2018年6月22日5時(shí)10分左右，位于坪地街道坪西社區順景路10號金順雷工業(yè)區C棟1樓的深圳瑞奇新能源科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐六組曾南擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳瑞奇新能源科技有限公司成立于2017年5月31日；地址：深圳市龍崗區坪地街道坪西社區順景路10號C棟、G棟廠(chǎng)房1樓、2樓；統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5EJMFH74；注冊資金：5000萬(wàn)元人民幣，法定代表人：楊奇良（男，48歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：430623********7219）；經(jīng)營(yíng)范圍：動(dòng)力電池的鋁殼和鋁蓋板、塑料制品、壓鑄制品、五金制品、模具、電子產(chǎn)品、數碼產(chǎn)品、汽車(chē)配件的生產(chǎn)加工及銷(xiāo)售。

　　2.袁小軍（男，32歲，漢族，湖南邵陽(yáng)人，身份證號碼：430523********2117）公司主要負責人，負責深圳瑞奇新能源科技有限公司日常管理工作。

　?。ǘ┌l(fā)生事故設備基本情況

　　設備名稱(chēng)：超聲波清洗機；生產(chǎn)廠(chǎng)家：張家港市科宇信超聲有限公司；設備型號：KYX2813D；外形尺寸：L12250mmx2300mmx2900mm；適用電源：三相四線(xiàn) 380V/50Hz；整機配電功率：小于等于156KW；工作環(huán)境：溫度0-40度、 濕度小于80%；該設備由超聲波發(fā)生器、換能器、超聲波清洗槽、儲液槽、加熱系統等組成。經(jīng)查，該設備貼有安全警示標志和安全操作規程，事故發(fā)生時(shí)該設備部分側窗打開(kāi)，窗戶(hù)打開(kāi)面積為740mmx680mm，不銹鋼擺臂立柱規格為50mmx100mm，擺臂立柱與窗戶(hù)間距離140mm。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年6月21日22時(shí)至22日6時(shí)，按照公司排班，超聲波清洗車(chē)間由鋁殼甩油工唐羅生與上料工謝坤坤上夜班。凌晨5時(shí)10分左右，正在上料的謝坤坤突然聽(tīng)到叫聲，意識到出事故了，隨后發(fā)現唐羅生趴在超聲波清洗機的水槽上，頸部夾在超聲波清洗機不銹鋼擺臂立柱和窗戶(hù)之間。謝坤坤立即按下急停開(kāi)關(guān)，并撥打報警電話(huà)和120急救電話(huà)，唐羅生后經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

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　　死者唐羅生，男 ，51歲，漢族，湖南岳陽(yáng)人，身份證號碼：430623********7210，深圳瑞奇新能源科技有限公司甩油工。

　　2018年7月1日，深圳瑞奇新能源科技有限公司與死者家屬簽訂了《補償協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬共計人民幣捌拾肆萬(wàn)捌仟玖佰貳拾元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月22日5時(shí)10分左右，謝坤坤發(fā)現唐羅生頸部被夾在超聲波清洗機擺臂立柱和窗戶(hù)中間，于是立即撥打報警電話(huà)和120急救電話(huà)，消防隊趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行破解施救，后經(jīng)120搶救無(wú)效確認死亡。

　　6月22日6時(shí)39分左右，區安監局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.違反規章制度。唐羅生工作崗位原為超聲波清洗機鋁殼甩油工，但其違反公司規章制度，擅自脫離崗位，在設備運行的情況下擅自打開(kāi)清洗機側窗并將頭部探入清洗機內部，導致其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶(hù)之間，后經(jīng)120搶救無(wú)效死亡。

　　2.設備安全防護措施缺失。超聲波清洗機廂體窗戶(hù)未封閉或隔離，且可以隨意開(kāi)關(guān)。違反《生產(chǎn)設備安全衛生設計總則》（GB 5083-1999）第6.1.1條規定：“人員易觸及的可動(dòng)零部件，應盡可能封閉或隔離”要求。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)規章制度不健全，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未督促員工嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，導致員工安全意識淡薄，忽視安全隱患的存在。

　　2.企業(yè)未落實(shí)員工安全生產(chǎn)三級培訓、安全教育培訓。未明確各崗位的責任人員、責任范圍。未組織安全檢查和開(kāi)展日?；驅?zhuān)業(yè)性的隱患排查，未能對具體生產(chǎn)崗位中存在的危險做出有針對性的培訓，未能?chē)栏穸酱僮鳂I(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)操作規程進(jìn)行作業(yè)。

　　3.坪地街道安監辦巡查一分隊組員謝鎮宇、鄭留才未全面、正確履行監督管理職責。沒(méi)有按規定對之前安全檢查存在不合格問(wèn)題的瑞奇公司進(jìn)行復查，未將事故發(fā)生之前檢查瑞奇公司的記錄錄入龍崗區安全管理綜合信息系統。致使在巡查片區、負責業(yè)務(wù)范圍內發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故，造成了不良的社會(huì )影響。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因安全管理不到位、設備安全防護裝置缺失、作業(yè)人員違反規章制度，而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒咛屏_生違反公司制定的操作規程作業(yè)，在設備運行的情況下擅自打開(kāi)清洗機側窗并將頭部探入清洗機內部，其頸部被夾在清洗機立柱和窗戶(hù)之間，最終導致死亡。應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰景踩a(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度不健全，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，作業(yè)現場(chǎng)監管不力，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳瑞奇新能源科技有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谌鹌嫘履茉纯萍加邢薰局饕撠熑嗽≤?，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未按要求對本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對深圳瑞奇新能源科技有限公司主要負責人袁小軍進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┢旱亟值腊脖O辦巡查一分隊組員謝鎮宇、鄭留才作為所在網(wǎng)格內的安全隱患排查整治及信息錄入系統工作的直接責任人，其二人責任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認真細致，信息錄入不規范，存在履職不全面、不到位的問(wèn)題。謝鎮宇、鄭留才對該起事故的發(fā)生負行政過(guò)錯的直接責任，責令坪地街道辦對其兩人作通報批評處理。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　經(jīng)查，該事故企業(yè)未納入網(wǎng)格監管，后經(jīng)區監察委調查認定：坪地街道安監辦巡查一分隊組員謝鎮宇、鄭留才作為所在網(wǎng)格內的安全隱患排查整治及信息錄入系統工作的直接責任人，其二人責任心不夠強，工作疏忽大意，巡查不認真細致，信息錄入不規范，存在履職不全面、不到位的問(wèn)題。謝鎮宇、鄭留才對該起事故的發(fā)生負行政過(guò)錯的直接責任，責令街道辦對其二人作通報批評處理。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)企業(yè)應吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。制定和完善各項規章制度和防范措施，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，明確崗位職責，落實(shí)到責任人。

　?。ǘ┫嚓P(guān)企業(yè)要深入開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查治理，認真排查企業(yè)各類(lèi)安全隱患，對發(fā)現的安全隱患，認真落實(shí)整改，嚴禁違章作業(yè)，并對作業(yè)現場(chǎng)開(kāi)展針對性隱患檢查，避免出現監管死角，嚴格防范事故發(fā)生。

　?。ㄈ┢髽I(yè)應加強對從業(yè)人員的安全教育與培訓，扎實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識，要針對企業(yè)生產(chǎn)的特點(diǎn)，強化從業(yè)人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓，落實(shí)“三級安全教育”，注重崗前安全培訓，做好安全技術(shù)交底，開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓，從而提高員工的安全生產(chǎn)能力。

　?。ㄋ模└鹘值?、社區應加強對轄區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性企業(yè)巡查、檢查力度，全面排查生產(chǎn)安全事故隱患和存在的生產(chǎn)安全問(wèn)題。建立網(wǎng)格內監管對象、安全隱患、重大危險源、日常巡查、行政執法信息臺賬。每月對網(wǎng)格內企業(yè)巡查檢查率至少達50%，每?jì)蓚€(gè)月對網(wǎng)格內企業(yè)巡查檢查率達100%。跟進(jìn)隱患整改工作，每次復查要有記錄，做到便于翻閱和調取。同時(shí)充分運用“龍崗區安全管理綜合信息系統”平臺提供的“安全生產(chǎn)監管巡查系統”和“安全生產(chǎn)執法監察系統”開(kāi)展巡查和執法工作，并將網(wǎng)格內變化的信息及時(shí)錄入平臺，在龍崗區安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理信息平臺中有據可查，以科技化、信息化手段，進(jìn)一步提升安全生產(chǎn)網(wǎng)格巡查、執法的規范化水平，提升監管工作質(zhì)量和效率，有效推動(dòng)網(wǎng)格化扎實(shí)運行。

　　深圳瑞奇新能源科技有限公司“6.22”

　　機械傷害死亡事故調查組