2019年5月5日15時(shí)45分許，位于上?；瘜W(xué)工業(yè)區的英威達尼龍（中國）有限公司聚合物工廠(chǎng)內，一臺正在作業(yè)的熱焚燒爐（編號：7530-F-02）發(fā)生爆燃，產(chǎn)生的火焰將正在附近作業(yè)的2名上海施代科流體科技有限公司作業(yè)人員灼傷。事故導致2人重傷。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.英威達尼龍化工（中國）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)英威達公司）。公司類(lèi)型：有限責任公司（外國法人獨資）；住所：上海市化學(xué)工業(yè)區天華路88號；法定代表人：GARY RANDOLPH KNIGHT;經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、研究、開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售已二胺、聚酰胺及其相關(guān)產(chǎn)品和副產(chǎn)品等。

2.上海施代科流體科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)施代科公司）。公司類(lèi)型：有限責任公司（國內合資）；住所：上海市金山區山陽(yáng)鎮浦衛路16393號1幢三層B315室；法定代表人：潘炳峰；經(jīng)營(yíng)范圍：從事流體科技、化工、儀器儀表、計算機領(lǐng)域內技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)等。

（二）合同簽署情況

2017年4月15日，英威達公司與施代科公司簽訂《承包商服務(wù)協(xié)議（現場(chǎng)）》。雙方約定，由施代科公司向英威達公司提供高壓清洗服務(wù)；協(xié)議期限“自2017年4月15日開(kāi)始（生效日）并持續有效直至根據本協(xié)議規定終止”。雙方同時(shí)簽署《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

（三）其它情況

     發(fā)生事故的焚燒爐為英威達公司在2014年一期項目設計施工階段提出設計要求，由德國專(zhuān)業(yè)公司(SCHWING Fluid TECHNIK GmbH，以下簡(jiǎn)稱(chēng)SCHWING公司）依據歐盟標準制造并提供。其作用是對管道、設備中殘留的聚合物進(jìn)行焚燒處理。SCHWING公司提供的《說(shuō)明手冊》顯示，該設備工藝室最高溫度為500℃。

     2016年英威達專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員黃毅，根據《說(shuō)明手冊》，參照英威達美國工廠(chǎng)焚燒爐操作流程，編制了焚燒爐的《閃蒸器盤(pán)管焚燒清洗操作規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)操作規程），依據該操作規程，焚燒爐的最高溫度為450℃。

    經(jīng)查，目前我國尚無(wú)針對焚燒爐的國家強制性標準。與之相接近的《粉塵爆炸泄壓指南》以及《小型焚燒爐技術(shù)標準》為推薦性標準。事故發(fā)生后，經(jīng)SCHWING公司確認“設備中壓力泄放裝置不是針對某一特定壓力，根據NFPA（美國消防協(xié)會(huì )）要求，每1m3需要0.219m2的泄放面積。實(shí)測泄爆板總面積18.975m2，可滿(mǎn)足86.64m3泄壓，焚燒爐內部體積約78.4m3?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

     2019年5月5日早上8時(shí)許，英威達公司焚燒爐操作人員鄧富強依據工作安排，在關(guān)閉并檢查了焚燒爐門(mén)后，依據操作規程設定目標溫度（200℃）和吹掃空氣壓力（6bar），開(kāi)始對焚燒爐內的閃蒸器盤(pán)管、管道等設備進(jìn)行加熱作業(yè)。

     當日10時(shí)許，施代科公司當班班組長(cháng)黃雪明帶領(lǐng)陸杏云、吳丹在完成作業(yè)票開(kāi)具等手續后，到達距離焚燒爐約10米左右距離的位置，開(kāi)始當天的高壓清洗作業(yè)。

     作業(yè)至當日14時(shí)，鄧富強依據操作規程的要求，將焚燒溫度設定為420℃。14時(shí)30分，鄧富強發(fā)現溫度上升至438℃，且仍有上升的趨勢。鄧富強便通過(guò)對講機向生產(chǎn)工程師朱英超反映。在等待朱英超到現場(chǎng)處置的過(guò)程中，鄧富強發(fā)現焚燒爐的溫度開(kāi)始下降，但壓力在上升。于是鄧富強調整了壓縮空氣閥門(mén)，未果。

      生產(chǎn)工程師朱英超到達現場(chǎng)后，首先檢查了設備外觀(guān)和操控面板的設定數據，未發(fā)現異常。鄧富強向朱英超反映，溫度已經(jīng)下降，但壓力在上升。此時(shí)設備壓力顯示已達到8bar，朱英超首先通過(guò)手動(dòng)閥門(mén)進(jìn)行泄壓，隨后又將設定溫度降低為400℃，但效果不明顯。隨后，鄧富強在征得朱英超的同意下，按下設備急停鍵，此時(shí)焚燒爐內部開(kāi)始噴水降溫。

       15時(shí)30分許，焚燒爐溫度降到300℃。鄧富強和朱英超關(guān)閉了水閥繼續觀(guān)察，發(fā)現壓力仍舊維持在8bar左右，于是打開(kāi)焚燒爐循環(huán)風(fēng)機進(jìn)行降溫。15時(shí)45分左右，焚燒爐內部突發(fā)壓力釋放，產(chǎn)生的火焰沖出焚燒爐門(mén)，將正在附近進(jìn)行高壓沖洗作業(yè)的施代科公司的陸杏云、吳丹灼傷。

      事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即展開(kāi)救援，先后將陸杏云和吳丹身上的火焰撲滅，同時(shí)撥打上?；瘜W(xué)工業(yè)區應急響應中心報警電話(huà)。16時(shí)許，化工區醫療中心救護車(chē)輛到達現場(chǎng)，先后將陸杏云、吳丹2人送往上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院和復旦大學(xué)附屬金山醫院救治。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

1.傷者陸杏云，男，57歲，上海市金山區人，與施代科公司簽訂勞動(dòng)合同。上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院對其入院診斷為三度燒傷（總體表面積65%），伴有吸入性損傷。

2019年6月6日，上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院出具的《出院小結》顯示，治療結果“治愈”；出院時(shí)情況“患者神清，未訴特殊不適，生命體征平穩…”；出院后用藥及建議：“建議專(zhuān)科醫院繼續對癥支持治療…”。

2.傷者吳丹，男，41歲，四川省廣漢市人，與施代科公司簽訂勞動(dòng)合同。復旦大學(xué)附屬金山醫院入院診斷為“全身多處燒傷28%二度”。該名患者已于2019年6月18日出院。

    依據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》（GB6441-1986）以及《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）的相關(guān)內容，陸杏云和吳丹的傷情符合重傷標準。

（二）直接經(jīng)濟損失

截至目前，事故造成的直接經(jīng)濟損失約135萬(wàn)元人民幣（含設備損失以及傷者搶救、醫療費用）。

四、現場(chǎng)勘查情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)位于英威達公司聚合物工廠(chǎng)焚燒爐工作區域。

（二）發(fā)生事故的焚燒爐長(cháng)約14米，寬約3.7米，高約5.1米，呈南北向擺放，爐門(mén)位于焚燒爐南側。爐門(mén)本體未發(fā)現嚴重變形，但門(mén)栓因受爆炸沖擊，已無(wú)法扣緊。

（三）焚燒爐西側設有操作臺、燃燒室、煙囪等附件。爐門(mén)南側地面鋪設有軌道，用于被焚燒管件進(jìn)出焚燒爐。

（四）焚燒爐頂部設有5扇泄壓窗，經(jīng)測試可以打開(kāi)。經(jīng)查看視頻記錄，事故發(fā)生時(shí)，該泄壓窗未有動(dòng)作。

（五）對焚燒爐天然氣電磁隔斷閥工作狀態(tài)進(jìn)行確認，事故發(fā)生時(shí)天然氣電磁閥處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)天然氣泄漏可能。

（六）離焚燒爐爐門(mén)南側約10米左右距離為高壓清洗區域，地面上散落有部分管件及清洗設備。

五、事故發(fā)生的原因

      調查組聘請的專(zhuān)家經(jīng)過(guò)現場(chǎng)實(shí)地勘查；查閱視頻、資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等工作，于2019年7月16日向調查組提供了《英威達“5·5”焚燒爐其他爆炸事故分析報告》。調查組結合專(zhuān)家分析意見(jiàn)，認定該起事故的原因為：

（一）直接原因

閃蒸器盤(pán)管內的聚合物在高溫下分解，形成的氣體壓力將聚合物沖出，遇空氣后爆燃，同時(shí)將焚燒爐門(mén)沖開(kāi)，噴射出的火焰將正在周邊作業(yè)的作業(yè)人員燒傷。

（二）間接原因

1.操作規程編制前，對工藝危險性分析不充分，導致對特殊工況、應急處置等工序的工藝參數、作業(yè)流程設定不明確。

2.對作業(yè)環(huán)境潛在的風(fēng)險隱患認識不足，未能發(fā)現高壓清洗作業(yè)區域選擇存在不合理的因素；高壓清洗作業(yè)票簽發(fā)前未向作業(yè)人員告知現場(chǎng)可能存在的風(fēng)險隱患。

3.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在新設備投入使用前，未能完全了解并掌握其安全技術(shù)特性，并采取有效的安全防護措施。

六、事故責任單位及責任人員的責任認定及處理意見(jiàn)

（一）事故責任者的責任認定及處理意見(jiàn)單位的處理意見(jiàn)

1.鄧富強，英威達公司焚燒爐操作工，事發(fā)當日負責簽發(fā)施代科公司高壓清洗作業(yè)票。對作業(yè)環(huán)境潛在的風(fēng)險隱患認識不足，高壓清洗作業(yè)票簽發(fā)前未向作業(yè)人員告知現場(chǎng)可能存在的風(fēng)險隱患。對事故發(fā)生負有責任。

2.黃毅，現任英威達公司精益生產(chǎn)工程師，2016年負責編寫(xiě)操作規程。對閃蒸器盤(pán)管焚燒過(guò)程的工藝危險性分析不充分，對作業(yè)過(guò)程中出現的突發(fā)工況的應急處置工藝參數、作業(yè)流程設定不明確。對事故發(fā)生負有責任。

3.候凌云，英威達公司單元生產(chǎn)經(jīng)理。對作業(yè)環(huán)境潛在的風(fēng)險隱患認識不足，未能發(fā)現高壓清洗作業(yè)區域選擇存在不合理的因素。對事故發(fā)生負有責任。

建議英威達公司依照企業(yè)有關(guān)規定，對上述人員及其他有關(guān)人員予以處理。處理結果報上?；瘜W(xué)工業(yè)區管委會(huì )及上海市應急管理局。

（二）事故責任單位的責任認定及處理意見(jiàn)

英威達公司在使用新設備前，未能完全了解并掌握設備的安全技術(shù)特性，并采取有效的安全防護措施，對事故發(fā)生負有責任。

建議上?；瘜W(xué)工業(yè)區管委會(huì )對英威達公司進(jìn)行約見(jiàn)警示談話(huà)。

七、事故防范和整改措施

（一）針對事故暴露出來(lái)的對設備潛在的安全風(fēng)險認識的問(wèn)題，企業(yè)要立即全面梳理包括焚燒爐在內的技術(shù)文件和控制流程，尤其是部分直接采用國際標準設計制作的設備設施。要聘請相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)專(zhuān)家對設備設施的安全防護措施，對標國家相關(guān)標準，進(jìn)行更加充分的技術(shù)評估和核算，提升設備本質(zhì)安全度。

（二）要組織專(zhuān)業(yè)團隊，全面審視焚燒爐生產(chǎn)工藝流程，調整生產(chǎn)工藝參數；增加過(guò)程監控措施；加強生產(chǎn)工藝實(shí)時(shí)過(guò)程記錄；對于不同工件在處理過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險隱患進(jìn)行辨識。確保焚燒爐的生產(chǎn)運作過(guò)程始終處于受控狀態(tài)。

（三）要全面審視企業(yè)全過(guò)程的生產(chǎn)工藝流程，特別是對于可能發(fā)生區域重疊、交叉作業(yè)的情況。要根據作業(yè)現場(chǎng)實(shí)際情況，充分考慮安全防護距離，選擇合適的作業(yè)場(chǎng)所，盡量減少外部因素對作業(yè)過(guò)程的干擾。

（四）要組織開(kāi)展對全體員工的工藝危害和工藝過(guò)程控制的安全培訓，提高全體員工安全意識，強化對生產(chǎn)工藝過(guò)程危險源的辨識能力和應急處置能力。