2019年5月22日8時(shí)30分左右，位于龍崗區龍城街道萬(wàn)科時(shí)代廣場(chǎng)3B棟48樓天面發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、住房建設局、規劃土地監察大隊、總工會(huì )、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區應急管理局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區應急管理局副局長(cháng)鄭子榮和區紀委監委派駐五組組長(cháng)劉蘇賢擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　萬(wàn)科時(shí)代廣場(chǎng)位于龍城街道尚景社區，占地面積66643.5㎡，總建筑面積177621.15㎡，其中3B棟高199.7m，地上47層，地下2層。該項目施工總承包單位為中天建設集團有限公司，2018年10月30日完成了竣工驗收備案。

　　2018年11月1日業(yè)主對該項目進(jìn)行驗收，在驗收時(shí)發(fā)現48樓天面屋面梁、柱混凝土有輕微開(kāi)裂、漏水現象，遂要求施工單位進(jìn)行整改。針對發(fā)現的問(wèn)題，中天建設集團有限公司提出了對48樓天面鋼結構進(jìn)行維護、加固的整改方案。隨后，中天建設集團有限公司與深圳市順昌隆勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，雙方約定由深圳市順昌隆勞務(wù)有限公司提供該整改工程中的勞務(wù)，現場(chǎng)具體施工安排由中天建設集團有限公司負責，工人接受中天建設集團有限公司的統一管理。計劃工期為92天，人工費每人300元/天，工程款按實(shí)際完成工作量結算，整改工程于2019年4月20日開(kāi)工。

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　　1.中天建設集團有限公司成立于1998年4月3日，社會(huì )統一信用代碼：91330783147520019P，為其他有限責任公司；法定代表人：莊嚴；注冊資本：325300萬(wàn)元人民幣；注冊地址：浙江省東陽(yáng)市吳寧東路65號；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、城市軌道交通工程專(zhuān)業(yè)承包等；具有建筑工程施工總承包特級建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D133032829），有效期至2021年2月1日。

　　2.深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司成立于2015年4月15日，社會(huì )統一信用代碼：91440300335232145R，為有限責任公司；法定代表人：何青；注冊資本：1000萬(wàn)元人民幣；注冊地址：深圳市龍崗區龍城街道龍翔大道萬(wàn)科天譽(yù)中央廣場(chǎng)D座低區906號；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、建筑勞務(wù)分包等。

　　3.陳旭東，男，42歲，漢族，浙江磐安人，系中天建設集團有限公司派駐此項目的負責人，負責維保加固工程的施工管理工作。

　　4.王君杭，男，32歲，漢族，浙江東陽(yáng)人，系深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)分包負責人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2019年5月22日7時(shí)30分左右，工人肖志清、戴明（死者）、劉繼華、吉米克古四人來(lái)到萬(wàn)科時(shí)代廣場(chǎng)3B棟48樓天面進(jìn)行施工作業(yè)。肖志清負責分揀搬運施工所用的化學(xué)栓劑，劉繼華、吉米克古兩人一組負責將化學(xué)錨栓安裝到之前施工在框架橫梁上鉆好的孔洞內，戴明獨自一人負責到混凝土框架橫梁上進(jìn)行鉆孔。三人佩戴好安全帶和安全帽后通過(guò)自制的鋼梯上到混凝土框架橫梁上（高約8m）開(kāi)始施工作業(yè)。8時(shí)30分左右，吉米克古下到樓面找梯子時(shí)發(fā)現戴明從橫梁上墜落，躺在地面上，便立即呼叫工友一起將其送至1樓樓面，后經(jīng)120送至醫院搶救無(wú)效死亡。

　　經(jīng)查，由于戴明所在施工作業(yè)區域未設置生命繩，且事發(fā)時(shí)其所需鉆孔的孔位靠近橫梁的中間部位，橫梁的尺寸（600×300mm）較小無(wú)法固定掛籠，其便將安全帶系掛在幕墻埋板螺栓（M12的螺栓，外露長(cháng)度約40mm）上，跨坐在橫梁上側身使用沖擊鉆鉆孔，鉆孔時(shí)因沖擊鉆碰到梁內鋼筋發(fā)生反轉導致其失穩、安全繩未掛牢隨之掛扣滑脫而墜落至地面。

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　　死者：戴明，男，46歲，漢族，四川省江油市人，深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司工人，負責此次維修加固工程的鉆孔作業(yè)。

　　2019年6月6日，深圳市順昌隆建筑勞務(wù)有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬146萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2019年5月22日8時(shí)30分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)，120救護車(chē)到達現場(chǎng)后，立即對戴明進(jìn)行搶救，后因傷勢過(guò)重搶救無(wú)效死亡。

　　區應急管理局接報后，立即組織人員趕赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章冒險作業(yè)。戴明在橫梁上作業(yè)時(shí)，未使用吊籠或者其他安全防護工具，違章冒險跨坐在橫梁上作業(yè)，將安全繩系掛在不合符要求的掛點(diǎn)上，安全繩未掛牢，是該事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.安全生產(chǎn)管理不到位、職責不明確。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，未制定相應的安全管理規章制度和操作規程，未明確現場(chǎng)管理人員的職責，現場(chǎng)作業(yè)人員無(wú)章可循。

　　2.安全教育培訓不到位。施工單位未對作業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育培訓，高處作業(yè)技術(shù)交底內容不具體，安全技術(shù)措施和專(zhuān)業(yè)知識培訓不夠，安全教育培訓制度流于形式。

　　3.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。戴明獨自一人在花架混凝土橫梁上進(jìn)行鉆孔作業(yè)，現場(chǎng)無(wú)人監護和巡視，在其作業(yè)過(guò)程中，未做好個(gè)人的安全防護措施就冒險作業(yè)，其違章作業(yè)行為未能得到及時(shí)有效的制止。

　　4.隱患排查整改不力。施工單位雖然在高處作業(yè)區域內有設置生命繩，但是設置不合理，距離戴明高處作業(yè)位置過(guò)遠，導致安全繩無(wú)法系掛，施工單位對其中存在安全隱患辨識不到位，未采取相應措施予以消除。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該起事故是一起因企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全教育培訓不到位，安全管理不到位；作業(yè)人員違章冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒叽髅鬟`章冒險作業(yè)，將安全繩系掛在不可靠的掛點(diǎn)上，違規跨坐在橫梁上側身使用沖擊鉆鉆孔，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　?。ǘ┲刑旖ㄔO集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全教育培訓不到位，以包代管，忽視作業(yè)現場(chǎng)安全管理，隱患排查整治不力，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑许槻〗ㄖ趧?wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，安全生產(chǎn)責任制不健全，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┲刑旖ㄔO集團有限公司項目負責人陳旭東，未履行自身安全管理職責，未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對本項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄎ澹┥钲谑许槻〗ㄖ趧?wù)有限公司勞務(wù)分包負責人王君杭，未履行自身安全管理職責，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育培訓，未及時(shí)發(fā)現和制止作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　按照有關(guān)規定，龍崗區監察委派駐第五紀檢監察組參與事故的調查工作，根據前期事故調查情況，以及區住建局、龍城街道的履職情況說(shuō)明，暫未發(fā)現相關(guān)監管部門(mén)在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┙∪熑误w系，安全責任落實(shí)到位。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主體，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中處于核心地位。企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責任體系、實(shí)現安全生產(chǎn)責任制度、落實(shí)安全生產(chǎn)責任是安全生產(chǎn)的客觀(guān)要求。安全生產(chǎn)責任制體系是一個(gè)龐大的系統，建立起合理科學(xué)的安全責任體系就要求我們企業(yè)按照“橫向到邊，縱向到底”和“一崗一責”的原則，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過(guò)安全目標責任的落實(shí)和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心，強化安全工作的目的性。

　?。ǘ┌踩逃嘤柺翘岣甙踩芰Φ闹匾绞?。安全教育培訓能夠傳遞安全生產(chǎn)經(jīng)驗，灌輸安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能。企業(yè)各級領(lǐng)導要端正培訓教育工作的認識和態(tài)度，在自己自覺(jué)接受學(xué)習教育培訓，提高安全管理能力的同時(shí)，也要做到經(jīng)常對職工開(kāi)展安全意識、安全知識和安全技能的教育與培訓活動(dòng)，扎實(shí)開(kāi)展好新人入職的三級安全教育，做好日常安全教育工作，以事故案例為背景，潛移默化地進(jìn)行全員日常安全教育。

　?。ㄈ娀拙€(xiàn)思維和紅線(xiàn)意識。各相關(guān)部門(mén)應抓住正反兩方面典型，強化宣傳效果，教育和引導轄區內企業(yè)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，始終繃緊神經(jīng)，決不能有絲毫松懈、半點(diǎn)馬虎，著(zhù)力查大風(fēng)險、除大隱患，種好自己的安全生產(chǎn)“責任田”，切實(shí)做到管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全。進(jìn)一步強化企業(yè)的主體責任，把安全生產(chǎn)責任層層傳導、壓實(shí)到企業(yè)，嚴格監管執法，提高違法成本，促使企業(yè)牢牢守住安全生產(chǎn)這道防線(xiàn)。

　　中天建設集團有限公司“5·22”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2019年7月30日