制造處礦水科2#碼垛機操作工，安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規程，在未通知孟偉、未懸掛“檢修牌”和未對2#碼垛機采取關(guān)閉安全鑰匙、斷電等安全防護措施的情況下，擅自進(jìn)入碼垛機底部進(jìn)行維修作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品”、《碼垛機標準作業(yè)規范》第4.2.2條“維修前確保設備和電源都已關(guān)閉”和《施工和檢維修安全管理制度》第7.6條“檢修轉動(dòng)設備、傳動(dòng)設備上的電氣設備必須切斷電源（拔掉電源熔斷器），并經(jīng)兩次啟動(dòng)復查證明無(wú)誤后，在電源的開(kāi)關(guān)處掛上禁止啟動(dòng)標志牌或上安全鎖卡”的有關(guān)規定。鑒于張永強在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）許永旺包頭頂津食品有限公司制造處礦水科科長(cháng)，安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，車(chē)間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓長(cháng)期缺失，安全檢查工作不到位，對張永強違章進(jìn)行維修作業(yè)的行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為；第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理；不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。檢查處理情況應當如實(shí)記錄在案”、《安全教育培訓管理制度》第2.2條“各部門(mén)負責本部門(mén)（車(chē)間、班組級）安全生產(chǎn)教育培訓工作，具有以下職責：負責新招員工車(chē)間、班組級的安全教育培訓和考核工作”、第3.2.3條“班組安全教育由班組長(cháng)或老師傅負責，教育培訓內容包括：b本班組安全生產(chǎn)特點(diǎn)、作業(yè)要求及設備、工具的性能、安全裝置的作用和維護方法；d本崗位（工種）相關(guān)安全操作規程、交接班制度及有關(guān)安全管理制度；e示范本崗位（工種）實(shí)際操作方法，主要講安全操作步驟、方法、要領(lǐng)及異常情況的識別和處理”等規定。責令包頭頂津食品有限公司對許永旺進(jìn)行處理。

（三）劉倫包頭頂津食品有限公司制造處處長(cháng)，安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，對礦水科車(chē)間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓長(cháng)期缺失的情況失察，安全檢查工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理；不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。檢查處理情況應當如實(shí)記錄在案”等規定。責令包頭頂津食品有限公司對劉倫進(jìn)行處理。

（四）劉曉虎包頭頂津食品有限公司專(zhuān)職安全員，安全管理檢查工作不到位，對礦水科車(chē)間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓長(cháng)期缺失的情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；第四十三條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理；不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時(shí)處理。檢查處理情況應當如實(shí)記錄在案”等規定。責令包頭頂津食品有限公司對劉曉虎進(jìn)行處理。

（五）董樹(shù)軍包頭頂津食品有限公司廠(chǎng)長(cháng)，未全面履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，組織落實(shí)公司安全生產(chǎn)規章制度不到位，安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，對公司安全生產(chǎn)管理工作中長(cháng)期存在的安全隱患和問(wèn)題失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作全面負責”和第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)負有下列職責：（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”等規定。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由區工信安監局對董樹(shù)軍實(shí)施行政處罰。

（六）包頭頂津食品有限公司安全管理工作不到位，未對員工違章作業(yè)的行為進(jìn)行有效管理，安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，對礦水科車(chē)間級、班組級安全生產(chǎn)教育培訓長(cháng)期缺失的情況失察，未將派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統一管理，未對派遣勞務(wù)者進(jìn)行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十五條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應當將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統一管理，對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務(wù)派遣單位應當對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”等規定。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規定。建議由區工信安監局對包頭頂津食品有限公司處以行政罰款。

（七）天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司及主要管理人員韓宗均安全管理工作不到位，未與孟偉簽訂《勞動(dòng)合同》，未進(jìn)行本公司層面的任何教育培訓工作。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十五條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應當將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統一管理，對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務(wù)派遣單位應當對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓?！钡纫幎?，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬(wàn)元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬(wàn)元以上二萬(wàn)元以下的罰款：（三）未按照規定對從業(yè)人員、被派遣勞動(dòng)者、實(shí)習學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未按照規定如實(shí)告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項的；”的規定，建議由區工信安監局對天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司及主要管理人員韓宗均處以行政罰款。

（八）在本起事故中，如有構成刑事責任的責任人，建議由公安機關(guān)依法追究刑事責任。

十四、事故防范和整改措施建議

（一）包頭頂津食品有限公司要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大對員工的安全教育培訓力度，嚴格督促員工執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能，加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理和監督檢查，加強對第三方的安全管理工作，立即開(kāi)展一次全覆蓋、無(wú)死角的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現并消除事故隱患。

（二）天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司要嚴格落實(shí)本企業(yè)的各項規章制度，加大對員工的針對于本企業(yè)層面的安全教育培訓力度，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。

（三）包頭頂津食品有限公司和天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司要組織領(lǐng)導職工認真學(xué)習貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規，深刻吸取事故教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（四）鑒于在調查本起事故中發(fā)現天津市頂信勞動(dòng)服務(wù)有限責任公司存在未與職工簽訂《勞務(wù)合同》的情況，建議人力資源和社會(huì )保障局按照責任分工，依照《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規對此違法行為進(jìn)行查處，同時(shí)在稀土高新區全區范圍內開(kāi)展針對此類(lèi)違法行為的專(zhuān)項檢查，以保障企業(yè)職工的合法權益。