2018年9月4日8時(shí)15分左右，位于龍崗區橫崗街道六約社區吉榕路44號的一處廢棄廠(chǎng)房發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托原區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會(huì )、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由原區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區原安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐一組副組長(cháng)李彬濤擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市八二投資有限公司成立于2010年2月23日，為有限責任公司；法定代表人：曾志（男，29歲，湖南常德人）；統一信用代碼：9144030055032793XB；地址：深圳市龍崗區橫崗街道四聯(lián)社區仙桃源工業(yè)區9棟宿舍樓2樓202室；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)經(jīng)紀、房屋租賃、物業(yè)租賃等。為涉事廠(chǎng)房承租單位。
2.深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司成立于2015年7月14日，為有限責任公司；法定代表人：潘柏峰（男，48歲，廣東連南人）；統一信用代碼：914403003495727222；地址：深圳市龍崗區橫崗街道安良社區安居路1-1號；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾工程等。經(jīng)查，該公司無(wú)裝修裝飾資質(zhì)。
3.胡權彪，男，47歲，漢族，廣東五華人，廠(chǎng)房鐵皮修補工程分包人。經(jīng)查，胡權彪無(wú)合法經(jīng)營(yíng)資格和建筑資質(zhì)。
4.胡清苑，男，25歲，漢族，廣東五華人，系胡權彪臨時(shí)雇傭的施工人員。
5.黃錦彬，男，66歲，漢族，廣東深圳人，系橫崗街道六約社區深坑村吉榕路44號廠(chǎng)房[深圳市農村城市化歷史遺留違法建筑（編號：603-0101-04352-B）]的所有者。
6.黃雅有，男，29歲，漢族，廣東深圳人，廠(chǎng)房房東黃錦彬的兒子，系物業(yè)出租方代表，負責廠(chǎng)房日常出租管理工作。
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黃雅有于2018年8月1日和深圳市八二投資有限公司簽訂房屋租賃合同，由深圳市八二投資有限公司租用位于龍崗區橫崗街道六約社區深坑村吉榕路44號的廠(chǎng)房，雙方約定自2018年10月1日起至2027年10月1日止租期9年，租用面積18300平方米，月租金371000元人民幣。黃雅有給深圳市八二投資有限公司60天裝修期，房租自2018年10月1日起算。
經(jīng)查，深圳市八二投資有限公司租用該廠(chǎng)房經(jīng)簡(jiǎn)單裝修后用于出租，黃雅有和深圳市八二投資有限公司未簽訂安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，雙方簽訂的租賃合同中也未明確各自的安全管理職責。
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2018年8月4日，深圳市八二投資有限公司將廠(chǎng)房裝修工程發(fā)包給深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司施工，雙方口頭約定工期2個(gè)月，承包方式為包工包料，項目負責人為：潘柏峰，工程款在完工后按實(shí)際完成工程量結算。2018年8月25日，潘柏峰將廠(chǎng)房裝修工程中的鐵皮修補分項工程分包給胡權彪，并于9月2日開(kāi)始施工。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況
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2018年9月4日8時(shí)左右，胡權彪帶著(zhù)王春喜（死者）、胡清苑到橫崗街道六約社區吉榕路44號的廠(chǎng)房修補棚頂鐵皮，首先，胡權彪現場(chǎng)簡(jiǎn)單的布置了當天的工作和安全注意事項。隨后就各自開(kāi)始準備施工，在佩戴安全帶、安全帽的過(guò)程時(shí)胡清苑發(fā)現王春喜未佩戴安全帶，便問(wèn)他為什么未佩戴，王春喜以作業(yè)時(shí)間短不需要為由仍未佩戴安全帶，便開(kāi)始高處作業(yè)。8時(shí)15分左右，胡清苑在固定采光瓦的時(shí)候，聽(tīng)見(jiàn)王春喜呼救，抬頭看見(jiàn)王春喜身體懸空，手臂搭在鐵皮上，胡清苑過(guò)去想要拉住王春喜時(shí)，王春喜墜落地面（高6米），后送往寶興醫院搶救無(wú)效死亡。
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王春喜，男，56歲，漢族，河南平輿人，為胡權彪臨時(shí)雇傭的施工人員。
2018年9月8日，曾志和潘柏峰與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬共計90萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
2018年9月4日8時(shí)15左右，現場(chǎng)人員發(fā)現王春喜在鐵皮棚頂修補鐵皮不慎墜落到地上，立即撥打120急救電話(huà)，120救護車(chē)到達現場(chǎng)后把王春喜送到寶興醫院進(jìn)行搶救。
11時(shí)42分左右，原區安監局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至原市安監局和區總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
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違章作業(yè)，未按要求配帶個(gè)人安全防護用品。施工人員作業(yè)過(guò)程中疏忽大意，未按要求佩戴安全帶，導致事故發(fā)生。
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1.違法發(fā)包。發(fā)包人將廠(chǎng)房裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的公司承包，承包人又將裝修工程中的分項工程鐵皮修補工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的個(gè)人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或個(gè)人”的規定。
2.無(wú)資質(zhì)施工。承包單位、分包個(gè)人無(wú)施工資質(zhì)承攬工程組織施工，違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條第一款：“施工單位應當依法取得相應等級的資質(zhì)證書(shū)，并在其相應的資質(zhì)等級證書(shū)許可的范圍內承攬工程”的規定。
3.施工組織單位未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織施工人員進(jìn)行相應安全培訓教育和技術(shù)交底，高處作業(yè)未采取相應的安全防護措施。
4.施工現場(chǎng)監管不力。鐵皮修補工程分包人對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止施工人員沒(méi)有佩戴安全防護用品的違章作業(yè)行為，導致事故發(fā)生。
5.安全管理職責混亂不清晰。物業(yè)出租方未與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責。
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經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市八二投資有限公司違法發(fā)包，深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司和胡權彪無(wú)資質(zhì)組織施工，施工人員違章作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
?。ㄒ唬┧勒咄醮合策`章作業(yè)，在沒(méi)有佩戴安全帶的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。
?。ǘ┥钲谑邪硕顿Y有限公司違法發(fā)包，將廠(chǎng)房裝修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的單位，建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規定對深圳市八二投資有限公司進(jìn)行處罰。
?。ㄈ┰緦κ┕がF場(chǎng)安全管理不到位，未按要求對施工現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，應承擔該起事故的管理責任。建議由區應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對曾志進(jìn)行處罰。
?。ㄋ模┥钲谑新?lián)利源實(shí)業(yè)有限公司違法發(fā)包，將廠(chǎng)房裝修工程中的鐵皮修補分項工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的個(gè)人，建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規定對深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行處罰。
?。ㄎ澹┡税胤鍩o(wú)資質(zhì)承攬工程組織施工，在施工過(guò)程中安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織作業(yè)人員進(jìn)行相應安全培訓教育和技術(shù)交底，高處作業(yè)未采取相應的安全防護措施。對事故發(fā)生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究潘柏峰刑事責任。
?。┓职撕鷻啾脒`法經(jīng)營(yíng)，無(wú)資質(zhì)承攬工程，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止施工人員的違章作業(yè)行為，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究胡權彪刑事責任。
?。ㄆ撸S雅有未按要求與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責，建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規定對黃雅有進(jìn)行處罰。
六、監管部門(mén)履職情況
2017年10月起，橫崗街道實(shí)行安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理，成立了8個(gè)網(wǎng)格巡查組。2018年1月15日，網(wǎng)格巡查五組在核查巡查該廠(chǎng)房時(shí)，發(fā)現該廠(chǎng)房經(jīng)營(yíng)單位深圳市順梓興塑膠制品有限公司存在較多嚴重的安全隱患，并及時(shí)上報安監辦安監辦執法監督三組。2018年1月16日，網(wǎng)格五組和安監辦執法監督三組共同到該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，安監辦執法監督三組對該公司進(jìn)行查封并處叁萬(wàn)元罰款，并下發(fā)《責令限期整改指令書(shū)》（深龍）安監管責改〔2018〕6806號和《行政處罰決定書(shū)》（深龍）安監罰〔2018〕85號，責令該企業(yè)限期整改。2018年4月8日，該企業(yè)清空、搬離所有生產(chǎn)設備，并不再租賃涉事場(chǎng)地開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2018年4月16日、5月31日、6月26日、7月24日、8月5日，網(wǎng)格巡查五組、六約社區、深坑居民小組安全員走訪(fǎng)周邊工礦企業(yè)、“三小場(chǎng)所”時(shí)均巡查該空置廠(chǎng)房，未發(fā)現該場(chǎng)所有企業(yè)入駐和裝修動(dòng)工行為。
經(jīng)區監察委調查認為：根據前期事故調查情況及橫崗街道安全管理委員會(huì )安全監管履職等材料，發(fā)現橫崗街道辦在該事故中存在相關(guān)職能部門(mén)職責不清、監管出現漏洞的行為。區監察委于2019年8月9日向橫崗街道辦發(fā)出《深圳市龍崗區監察委員會(huì )監察建議書(shū)》深龍監建〔2019〕31號。
七、事故教訓和整改措施
?。ㄒ唬┌l(fā)包單位要選擇有相應施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的承包商合作，按照要求與承包單位依法訂立書(shū)面合同，在合同中明確雙方的權利和義務(wù)，并簽訂安全管理協(xié)議，確定雙方的安全管理職責，積極落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，特別是外包工程安全管理責任，并嚴格執行。
?。ǘ┦┕挝粦婪ㄈ〉觅Y質(zhì)證書(shū)，并在資質(zhì)范圍內承攬工程并組織施工；加強施工現場(chǎng)安全管理工作，制定安全操作規程并督促施工人員嚴格遵守；加強安全教育培訓工作，組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；做好現場(chǎng)危險作業(yè)的安全防護措施，督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個(gè)人安全防護用品。
?。ㄈ┙值缿訌妼`法違規的零星小散工程的查處力度，做好日常監管工作，明確備案、巡查、整改等相關(guān)工作流程。社區網(wǎng)格員督促企業(yè)落實(shí)安全主體責任，工程開(kāi)工前及時(shí)到社區進(jìn)行零星工程備案，切實(shí)做到隱患排查整改“五落實(shí)”，全面梳理排摸施工現場(chǎng)事故隱患，發(fā)現“三違行為”堅決予以停工整改。
?。ㄋ模┙值缿獙爡^內空置廠(chǎng)房的監管職責，需要求相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步細化明確、查漏補缺、規范管理；對已搬遷、空置、廢棄等廠(chǎng)房清理出臺賬，將新增、漏登等企業(yè)及時(shí)增補信息造冊。街道相關(guān)職能部門(mén)應加強對空置、廢棄廠(chǎng)房的巡檢力度，及時(shí)發(fā)現并整改存在的安全隱患，嚴格禁止未向社區申報備案企業(yè)入駐空置廠(chǎng)房進(jìn)行裝修，嚴格禁止無(wú)資質(zhì)施工方入場(chǎng)施工，嚴格禁止企業(yè)未履行安全生產(chǎn)主體責任承諾開(kāi)業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
深圳市聯(lián)利源實(shí)業(yè)有限公司“9·4”
高處墜落死亡事故調查報告
2019年8月27日
