廣東東莞厚街鎮“9·5”一般觸電事故調查報告
2019年9月5日10點(diǎn)左右,東莞市厚街鎮陳屋社區松山大道46號東莞市厚街祈康藥店廣告字(LED燈)安裝接電過(guò)程發(fā)生一起一般觸電事故,造成1人死亡。
為查明事故原因,依法追究相關(guān)單位和人員的責任,使相關(guān)責任人受到教育,落實(shí)事故整改措施,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定,2019年9月6日,東莞市人民政府成立了由厚街鎮供電局、厚街鎮應急管理分局、厚街鎮綜管辦、厚街鎮紀檢監察室、厚街鎮公安分局三屯派出所、厚街鎮總工會(huì )、厚街鎮陳屋社區等有關(guān)負責同志參加的厚街鎮“9·5”一般觸電事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),開(kāi)展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)調查取證,基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和責任人員處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故概況
事故發(fā)生現場(chǎng)位于莞市厚街鎮陳屋社區松山大道46號東莞市厚街祈康藥店(廣告牌名稱(chēng)為“永康堂”,當時(shí)實(shí)際經(jīng)營(yíng)的店鋪名稱(chēng)為東莞市厚街祈康藥店),事發(fā)工程為圖1、圖2東莞市厚街祈康藥店的廣告字(LED燈)安裝工程,事發(fā)時(shí)死者正在天花板上為廣告字接連電線(xiàn)。
圖1涉事店鋪(如圖所示事發(fā)點(diǎn)為藥店天花板內)
圖2如圖所示事發(fā)點(diǎn)為藥店天花板內
(二)事故各相關(guān)單位及人員情況
1.東莞市厚街祈康藥店:個(gè)體工商戶(hù),經(jīng)營(yíng)者:李月茹(女),成立日期:2010年6月2日,地址:東莞市厚街鎮陳屋村松山大道46號,《營(yíng)業(yè)執照》統一信用代碼:92441900L43590218C。經(jīng)營(yíng)范圍:零售處方藥、非處方藥、中成藥、生化藥品、生物制品、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑等?!端幤方?jīng)營(yíng)許可證》證號:粵DB1703998,發(fā)證時(shí)間:2015年02月13日,有效期至2020年02月12日。于2019年8月27日通過(guò)微信方式聯(lián)系何志金并達成協(xié)議,由何志金承攬東莞市厚街祈康藥店的廣告字(LED燈)制作及安裝工程,價(jià)格為人民幣3000元,包工包料,包括廣告字的制作、安裝、以及接電等工作。
2.何志金,男,漢族,44歲,住址是四川省長(cháng)寧鎮柏坪村5組70號,身份證號碼是xxxx。經(jīng)營(yíng)一家名為“銘鑫廣告裝飾”(無(wú)相關(guān)營(yíng)業(yè)執照及經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì))的店鋪從事廣告裝修工作,獨自承接廣告裝修工程。于2019年8月27日承攬了東莞市厚街祈康藥店的廣告字(LED燈)制作及安裝工程。其只進(jìn)行了廣告字(LED燈)的制作,而安裝、接電工作則轉交給王云飛,但雙方未對此次工程明確約定報酬及簽定協(xié)議。
3.王云飛,男,土家族,42歲,住址是湖北省利川市沙溪鄉天望坡村三組8號,身份證號是xxxx。無(wú)固定工作單位,主要從事廣告安裝臨時(shí)工。從何志金處將東莞市厚街祈康藥店的廣告字(LED燈)的安裝工作承接了下來(lái),并安排楊江明和楊啟松兩個(gè)人去安裝,王云飛與楊江明、楊啟松之間無(wú)簽署書(shū)面勞動(dòng)合同或其他協(xié)議,也未對此次安裝工作明確具體的報酬或費用。
4.楊江明:男,漢族,1979年11月23日出生,40歲,戶(hù)籍地址是貴州省錦屏縣墩寨鎮培寨村六組214號,身份證號:xxxx,本次事故的死者,事發(fā)項目的施工工人之一,負責為廣告字接電線(xiàn)的主要人員,沒(méi)有應急管理部門(mén)考發(fā)的電工作業(yè)證,不具備從事電工特種作業(yè)上崗操作資格。沒(méi)有高處作業(yè)特種作業(yè)上崗操作證。(經(jīng)在國家特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢(xún)平臺上查詢(xún),沒(méi)有查詢(xún)到楊江明相關(guān)特種作業(yè)證件信息)。
5.楊啟松:男,漢族,1978年1月19日出生,41歲,戶(hù)籍地址是貴州省錦屏縣啟蒙鎮鵬池村七組,身份證號碼是xxxx。無(wú)固定工作單位,主要從事廣告安裝臨時(shí)工,系事發(fā)工程的施工工人之一,事發(fā)時(shí)協(xié)助楊江明為廣告字(LED燈)接電線(xiàn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年9月5日上午11點(diǎn)30分左右,楊江明和楊啟松兩個(gè)人來(lái)到東莞市厚街祈康藥店,準備給前一天晚已安裝固定好的廣告字(LED燈)接通電源(連接到藥店門(mén)外照明燈的電線(xiàn)上)。在沒(méi)有關(guān)閉藥店總電源開(kāi)關(guān)(只關(guān)閉門(mén)外照明燈開(kāi)關(guān))的情況下,楊啟松在藥店內地面扶梯子,楊江明(穿短褲、涼鞋,沒(méi)有佩戴安全帽、安全帶)從梯子爬到天花板上面左腿跪在卷閘門(mén)上右腳踩在墻上整理線(xiàn)路并操作接電,11時(shí)55左右,天花板上面接電的楊江明突然喊到“有電,關(guān)電!”,楊啟松跑去關(guān)藥店大門(mén)邊的照明開(kāi)關(guān),藥店老板陳榮鎮聽(tīng)到后立即跑去關(guān)掉藥店電源總閘,然后“嘩啦”一聲巨響,楊江明從上面掉下來(lái),砸碎地上的紅色塑料凳子后躺在地面上,藥店經(jīng)營(yíng)者丈夫陳榮鎮馬上打120救護車(chē),藥店經(jīng)營(yíng)者李月茹給楊江明做心肺復蘇,楊啟松按楊江明人中實(shí)施急救措施,過(guò)了約15分鐘后,救護車(chē)到達現場(chǎng),楊啟松跟救護車(chē)把傷者楊江明送到東莞市厚街醫院搶救,搶救了約一個(gè)半小時(shí),醫院宣布楊江明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)應急救援處置情況
事故發(fā)生后,李月茹第一時(shí)間進(jìn)行心肺復蘇,楊啟松按人中施救,陳榮鎮撥打120急救電話(huà),救護車(chē)接報后約15分鐘到達事故現場(chǎng),并將傷者送院按照相關(guān)醫療規范進(jìn)行搶救。
厚街鎮各有關(guān)部門(mén)在獲悉事故情況后,迅速安排人員前往現場(chǎng)了解情況,開(kāi)展現場(chǎng)處置工作,控制了事故現場(chǎng),妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據,為后續事故調查奠定基礎。相關(guān)部門(mén)現場(chǎng)部署到位,過(guò)程中未造成二次事故,經(jīng)評估,本次事故應急處置及時(shí)、有效。
(三)事故善后情況
事故發(fā)生后,陳榮鎮、何志金、王云飛各支付人民幣5萬(wàn),合計撫恤金共15萬(wàn)給死者楊江明的家屬。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
事故造成楊江明一人死亡,根據《居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)》鑒定意見(jiàn)死亡原因為電擊傷。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故共造成的直接經(jīng)濟損失初步估計約人民幣70萬(wàn)。
四、事故原因及性質(zhì)認定
按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型,事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作,聘請專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的勘查,基本查清了事故原因和性質(zhì)。
(一)事故現場(chǎng)調查情況
1.涉事電氣系統相關(guān)情況
從藥店電源總開(kāi)關(guān)處可見(jiàn),藥店總開(kāi)關(guān)為C63漏電開(kāi)關(guān)(見(jiàn)圖3),經(jīng)現場(chǎng)試驗,漏電測試按鍵按下不跳閘,漏電保護失效,藥店線(xiàn)路發(fā)生漏電后無(wú)法自動(dòng)切斷電源。
圖3涉事藥店電源總開(kāi)關(guān)漏電保護失效
從藥店天花板事發(fā)處可見(jiàn),現場(chǎng)留下痕跡是多根火線(xiàn)混亂對接扭結在一起裸露著(zhù),多根零線(xiàn)混亂對接扭結在一起裸露著(zhù)(見(jiàn)圖4)。
(圖4零線(xiàn)火線(xiàn)混亂對接在一起)
2.死者作業(yè)過(guò)程安全措施
根據證人證言及現場(chǎng)勘察,事發(fā)時(shí),死者楊江明需要爬到2米以上高處去安裝接電,屬于高處作業(yè)及電工作業(yè)。楊江明接電時(shí)沒(méi)有將藥店總電源(220V)關(guān)閉,只關(guān)閉藥店門(mén)外照明開(kāi)關(guān),因此當時(shí)火線(xiàn)上是帶電狀態(tài),屬于帶電作業(yè)。楊江明當時(shí)沒(méi)有穿戴安全帽、安全帶、絕緣靴、絕緣手套等防護裝備,未取得有效的相關(guān)特種作業(yè)證擅自上崗作業(yè),不具備低壓帶電作業(yè)及高處作業(yè)的安全條件。
3.事發(fā)過(guò)程推斷還原
事故調查組經(jīng)調查取證、分析推斷認為:楊江明接電時(shí)在具備停電條件下未關(guān)掉總開(kāi)關(guān),未進(jìn)行驗電工序,將火線(xiàn)扭接裸露著(zhù),同時(shí)將零線(xiàn)扭接裸露著(zhù),其身體某處接觸火線(xiàn)而身體另一處接觸墻面從而與大地相連,致使身體通過(guò)電流;或是其身體某處接觸火線(xiàn)而身體另一處接觸零線(xiàn)致使身體通過(guò)電流,遭受電擊。
(二)事故直接原因
楊江明在有條件進(jìn)行斷電作業(yè)的情況下冒險選擇帶電作業(yè)。在低壓不停電接線(xiàn)作業(yè)時(shí),未采取可靠安全措施(未使用絕緣靴、絕緣手套等防護裝備),肢體某部位不慎直接碰觸帶電火線(xiàn),電流從火線(xiàn)通過(guò)其身體與大地構成回路,導致觸電。
(三)事故間接原因
(1)楊江明安全意識淡薄,在未持有有效的特種作業(yè)操作證的情況下,擅自上崗進(jìn)行高處作業(yè)及電工作業(yè)。
(2)東莞市厚街祈康藥店未及時(shí)發(fā)現并消除藥店總開(kāi)關(guān)漏電保護失效的事故隱患。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定,厚街鎮“9·5”一般觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定,建議對厚街鎮“9·5”一般觸電事故有關(guān)單位和個(gè)人作出如下處理:
(一)事故責任認定
(1)楊江明安全意識淡薄,在未持有有效的特種作業(yè)操作證情況下,擅自上崗進(jìn)行電工作業(yè);在有條件進(jìn)行斷電作業(yè)的情況下冒險選擇帶電作業(yè)。在低壓不停電接線(xiàn)作業(yè)時(shí),未采取可靠安全措施。在事故認定上,楊江明對事故負有責任。
(二)對事故有關(guān)單位的處理建議
(1)楊江明對此次事故負有責任,鑒于其已死亡,建議不再追究其責任。
(2)東莞市厚街祈康藥店未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,建議由應急管理部門(mén)依照有關(guān)法律法規對其進(jìn)行調查處理。
(3)何志金未辦理相關(guān)營(yíng)業(yè)執照經(jīng)營(yíng)“銘鑫廣告裝飾”的店鋪從事廣告裝飾盈利活動(dòng),建議由市場(chǎng)監督管理部門(mén)進(jìn)行調查處理。
(三)其他建議
與事故有關(guān)民事法律爭議,建議當事各方通過(guò)民事法律途徑處理。
六、事故防范和整改措施
為防范和杜絕類(lèi)似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現提出以下整改措施:
(一)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應建立各項安全管理制度,對安全設施進(jìn)行隱患排查,總開(kāi)關(guān)漏電保護失效等安全隱患問(wèn)題及時(shí)排除。
(二)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位承接各類(lèi)工程或項目,應先辦理并取得合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì),承接工程或項目時(shí),應簽訂安全協(xié)議;不得將工程或項目轉交給不具備合法資質(zhì)的單位和個(gè)人;應建立各項安全管理制度,對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓、告知作業(yè)人員防范措施以及事故應急措施,不得安排無(wú)特種作業(yè)證人員進(jìn)行特種作業(yè)。
(三)特種作業(yè)人員應按照規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓并取得相應資格,方可上崗作業(yè)。
(四)作業(yè)人員應按照規定佩戴符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。
(五)東莞市厚街祈康藥店應立即消除總開(kāi)關(guān)漏電保護失效的事故隱患,并定期對漏電開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查測試。