2019年6月20日，**煉鋼廠(chǎng)轉爐進(jìn)行日常定期檢修作業(yè)。9時(shí)20分左右，**修建公司焊工張某（男，56歲，合同工）、鉗工李某（男，62歲，勞務(wù)工）在對轉爐煙罩防堵裝置更換墊片時(shí)發(fā)生灼燙事故。事故造成張某當日9時(shí)50分死亡；李某入院救治無(wú)效于2019年7月15日17時(shí)死亡。事故直接經(jīng)濟損失200余萬(wàn)元。 2019年6月20日，**煉鋼廠(chǎng)轉爐進(jìn)行定期檢修作業(yè)。7時(shí)30分，煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢組檢修負責人張某主持召開(kāi)煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢組例會(huì )，會(huì )上向**修建公司維保工段長(cháng)林某明確了維修項目，下發(fā)了轉爐設備定修計劃。8時(shí)40分，轉爐停爐清空并翻轉爐體，某煉鋼廠(chǎng)回收作業(yè)區調度王某安排余熱工段丙班班長(cháng)王某關(guān)停汽化系統并開(kāi)始排放煙罩和管道內的水和水蒸氣。同時(shí)**煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區點(diǎn)檢員門(mén)某到轉爐22.5米平臺處向**修建公司鉗工李某和張某明確了更換轉爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務(wù)明確后李某指派張某到備件庫取維修用螺絲。門(mén)某帶領(lǐng)李某下到15.6米平臺處打開(kāi)排污閥，交待李某要等回收作業(yè)區管道排空指令再一起進(jìn)行維修后就去安排其他維修項目，李某自己返回了22.5米平臺。9時(shí)20分左右，**煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區責任工程師黃某在中控室發(fā)現有大量水從門(mén)上流下，打電話(huà)給點(diǎn)檢員門(mén)某詢(xún)問(wèn)原由，門(mén)某從40米平臺下來(lái)發(fā)現水是從22.5米平臺處流下來(lái)，黃某趕到現場(chǎng)看到李某坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側還在大量的向外噴著(zhù)高溫水汽，經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知焊工張某被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內側。 事故發(fā)生后經(jīng)現場(chǎng)勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個(gè)螺絲（切割的方式是間隔1-2個(gè)螺絲切割掉1-3個(gè)），事故現場(chǎng)已拆卸、切割掉11個(gè)螺絲，密封墊噴出水汽一側切割7個(gè)螺絲。煉鋼作業(yè)區回收車(chē)間中控室汽化系統顯示9時(shí)55分氣包水蒸氣排空。 黃某同趕來(lái)的維保工段工段長(cháng)林某向煙罩防堵裝置內側沖入，由于現場(chǎng)充滿(mǎn)高溫水汽，兩人連續沖了三次才沖入現場(chǎng)，林某沖進(jìn)去后發(fā)現張某側臥在地面，馬上呼喊黃某等立即救人。林某、黃某帶領(lǐng)趕來(lái)的4名工人將張某抬出并乘坐電梯下到地面，這時(shí)李某已經(jīng)被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時(shí)50分左右救護車(chē)趕到事故現場(chǎng)，張某經(jīng)搶救無(wú)效死亡；李某被送往醫院進(jìn)行救治，2019年7月15日17時(shí)因傷情惡化救治無(wú)效死亡。 **修建公司機檢一隊煉鋼廠(chǎng)維保工段維檢作業(yè)水焊工張某、鉗工李某在沒(méi)有得到管道水汽排空指令，違規切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內高達148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開(kāi)密封墊噴出傷人，違規審批動(dòng)火票擅自動(dòng)火作業(yè)，均是導致事故發(fā)生的直接原因。 1.**修建公司執行安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，對檢修作業(yè)人員安全教育不到位，對特種作業(yè)檢查管理存在漏洞。 （1）**修建公司現場(chǎng)維修作業(yè)人員未嚴格執行安全協(xié)議相關(guān)內容，檢修人員個(gè)人安全意識淡薄，對危險作業(yè)環(huán)境防范不足，未得到指令擅自作業(yè)。 （2）**修建公司機檢一隊對員工安全教育不到位，特種作業(yè)人員習慣性違章。三級動(dòng)火作業(yè)審批不嚴格，違規動(dòng)火作業(yè)長(cháng)達一年之久。 2.**煉鋼廠(chǎng)未嚴格落實(shí)《煉鋼廠(chǎng)檢維修作業(yè)安全指導書(shū)》和標準化作業(yè)卡中明確的安全防范措施，對檢修作業(yè)人員違規動(dòng)火未及時(shí)的發(fā)現和有效的制止，對在本廠(chǎng)區域內進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查、安全監護不嚴格。未對危險的作業(yè)環(huán)境實(shí)施嚴格的管理均是事故發(fā)生重要管理原因。 （1）**煉鋼廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，點(diǎn)檢未嚴格落實(shí)《煉鋼廠(chǎng)檢維修作業(yè)安全指導書(shū)》中的安全防范措施，導致廠(chǎng)內各作業(yè)區、廠(chǎng)內作業(yè)人員與在本廠(chǎng)區作業(yè)的檢維修作業(yè)人員之間監督、檢查、聯(lián)系確認制度流于形式，安全指導書(shū)填寫(xiě)混亂，為躲避檢查存在代替簽字現象。 （2）**煉鋼廠(chǎng)煉鋼作業(yè)區對在本區域內進(jìn)行檢維修作業(yè)人員安全檢查不到位、動(dòng)火票審批制度落實(shí)不嚴格。對檢維修人員長(cháng)期不填寫(xiě)、違規填寫(xiě)三級動(dòng)火票的違章行為缺乏有效的管理。 經(jīng)調查組認定，**鋼鐵公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
