2017年7月5日7時(shí)30分左右，深圳市龍崗區南灣街道上李朗工業(yè)區發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范（2015個(gè)修訂版） 》的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立由區監察局、總工會(huì )、龍崗公安分局、龍崗市場(chǎng)分局、南灣街道辦組成的惠寶塑膠制品（深圳）有限公司“7·5”高處墜落死亡事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮和區監察局派駐第二紀檢組紀檢員李曉冰擔任。事故調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司屬于臺港澳法人獨資企業(yè)，成立于2012年10月18日，統一社會(huì )信用代碼9144030005510240X9，為有限責任公司，注冊資本100萬(wàn)美元。公司有兩個(gè)股東，分別是法定代表人吳達波（香港人，男，44歲，身份證號碼K195417）和副總經(jīng)理王芳（廣東深圳人，女，40歲，身份證號碼342222********4023），分別占股份70%和30%，但公司日常管理工作由副總經(jīng)理王芳負責，即王芳為主要負責人。公司注冊地址深圳市龍崗區南灣街道上李朗社區高坳墩工業(yè)區1號廠(chǎng)房1-3樓、2號廠(chǎng)房1-5樓，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)塑膠制品。目前有員工100余人。

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　　深圳市金恒星電梯有限公司，成立于2008年8月11日，統一社會(huì )信用代碼914403006678579685G，法人代表陳金強，注冊地址深圳市寶安區西鄉街道新安路福中福商業(yè)城（二期）D5棟507。該公司持有特種設備安裝改造維修許可證（編號：TS3344458-2020），涉事電梯維保人員陳家強（證件編號：442829********4910）、嚴仕奎（證件編號：441722********0316），相關(guān)資質(zhì)資格證件均在有效期之內。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)人員基本情況

　　事故造成1人死亡。死者王前進(jìn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)當事人），男，漢族，48歲，身份證號：342222********4015，戶(hù)籍地址安徽省宿州簫縣酒店鄉鎮西行政村鎮西自然村59號。當事人生前在惠寶塑膠制品（深圳）有限公司任職12年，擔任包裝車(chē)間組長(cháng)。

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　　涉事電梯為一臺5層5站額定載重2000kg的曳引驅動(dòng)載貨電梯，該電梯投入運行日期為2007年1月31日，使用登記證編號：梯4403027562，事故單位已委托有特種設備安裝改造維修許可資質(zhì)的深圳市金恒星電梯有限公司進(jìn)行維護保養，最近一次實(shí)施的定期檢驗日期為2017年1月19日，下次檢驗日期為2018年2月。據現場(chǎng)勘察，電梯轎廂內緊急報警裝置工作有效，張貼有“三合一”標志，電梯制動(dòng)器、層門(mén)自動(dòng)控制、轎廂門(mén)電氣等安全裝置均未發(fā)現電梯有異常。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

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　　2017年7月4日22時(shí)20分左右，惠寶塑膠制品（深圳）有限公司2號廠(chǎng)房5樓包裝車(chē)間工人下班，根據當晚一起下班同事肖招香調查筆錄反映，看見(jiàn)當事人下班后從五樓離開(kāi)并進(jìn)入貨梯，但當事人整夜未歸，其家屬呂月英及女兒先后三次（7月4日23時(shí)、7月5日凌晨1點(diǎn)半和早上7點(diǎn)）在公司內尋找當事人，直至7月5日7時(shí)30分左右，呂月英發(fā)現電梯無(wú)法運行，疑為當事人困在電梯內，于是找來(lái)該公司電工李仁林用三角鑰匙打開(kāi)電梯層門(mén)，發(fā)現電梯轎廂停在三樓與四樓之間，電梯轎廂內也未見(jiàn)當事人，隨后發(fā)現當事人側躺在電梯井道底坑的地面上，地上一灘血跡，立即撥打120，醫務(wù)人員趕到現場(chǎng)對當事人進(jìn)行搶救無(wú)效后宣布其已經(jīng)死亡。立即撥打了110報警電話(huà)，李朗派出所民警到達事故現場(chǎng)實(shí)施現場(chǎng)封鎖，展開(kāi)事故調查。

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　　死者王前進(jìn)（當事人），男，漢族，1970年7月29日生，身份證住址：安徽省宿州市蕭縣酒店鄉鎮西行政村鎮西自然村59號，身份證號碼：342222********4015，他系公司主要負責人王芳的姨父，在公司5樓包裝車(chē)間擔任包裝組長(cháng)。

　　事故發(fā)生后，公司與死者家屬經(jīng)過(guò)多次協(xié)商，于8月20日簽訂《善后賠償協(xié)議書(shū)》，除工傷保險外額外補償30萬(wàn)元。事故善后賠償事宜已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2017年7月5日7時(shí)30分左右，事故單位在電梯井道底發(fā)現當事人后，立即撥打120電話(huà)，并將當事人抬出電梯井道，經(jīng)120醫務(wù)人員搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，街道安監辦、轄區李朗派出所立即到達事故現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)封鎖，并展開(kāi)調查，龍崗區安監局于當天8時(shí)54分接區總值班室電話(huà)立即趕赴現場(chǎng)調查，龍崗區市場(chǎng)監督管理局和南灣市場(chǎng)監督管理所帶領(lǐng)相關(guān)專(zhuān)家隨后到達事故現場(chǎng)展開(kāi)調查。應急救援處置無(wú)不當之處。

　　四、現場(chǎng)調查情況

　　事故發(fā)生后，龍崗區市場(chǎng)監督管理局和南灣市場(chǎng)監督管理所立即帶領(lǐng)相關(guān)專(zhuān)家到達事故現場(chǎng)展開(kāi)調查，并委托深圳市特種設備安全檢驗研究院進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定，并于2017年7月12日出具《特種設備事故技術(shù)分析報告》（工作編號：2017SG05，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“技術(shù)報告”）?！都夹g(shù)報告》中描述：現場(chǎng)勘察發(fā)現電梯轎廂停于3樓與4樓之間；急停開(kāi)關(guān)處于上鎖狀態(tài)；轎廂內張貼有“三合一”標志；3樓層門(mén)頭左側上有手掌印痕；轎廂地板發(fā)現兩個(gè)“日美”牌指甲刀零件（據呂月英的調查筆錄中確定此物為當事人隨身物件），現場(chǎng)檢驗涉事電梯發(fā)現制動(dòng)器動(dòng)作正常；各樓層層門(mén)自動(dòng)關(guān)閉裝置有效；轎門(mén)電氣裝置工作正常；轎廂內緊急報警裝置工作有效，現場(chǎng)試驗事故發(fā)生后初次接通主電源，復位急停開(kāi)關(guān)后，電梯可以進(jìn)行檢修和正常運行，各10次以上的檢修和正常試運行均未發(fā)現電梯有異常，且還原電梯發(fā)生事故時(shí)所處的位置和狀態(tài)，一個(gè)人在轎廂內模擬推動(dòng)開(kāi)啟轎門(mén)，人員能將轎門(mén)推開(kāi)。深圳市特種設備安全檢驗研究院通過(guò)現場(chǎng)現場(chǎng)勘察、檢驗、試驗、查閱事故調查筆錄及技術(shù)分析后，在《技術(shù)報告》中得出如下結論：“電梯轎廂處于非開(kāi)鎖區域的事發(fā)位置，被困人員可以通過(guò)推開(kāi)轎門(mén)和層門(mén)爬出轎廂，在欲到達樓層地面的爬出過(guò)程中，存在墜入井道的危險”。

　　電梯事故技術(shù)分析小組指出：涉事電梯停止運行的可能起因有：①臨時(shí)停電，包括與該公司有關(guān)的片區臨時(shí)停電，或與該電梯有關(guān)的公司內部臨時(shí)停電，含人為動(dòng)作電梯機房?jì)瓤傠娫撮_(kāi)關(guān)；②電梯發(fā)生偶發(fā)故障，如電源電壓波動(dòng)或電磁干擾引起的控制系統信號異常、灰塵或其它異物引起的電氣觸點(diǎn)接觸不良、電梯部件可靠性問(wèn)題引發(fā)的臨時(shí)故障；③人體或用軟物體猛烈碰撞層門(mén)（或轎廂內部），可能導致門(mén)鎖電氣安全裝置等臨時(shí)動(dòng)作；④人為動(dòng)作電梯機房?jì)鹊募蓖ｉ_(kāi)關(guān)、運行與檢修轉換開(kāi)關(guān)或某一安全聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)，或用三角鑰匙動(dòng)作層門(mén)門(mén)鎖，或用鎖梯鑰匙動(dòng)作一樓的鎖梯瑣；⑤人為推動(dòng)開(kāi)啟轎門(mén)，或人為動(dòng)作轎廂操作箱內的急停開(kāi)關(guān)。

　　事故發(fā)生后，事發(fā)單位將原電梯維護保養單位更換為深圳欣達電梯有限公司，涉事電梯同樣于2017年7月21日、27日及8月2日出現突然停運現象，通過(guò)排除法和多次停運故障－調試－停運故障－調試等綜合分析，最后診斷電梯出現停止運行現象屬于電梯偶發(fā)故障所致。

　　據當事人的同事李仁林（公司電工）供錄，當事人對電梯知識有點(diǎn)了解，之前有一次被困電梯后，當事人也是自己打開(kāi)電梯出來(lái)過(guò)。另?yè)斒氯似拮訁卧掠⒐╀?，當事人去上班時(shí)忘了帶手機，當事人因電梯突發(fā)故障被困電梯轎廂內，無(wú)手機與外界聯(lián)系，夜間員工下班后整棟廠(chǎng)房無(wú)人，當事人被困在電梯內無(wú)人知曉。

　　五、事故原因與性質(zhì)

　　事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)，結合《技術(shù)報告》的專(zhuān)業(yè)分析，認為事故發(fā)生是因電梯突發(fā)機械故障停運后，當事人用隨身帶的指甲鉗從操作箱上緣的縫隙中撥停急停開(kāi)關(guān)，用力推開(kāi)轎廂門(mén)，從轎廂內爬出欲到達樓層地面過(guò)程中，不慎墜落至井底而死亡。

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　　當事人違反操作規程。電梯出現機械故障突發(fā)停止運行，當事人被困電梯轎廂內，當事人未采取正確的自救行為，而是采用了“扒門(mén)或窗脫逃”違反操作規程的行為。當事人的自救行為違反了操作規程是事故發(fā)生的直接原因。

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　　當事人安全意識淡薄。根據呂月英、李仁林、肖招香等三名當事人同事供錄，公司有規定不能乘坐貨梯上下樓，電梯一樓入口處張貼有“貨運電梯，禁止乘人”警示標志，且暑假工肖招香進(jìn)廠(chǎng)時(shí)，當事人也對肖招香講過(guò)，不能乘坐貨梯上下樓梯，所以，當天下班的其他人都是走步行樓梯，可是當事人獨自一人違反公司規定乘坐貨梯下樓。當事人安全意識淡薄，存在僥幸心理是事故發(fā)生的間接原因。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起當電梯突發(fā)機械故障后，當事人違反公司規定未采取正確的自救方式所造成的一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、相關(guān)單位履職情況

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　　2016年，根據工作站巡查機制，每季度巡查對轄區企業(yè)巡查一次的要求，上李朗社區工作站分別于3月10日、5月25日、8月12日、11月15日對惠寶塑膠制品（深圳）有限公司進(jìn)行安全巡查，并開(kāi)具生產(chǎn)巡查意見(jiàn)書(shū)。2017年3月2日、6月6日，也分別對事故單位進(jìn)行了安全巡查工作，并開(kāi)具了巡查意見(jiàn)書(shū)。

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　　2012年7月23日，深圳市惠寶塑膠制品廠(chǎng)（惠寶塑膠制品（深圳）有限公司前身）負責人王芳因未完成履行安全生產(chǎn)管理職責而導致“7·11”物體打擊傷害事故，安監辦對其進(jìn)行立案調查，并處以行政處罰2萬(wàn)元人民幣。

　　2012年，深圳市惠寶塑膠制品廠(chǎng)列入安全生產(chǎn)監察計劃內。8月2日，安監辦對其進(jìn)行執法檢查，開(kāi)具《責令限期整改指令書(shū)》（深龍安監管責改字[2012]第（P021號）），主要隱患涉及安全生產(chǎn)管理制度方面與現場(chǎng)安全管理方面，共計16條隱患。于8月30日復查整改合格。

　　2014年，安監辦對企業(yè)“三項崗位”人員（即主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員）持證上崗情況開(kāi)展執法檢查工作。

　　2015年，街道開(kāi)展勞動(dòng)密集型企業(yè)（人員密集場(chǎng)所）專(zhuān)項治理工作，委托專(zhuān)業(yè)安全服務(wù)中介對惠寶塑膠品（深圳）有限公司進(jìn)行隱患排查整治，并隱患整改圖片、應急預案、演練照片等資料，一并形成整治檔案，統一保管。

　　七、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

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　　王前進(jìn)，包裝車(chē)間組長(cháng)，當電梯突發(fā)機械故障被困電梯后，未采取正確的自救方式，而是采用了“扒門(mén)或窗脫逃”的違反操作規程的行為導致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于王前進(jìn)在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　?。ǘκ鹿视嘘P(guān)單位的責任認定及處理建議

　　1、事故發(fā)生單位惠寶塑膠制品（深圳）有限公司建立有安全生產(chǎn)責任制和管理制度，相關(guān)人員有持證上崗，安全培訓教育有記錄，公司與資質(zhì)單位簽訂有《電梯維護保養合同》，電梯一樓入口處張貼有“貨運電梯，禁止乘人”警示標志，善后處置無(wú)不當行為等，根據“盡職免責”的原則，惠寶塑膠制品（深圳）有限公司對此事故不承擔責任。

　　2、涉事電梯維護保養單位深圳市金恒星電梯有限公司及相關(guān)技術(shù)人員資質(zhì)、資格證件均在有效期內。事故發(fā)生后，由深圳市特種設備研究院鑒定，電梯在維護、維修、保養過(guò)程無(wú)不正當行為。所以，深圳市金恒星電梯有限公司對此事故不承擔責任。

　　八、事故教訓和整改措施

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司應進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)教育培訓，利用此次事故案例加強對員工進(jìn)行安全教育，全面提升作業(yè)人員的安全意識，讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識、安全操作技能及應急措施，在生產(chǎn)過(guò)程中遵章守紀，不出現違章操作行為，達到預防事故的效果。

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司

　　“7·5”高處墜落死亡事故調查組

　　      2017年8月14日