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某水泥廠(chǎng)“2.27” 煤渣掩埋傷害事故

一、事故概況

2018 年 2 月 27 日凌晨，XX 水泥廠(chǎng)相關(guān)方運輸公司雷 XX 駕駛牽引車(chē)載重 53.75 噸煤渣（該車(chē)輛核載 38.5 噸）于 5:29 到達地磅過(guò)重車(chē)磅，后聯(lián)系水泥廠(chǎng)當班調度溫 XX，獨自到堆場(chǎng)卸貨。約 5:55 左右將車(chē)輛倒車(chē)在指定堆場(chǎng)后在打開(kāi)車(chē)箱后門(mén)時(shí)，被滑下的煤渣掩埋住下半身（約至胸部以下）。
事故發(fā)生后，雷 XX 隨即打電話(huà)給車(chē)主、物流公司車(chē)輛調度、當事人配偶求救，并撥打 110 報警。
6:02，當班調度溫 XX 接到對方車(chē)輛調度電話(huà)后于 6:06 到達現場(chǎng)，并向公司領(lǐng)導匯報，根據指示立即啟動(dòng)事故應急預案，進(jìn)行搶救。
6:50 雷 XX 被救出送醫院搶救。約 9:30，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故造成 1 人死亡。

二、事故原因分析

1 直接原因：

1.1駕駛員違反水泥廠(chǎng)《原材料（非粉狀）車(chē)輛卸料安全操作規程》規定，在當班調度未到場(chǎng)監督的情況下擅自卸料，且卸料的位置緊挨煤渣料堆，未按要求留有安全通道。

1.2運輸車(chē)輛車(chē)廂后門(mén)為改裝的雙開(kāi)式車(chē)門(mén)，其車(chē)門(mén)門(mén)鎖操作手柄設置在門(mén)中間，卸料時(shí)人員需要到車(chē)輛后部中央打開(kāi)車(chē)門(mén)；進(jìn)廠(chǎng)的干煤渣，水份 小于 5%，大部分為顆粒狀，總體流動(dòng)性較好，在超高情況下易造成塌落。 

2 間接原因：

2.1 風(fēng)險辨識不充分，水泥廠(chǎng)對煤渣特性、運輸車(chē)輛及卸料存在的安全風(fēng)險認識不足，沒(méi)有辨識出煤渣流動(dòng)性好，改裝的雙開(kāi)門(mén)打開(kāi)時(shí)存在物料坍塌的風(fēng)險，未制定針對性的管控措施。 

2.2 風(fēng)險控制不到位，運輸公司安排的運輸車(chē)輛車(chē)型不當，箱式雙開(kāi)門(mén)掛車(chē)不適合裝運煤渣等流動(dòng)性好的松散物料。

2.3 XX 水泥廠(chǎng)未對相關(guān)方運輸車(chē)輛存在的超載現象進(jìn)行有效監管。

2.4 XX 水泥廠(chǎng)對相關(guān)方培訓教育不到位，沒(méi)有開(kāi)展針對性的教育培訓，只有簡(jiǎn)單的安全告知；原材料管理人員的風(fēng)險識別技能不足，對相關(guān)方運輸卸料的監管能力不夠。

2.5 XX 水泥廠(chǎng)堆棚的管理存在不足，堆棚存在現場(chǎng)照明不足、物料未及時(shí)歸堆，存放、卸車(chē)規劃不合理，沒(méi)有留出足夠的應急通道等問(wèn)題。

2.6 XX 水泥廠(chǎng)相關(guān)方管理不到位，和運輸公司簽訂的安全協(xié)議中，未明確運輸和卸料過(guò)程的安全。

2.7 XX 水泥廠(chǎng)生產(chǎn)組織不合理，在夜班未生產(chǎn)及無(wú)專(zhuān)職調度值班的情況下（安排發(fā)貨員兼職值班調度），允許原材料車(chē)輛進(jìn)廠(chǎng)。事發(fā)時(shí)兼職調度在從事發(fā)貨工作，延緩了收貨時(shí)間，不能及時(shí)對卸料現場(chǎng)進(jìn)行監管。

案例4 某水泥廠(chǎng)“10.1” 裝載車(chē)傷害事故

一、事故概況

2018 年 10 月 1 日，XX 水泥廠(chǎng)梁 XX 上夜班，負責水泥磨輔材上料。
02:30，帶班李 XX 通知梁 XX 有三車(chē)脫硫石膏進(jìn)廠(chǎng)，當三輛脫硫石膏車(chē)到達水泥磨混合材堆棚時(shí)，梁 XX 安排贛 AE80XX 進(jìn)入脫硫石膏堆場(chǎng)卸料，另外兩輛車(chē)在堆棚外等候。期間贛 C5J8XX 自行開(kāi)進(jìn)脫硫石膏堆棚卸料，贛C3C7XX 也擅自開(kāi)進(jìn)鎳渣堆棚前方欲進(jìn)入脫硫石膏堆棚卸料。
02:40，梁 XX 在鏟運第二鏟脫硫石膏后，從石膏堆棚往上料口方向行駛，至堆棚通道的中間路段時(shí)，感覺(jué)行駛的車(chē)輛晃動(dòng)、壓到了異物，于是停車(chē)下地面查看，發(fā)現裝載機后方約 8 米處有一人躺在地上。梁 XX 立即大聲向運輸石膏的車(chē)輛駕駛員呼喊：有人被裝載機壓了！經(jīng)查為贛 C3C7XX 車(chē)輛隨車(chē)人員陶 XX 被裝載機車(chē)輪碾壓傷害。
03:02， 120 救護車(chē)到達現場(chǎng)，醫護人員立即對傷者進(jìn)行檢查，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故造成 1 人死亡。

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1相關(guān)方公司駕駛員未聽(tīng)從安排，擅自將車(chē)輛開(kāi)進(jìn)混合材堆棚 ，而且隨車(chē)人員陶 XX 私自下車(chē)，盲目進(jìn)入裝載機鏟運作業(yè)行駛線(xiàn)路和區域。

1.2裝載機駕駛員梁 XX，在鏟運作業(yè)時(shí)，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)區域有人員移動(dòng)的情況，未能提前采取避讓、制動(dòng)等措施。

1.3裝載機行走時(shí)，鏟斗及物料堆積形成視線(xiàn)盲區，影響了駕駛員的視線(xiàn)。

1.4堆棚內照明燈局部缺失，事故區域照度不足。

2 間接原因

2.1安全責任落實(shí)不到位。未建立進(jìn)廠(chǎng)物流車(chē)輛管理的責任清單，未對車(chē)輛及隨車(chē)人員進(jìn)行有效管控，運輸車(chē)輛未經(jīng)允許擅自進(jìn)入堆場(chǎng)卸料。

2.2隱患排查治理不到位。排查出的堆棚照明不足等隱患未及時(shí)整改，未對裝載機作業(yè)區域實(shí)施封閉隔離管理。

2.3勞動(dòng)組織不合理，堆棚車(chē)輛卸料管理安排裝載機駕駛員負責，但實(shí)際裝載機駕駛員要上料，無(wú)法監管卸車(chē)情況。

2.4相關(guān)方未開(kāi)展安全培訓，未對新增運輸進(jìn)廠(chǎng)車(chē)輛及人員進(jìn)行教育和安全交底，駕駛員在廠(chǎng)內不服從管理、擅自進(jìn)入危險作業(yè)區域。

2.5相關(guān)方監督檢查不到位。未對運輸分包方進(jìn)行安全檢查和監管。

2.6相關(guān)方缺乏有效監管，臨時(shí)聘用的駕駛員未經(jīng)業(yè)主公司培訓合格并取得準入證就安排運輸物料入廠(chǎng)。

2.7相關(guān)方新增運輸車(chē)輛信息變更未及時(shí)報業(yè)主公司。