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某水泥廠(chǎng)“6.16”熱氣流灼燙傷害事故

一、事故概況

XX水泥廠(chǎng)窯于2006年6月15日20時(shí)停窯檢修。在停窯5小時(shí)后，即6月16日1:05，黃XX在沒(méi)有任何指令的情況下將篦冷機二段人孔門(mén)打開(kāi)（根據操作要求應為8小時(shí)后打開(kāi)），1:10黃XX又從二段人孔門(mén)進(jìn)入篦冷機內檢查（按規定應為12小時(shí)后方可入內），1:12窯內一股熱氣流突然竄向二段，黃XX當時(shí)由于躲閃不及，被熱氣流灼傷。
事故發(fā)生時(shí)，篦冷機冷卻風(fēng)機群一直處于運轉中。篦冷機人孔門(mén)被打開(kāi)后，瞬間系統風(fēng)量失去平衡穩定，正值窯系統處于冷窯狀態(tài)，窯尾結皮掛料脫落，導致系統瞬間正壓（窯頭、窯尾負壓曲線(xiàn)顯示1:12，由-20Pa驟升至100Pa以上）；熱氣流帶著(zhù)細粉料竄向篦冷機，將正在內部檢查的黃XX燙傷。
事發(fā)后，公司迅速安排將其送往醫院救治，但黃XX終因過(guò)度燒傷引起的肺動(dòng)脈梗塞導致窒息死亡。
事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因:

公司員工黃XX未執行危險作業(yè)許可制度，未辦理危險作業(yè)審批單，擅自進(jìn)入篦冷機。窯尾結皮掛料脫落，導致系統瞬間正壓，熱氣流帶著(zhù)細粉料竄向篦冷機，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2間接原因

2.1停窯5個(gè)多小時(shí)后，窯內物料溫度仍然較高，窯尾結皮掛料尚未完全脫落，黃XX貿然進(jìn)入篦冷機，而中控操作員張XX接到黃XX電話(huà)后，未能及時(shí)阻止并向分廠(chǎng)匯報，導致事故發(fā)生。

2.2該水泥廠(chǎng)篦冷機崗位安全操作規程不健全，沒(méi)有在操作規程中寫(xiě)明進(jìn)入時(shí)間要求、審批流程等，也沒(méi)有在崗位張貼和培訓。

2.3該水泥廠(chǎng)對進(jìn)入篦冷機檢查作業(yè)的審批管理不到位，流程不明確、執行不到位。

2.4員工安全意識培訓不到位，自我保護、互相保護意識差，員工發(fā)現他人違章時(shí)不能果斷制止，未能真正做到“四不傷害”中的“我不傷害自己”和“保護他人不受傷害”。