2016年8月27日6時(shí)左右，位于龍崗街道新生社區的深圳市力佳智能卡有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作 (試行) 》的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭組織事故調查工作，成立了由龍崗區總工會(huì )、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，區安監局副局長(cháng)王亮同志擔任組長(cháng)，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調查。情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　深圳市力佳智能卡有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)力佳公司）成立于2009年9月25日，注冊所在地為深圳市龍崗區坪地街道坪西南路12號1棟4樓，公司類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91440300695550665F，注冊資本人民幣1000萬(wàn)元整，法定代表人陳小玲，經(jīng)營(yíng)范圍為智能IC卡、PVC卡、考勤系統機、數碼圖像材料、紙卡的技術(shù)開(kāi)發(fā)與銷(xiāo)售等?，F有員工30人。

　　（二）事故相關(guān)人員情況

　　1、曾倫，男，1991年3月8日生于廣東省東源縣黃田鎮醒群村委會(huì )北宜街1號，身份證號441625********6710，為力佳公司膠印部員工，主要負責開(kāi)膠印機、UV干燥機，未取得電工作業(yè)操作證書(shū)，在此次事故中死亡。

　　2、賴(lài)文鵡，男，1994年8月4日生，為力佳公司倉管人員，平時(shí)負責倉庫的出入貨物管理。2016年7月份開(kāi)始，由于膠印部人手緊缺，被公司臨時(shí)調往膠印部工作，主要負責物料的收放。

　　事故發(fā)生時(shí)，曾倫與賴(lài)文鵡在膠印部上夜班，工作時(shí)段為18時(shí)至次日6時(shí)，工作時(shí)長(cháng)12小時(shí)，中間有1個(gè)小時(shí)休息時(shí)間。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2016年8月27日18時(shí)左右，曾倫和賴(lài)文鵡未穿工作服，光著(zhù)上身開(kāi)始在膠印部上班。曾倫負責操作膠印機和UV干燥機，賴(lài)文鵡負責物料的收放。UV干燥機內設有三組UV燈，連接UV燈兩端為10mm²銅質(zhì)線(xiàn)耳。8月28日凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)左右，曾倫發(fā)現最右邊一組UV干燥機照明燈故障，便讓賴(lài)文鵡找來(lái)照明燈管和電工膠布準備對故障燈管進(jìn)行更換。曾倫在未取得電工作業(yè)操作證情況下，自行拆下UV干燥機照明燈燈罩，對照明燈進(jìn)行了更換，更換完后未發(fā)現UV燈兩端10mm²銅質(zhì)線(xiàn)耳裸露在外。凌晨6點(diǎn)左右，曾倫和賴(lài)文鵡開(kāi)始進(jìn)行下班前清潔工作，曾倫負責清洗膠印機和UV干燥機，賴(lài)文鵡負責收拾物料。曾倫在清洗膠印機和UV干燥機時(shí)，發(fā)現UV干燥機內UV燈槽下輸送帶有異物滯留，便蹲下用右手扶住設備，左手伸進(jìn)UV燈槽下運送帶清理異物。由于光著(zhù)上身及UV燈槽位置狹窄，曾倫左上肢背側肘關(guān)節上方意外接觸到UV燈裸露在外的10mm²銅質(zhì)線(xiàn)耳上。強大的電荷將曾倫左上肢肘關(guān)節上方灼傷（形成電流斑）并使曾倫發(fā)出大叫聲。賴(lài)文鵡聽(tīng)到曾倫的大叫聲，馬上跑到UV干燥機旁查看，發(fā)現曾倫身體抽搐，已經(jīng)倒在UV干燥機輸送帶上。賴(lài)文鵡趕緊把曾倫從輸送帶拽下來(lái)，然后叫其他部門(mén)同事過(guò)來(lái)幫忙看護并打電話(huà)報告給公司。公司管理層在接到賴(lài)文鵡的電話(huà)后，安排了汽車(chē)將曾倫送往龍崗中心醫院搶救，7時(shí)30分左右，搶救醫生宣布曾倫搶救無(wú)效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者曾倫，男，漢族，1991年3月8日生，身份證號441625********6710，廣東省東源縣黃田鎮人。

　　2016年10月19日，力佳公司與死者曾倫的親屬簽訂了《死亡賠償協(xié)議書(shū)》。力佳公司賠償死者親屬人民幣555800元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年8月27日6時(shí)左右。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即對死者進(jìn)行救護并送往醫院搶救，隨后現場(chǎng)負責人撥打了110電話(huà)報警，龍崗街道辦、派出所民警到達現場(chǎng)，并帶走現場(chǎng)目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天9時(shí)40分接報，立即組織人員赴現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)采取查封措施，防止證據滅失。應急救援處置無(wú)不當之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、事故發(fā)生后，曾倫父親委托了廣東康怡司法鑒定中心對死者進(jìn)行死因鑒定。2016年9月29日，廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（康怡司鑒中心﹝2016﹞病鑒意字第79號），鑒定意見(jiàn)為“曾倫的死亡原因為電擊死”。

　　2、曾倫違章冒險作業(yè)，個(gè)人勞動(dòng)防護裝備不齊。曾倫未取得電工特種作業(yè)操作資格，對安全用電知識不熟悉，違章冒險拆卸及更換UV燈，導致UV燈銅質(zhì)線(xiàn)耳裸露，后又因其未穿著(zhù)工作服，在清洗UV干燥機運輸帶上異物時(shí)，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質(zhì)線(xiàn)耳致其觸電死亡。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”及《個(gè)體防護裝備配備基本要求》（GBT 29510-2013）“作業(yè)人員應佩帶個(gè)體防護裝備”要求。

　　（二）間接原因

　　1、力佳公司未落實(shí)領(lǐng)導干部帶班制度，生產(chǎn)過(guò)程安全管理不到位。力佳公司雖然配備安全管理人員，但未落實(shí)領(lǐng)導干部帶班制度，違反了《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）規定，致使從業(yè)人員在生產(chǎn)過(guò)程中的冒險作業(yè)、違反操作規程的行為未得到有效監督及制止。

　　2、力佳公司安全生產(chǎn)教育培訓不到位，員工安全意識不足。曾倫于2016年3月3日入職力佳公司。力佳公司僅提供了入職表及勞務(wù)協(xié)議，未提供作業(yè)人員安全教育培訓記錄，未建立從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓檔案。員工安全意識薄弱，對用電安全知識了解不夠，對違章行為的認識不足。

　　3、力佳公司對本單位特種作業(yè)人員的管理不到位，未配備電工特種作業(yè)操作人員，致使從業(yè)人員在遇到照明燈等電氣故障時(shí)無(wú)法找到專(zhuān)業(yè)人員維修。

　　4、曾倫未履行其安全生產(chǎn)義務(wù)，發(fā)現其崗位UV干燥機照明燈故障這一事故隱患未及時(shí)報告。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、個(gè)人勞動(dòng)防護裝備不齊，力佳公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任而造成的一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　根據對事故原因的分析，調查組提出事故責任劃分及處理意見(jiàn)如下：

　?。ㄒ唬┰鴤?，從業(yè)人員，未取得電工特種作業(yè)操作資格，違章冒險拆卸及更換UV燈，導致UV燈銅質(zhì)線(xiàn)耳裸露，后又因其未穿著(zhù)工作服，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質(zhì)線(xiàn)耳致其觸電死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于曾倫在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　?。ǘ╆愋×?，力佳公司主要負責人，未落實(shí)領(lǐng)導干部帶班制度，生產(chǎn)過(guò)程安全管理及安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，未配備電工特種作業(yè)操作人員，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對陳小玲進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┝压旧a(chǎn)過(guò)程安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不足，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對力佳公司進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┝压緫偨Y事故經(jīng)驗教訓，按照《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第四十五條的規定對企業(yè)安全生產(chǎn)現狀進(jìn)行安全評價(jià)，開(kāi)展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患進(jìn)行排查，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施。

　?。ǘ┝压緫獓栏褡袷亍吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規要求，落實(shí)安全生產(chǎn)領(lǐng)導帶班制度，加強生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理。

　?。ㄈ┘訌姲踩a(chǎn)教育培訓，全面提升作業(yè)人員的安全意識。讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識和安全操作技能，在生產(chǎn)過(guò)程中遵章守紀，不出現違章操作行為，達到預防安全事故的效果。利用此次事故案例對員工進(jìn)行安全意識教育，使員工繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時(shí)時(shí)刻刻注意安全生產(chǎn)，預防事故的發(fā)生。

　　深圳市力佳智能卡有限公司“8·27”觸電

　　死亡事故調查組

　　2016年11月16日