2018年9月25日9時(shí)25分左右，位于龍崗區布吉街道翔鴿路與羅崗路交匯處華潤萬(wàn)象匯商場(chǎng)3號門(mén)處發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會(huì )、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐二組組長(cháng)陳徐俠擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

　　1.發(fā)包單位：華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司，成立于2017年3月9日；統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5EDJ2N2K；地址：深圳市龍崗區布吉街道翔鴿路2號華潤萬(wàn)象匯購物中心；公司類(lèi)型：有限責任公司(臺港澳法人獨資)；注冊資本：1000萬(wàn)元人民幣；法定代表人: 王磊；經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)租賃、LED顯示屏出租、教育培訓、投資興辦實(shí)業(yè)，紡織品、服裝、體育用品及器材、金銀飾品、家用電器、電子產(chǎn)品、五金、家具、建筑裝飾材料、日用百貨的零售、批發(fā)，經(jīng)營(yíng)進(jìn)出口業(yè)務(wù)、國內貿易、物業(yè)管理，預包裝食品銷(xiāo)售，機動(dòng)車(chē)停放服務(wù)等。經(jīng)查，布吉華潤萬(wàn)象匯商場(chǎng)為華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司所經(jīng)營(yíng)管理的商場(chǎng)。

　　2.承包單位：深圳市高建明廣告有限公司，成立于2004年8月25日；統一社會(huì )信用代碼：914403007663608190；地址：深圳市龍華新區龍華街道清湖工業(yè)區清慶路1號廣電文化創(chuàng )意產(chǎn)業(yè)園1棟7樓；公司類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）；注冊資本：2080萬(wàn)元人民幣；法定代表人:高子建；經(jīng)營(yíng)范圍：廣告字牌、金屬字、燈箱、工藝品、雕刻、霓虹燈的生產(chǎn)及銷(xiāo)售，廣告招牌安裝工程、標識牌安裝工程的施工。

　　3.何楊（男，漢族，51歲，身份證號碼：652101********0439，廣東興寧人），系深圳市高建明廣告有限公司工程部經(jīng)理。

　　4.黃紹陽(yáng)（男，壯族，35歲，身份證號碼：452624********1856，廣西百色人），系深圳市高建明廣告有限公司項目經(jīng)理。

　　5.王仕龍（男，漢族，47歲，身份證號碼：362425********73217，江西吉安人），系深圳市高建明廣告有限公司安裝工。

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　　2017年10月16日，華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司向深圳市高建明廣告有限公司發(fā)出《深圳布吉華潤萬(wàn)象匯項目室內外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝工程中標通知書(shū)》。雙方于2017年12月28日簽訂《中國深圳市華潤萬(wàn)象匯室內外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝》，合同價(jià)款為181.7235萬(wàn)元，工程保修期為2年。2018年3月，根據項目實(shí)際需求雙方補充簽訂《中國深圳市華潤萬(wàn)象匯室內外燈箱制作與安裝及LCD采購與安裝過(guò)程補充協(xié)議》，將原合同中103個(gè)室內燈箱及49寸液晶電視變更為49寸拼接顯示屏，合同價(jià)款變更為178.0736萬(wàn)元，該工程于2018年4月份完工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年8月，深圳市高建明廣告有限公司工程部經(jīng)理何楊通過(guò)布吉華潤萬(wàn)象匯微信工作群得知布吉華潤萬(wàn)象匯3號門(mén)處門(mén)燈及燈箱故障，就準備近期安排人員到場(chǎng)維修。2018年9月份18日，深圳市高建明廣告有限公司項目經(jīng)理黃紹陽(yáng)到華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司開(kāi)出臨時(shí)施工單，施工日期為2018年9月18日到9月28日，施工項目?jì)热轂闃俗R導向維護。9月24日晚，何楊安排安裝工羅明華（死者）和王仕龍明天到布吉華潤萬(wàn)象匯3號門(mén)處檢查維修，黃紹陽(yáng)負責現場(chǎng)管理。9月25日8時(shí)多，羅明華和王仕龍到達布吉華潤萬(wàn)象匯后，何楊叫羅明華和王仕龍先到3號門(mén)處維修門(mén)燈。當羅明華和王仕龍推著(zhù)施工腳手架到3號門(mén)處時(shí)，萬(wàn)象匯的安全員何滿(mǎn)意上前盤(pán)問(wèn)，羅明華和王仕龍稱(chēng)做廣告標識的，然后何滿(mǎn)意通過(guò)對講機向監控中心監控員胡吉雄確認，胡吉雄核實(shí)施工單內容和日期后便回復何滿(mǎn)意可以施工。8時(shí)45分左右，羅明華和王仕龍通過(guò)檢修口爬到天花板上開(kāi)始檢查維修作業(yè)，大約檢查20多分鐘發(fā)現門(mén)燈的電源適配器壞了。由于天花板上空間狹窄不好更換，羅明華便將電源適配器拿到檢修口處維修。9時(shí)25分左右，王仕龍發(fā)現羅明華拿著(zhù)電線(xiàn)全身發(fā)抖立即將電線(xiàn)拿開(kāi)，并打電話(huà)告知黃紹陽(yáng)羅明華觸電了，羅明華后經(jīng)120送往醫院搶救無(wú)效宣布死亡。

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　　死者羅明華，男，漢族，36歲，江西省吉安市永豐縣人；身份證號：362425********3012，系深圳市高建明廣告有限公司安裝工，無(wú)電工特種作業(yè)操作證。

　　2018年9月28日，深圳市高建明廣告有限公司和華潤潤欣商業(yè)管理（深圳）有限公司管理團隊與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，除工傷保險和商業(yè)意外險外一次性賠償死者家屬63.6萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年9月25日9時(shí)25分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即將羅明華觸電的電線(xiàn)拿開(kāi)及斷開(kāi)電箱開(kāi)關(guān)，并撥打120急救電話(huà)，羅明華后經(jīng)120送往醫院搶救無(wú)效于9月25日9時(shí)40分死亡。

　　9時(shí)53分左右，區安監局接到區總電話(huà)通報，立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.違章帶電作業(yè)。羅明華違章帶電從事門(mén)燈檢查維修作業(yè)，在沒(méi)有關(guān)閉電源或者測試電源是否帶電的情況下，更換門(mén)燈電源適配器時(shí)與帶電黃色導線(xiàn)接觸，同時(shí)身體其他部位和天花板上金屬管線(xiàn)接觸，導致在人體形成220V交流電位差觸電身亡。違反了《用電安全導則》(GBT13869-2008)第6.21條“用電產(chǎn)品因停電或故障等情況停止運行時(shí)，均應及時(shí)切斷電源。在查明原因，排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規定。

　　2.未佩戴安全防護用品作業(yè)。羅明華未穿戴個(gè)人安全防護用品（絕緣手套、絕緣鞋等）進(jìn)行帶電作業(yè)，違反了《用電安全導則》(GBT13869-2008)第10.3條“電氣作業(yè)人員在進(jìn)行電氣作業(yè)時(shí)，所使用的電工個(gè)體防護用品應保證合格并與作業(yè)活動(dòng)相適應”的規定。

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　　1.無(wú)證上崗。羅明華未取得電工特種作業(yè)操作證書(shū)從事用電設備門(mén)燈的檢查與維修，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規定。

　　2.違章指揮。工程部經(jīng)理何楊安排不具有電工特種作業(yè)操作證的人員從事門(mén)燈的檢查與維修，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第40條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用未取得特種作業(yè)操作證的特種作業(yè)人員上崗作業(yè)的，責令限期整改”的規定。

　　3.作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。項目經(jīng)理黃紹陽(yáng)未認真貫徹落實(shí)公司作業(yè)現場(chǎng)安全管理的規定，沒(méi)有制止作業(yè)人員的違章冒險作業(yè)行為，沒(méi)有落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)安全監護的職責。

　　4.安全防護用品缺失。深圳市高建明廣告有限公司未按要求為檢查維修門(mén)燈的作業(yè)人員配備個(gè)人安全防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”的規定。

　　5.安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)。深圳市高建明廣告有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，對工人安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按要求為檢查維修門(mén)燈的作業(yè)人員配備必要的個(gè)人安全防護用品，導致事故的發(fā)生。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章帶電作業(yè)，工程管理人員違章指揮、作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，深圳市高建明廣告有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒吡_明華未佩戴個(gè)人安全防護用品，違章帶電從事門(mén)燈的檢查維修作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑懈呓鲝V告有限公司法定代表人高子建未認真履行安全管理工作的職責，未組織各部門(mén)簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，未組織制定崗位安全職責，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對高子建進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑懈呓鲝V告有限公司工程部經(jīng)理何楊安排不具有電工特種作業(yè)操作證的人員從事門(mén)燈的檢查與維修，對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究何楊刑事責任。

　?。ㄋ模┥钲谑懈呓鲝V告有限公司項目經(jīng)理黃紹陽(yáng)未認真貫徹落實(shí)公司作業(yè)現場(chǎng)安全管理的規定，沒(méi)有制止作業(yè)人員的違章冒險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負直接管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究黃紹陽(yáng)刑事責任。

　?。ㄎ澹┥钲谑懈呓鲝V告有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，對工人安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按要求為檢查維修門(mén)燈的作業(yè)人員配備必要的個(gè)人安全防護用品，對事故的發(fā)生承擔管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳市高建明廣告有限公司進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　2018年4月至今，布吉街道安監辦檢查華潤萬(wàn)象匯商場(chǎng)共6次，進(jìn)行大型消防演練1次。檢查范圍包括萬(wàn)象匯商場(chǎng)的安全生產(chǎn)、消防安全、員工培訓等情況，查看該場(chǎng)所安全管理制度、突發(fā)事件應急預案、安全出口是否暢通、疏散指示、應急燈、滅火器等消防系統及器材是否完好有效，或進(jìn)行消防演練。每次檢查，檢查人員都提醒該場(chǎng)所加強安全生產(chǎn)，督促負責人落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強員工培訓教育。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應安排持有特種作業(yè)操作證的人員從事特種作業(yè)，加強對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，建立健全特種作業(yè)人員檔案，加強本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報、培訓考核、復審的組織工作和日常的檢查工作。

　?。ǘ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責任制，明確各崗位的安全職責，保證安全生產(chǎn)責任制的有效落實(shí)。

　?。ㄈ└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄培訓時(shí)間、內容、人員和考核結果，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應急能力。

　?。ㄋ模└魃a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作和安全隱患排查治理力度，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，及時(shí)制止和糾正違章作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規程的行為；保證安全生產(chǎn)資金的投入，必須為從業(yè)人員提符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督從業(yè)人員正確地佩戴和使用。

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)部門(mén)要舉一反三，加大監督監察力度，進(jìn)一步規范和完善管理機制，健全管理管控體系，根據“三管三必須”的要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕“三違”行為。社區安全工作重點(diǎn)應加大安全宣傳力度，狠抓事故預防基礎工作，使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”，全面提升企業(yè)的安全意識，并定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓成果，確保安全培訓工作取得實(shí)效，以鐵的手腕排查整治安全隱患，加大執法力度，有效防范和遏制各類(lèi)安全事故的發(fā)生。

　　　　深圳市高建明廣告有限公司“9·25”

　　觸電死亡事故調查組

　　2018年11月23日