一、基本情況

1.事故簡(jiǎn)稱(chēng)：“1 .18”凈化站閥門(mén)室多人燙傷事故

2.時(shí)間：2020 年1 月18 日10 時(shí)18 分

3.地點(diǎn)：石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室B原水管線(xiàn)調節閥處。

4.事故類(lèi)別：灼燙

5.傷亡情況：重傷5 人，輕傷3 人

6.事故等級：（A 類(lèi)）一般事故

7.事故責任：主要責任事故

8.調查原則及依據：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）《集團生產(chǎn)安全事故調查處理規定》。

二、事故單位情況

（一）事故發(fā)生單位

1.企業(yè)名稱(chēng)：石嘴山電廠(chǎng)

2.裝機容量：4×330MW

3.投運時(shí)間：2002 年12 月-2004 年6 月

（二）事故傷害人員所屬單位

事故傷害人員8 人，其中為石嘴山電廠(chǎng)人員2 人；施工單位6 人。

（三）相關(guān)合同及執行情況

石嘴山電廠(chǎng)化水公用系統檢修維護項目于2019年6月24日-7月1日掛網(wǎng)，7月16日開(kāi)標，2019年8月15日簽訂技術(shù)協(xié)議，2019年8月29日簽訂了合同。

合同范圍：鍋爐補給水系統、凈化站制水系統、凝結水精處理系統、機組加藥系統、機組汽水取樣系統、循環(huán)水加藥系統、制氫站制氫系統、酸洗（工業(yè)）廢水處理系統、尿素站、生活污水處理系統、雜用水系統、深井水系統、供熱首站的機務(wù)、電氣、熱控設備的檢修及維護工作。

事發(fā)前施工單位現場(chǎng)共有55人，其中項目經(jīng)理1人持有專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員證書(shū)（遼建安AC2[2016]44782），安全員1 人持有建筑施工企業(yè)主要負責人證書(shū)（遼建安AA[2014]08977），1人持有高壓電工作業(yè)，1人持有焊接與切割特種作業(yè)證書(shū)，其他人員均為普工。

石嘴山電廠(chǎng)與施工單位簽訂了《安全管理協(xié)議》，對所有進(jìn)廠(chǎng)人員進(jìn)行了三級安全教育培訓，并將施工單位納入石嘴山電廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系。

三、事故概況

（一）系統概況

1.石嘴山電廠(chǎng)凈化站系統概況石嘴山電廠(chǎng)凈化站2002 年投入運行，凈化站設置兩個(gè)（A、B）百米幅流沉淀池，一個(gè)中央配水井，三個(gè)（A、B、C）機械加速澄清池，和一個(gè)45 米濃縮池。兩條原水管線(xiàn)在石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室內設有聯(lián)絡(luò )門(mén)，經(jīng)分配后進(jìn)入百米幅流沉淀池或中央配水井。夏季原水通過(guò)閥門(mén)室先進(jìn)入百米幅流沉淀池，再進(jìn)入中央配水井分配至機械加速澄清池；冬季原水通過(guò)閥門(mén)室直接進(jìn)入中央配水井分配至機械加速澄清池。

（石嘴山電廠(chǎng)凈化站系統圖）

2.融冰系統概況

石嘴山電廠(chǎng)凈化站原水取自原石嘴山發(fā)電廠(chǎng)河心泵房出口甲、乙供水母管。原石嘴山發(fā)電廠(chǎng)河心泵房有一套較為完整的黃河凌汛期融冰系統,該系統將循環(huán)水回水引至河心泵房供水泵入口和泵房外取水口，與低溫原水混合進(jìn)行融冰。

2004 年石嘴山發(fā)電廠(chǎng)2*330MW 技改工程開(kāi)工建設，原融冰系統循環(huán)水回流溝被占用，對融冰系統進(jìn)行了改造，投運后融冰效果不佳。冬季進(jìn)入黃河凌汛期后，石嘴山電廠(chǎng)凈化站原水管道調節閥和機加池堵塞，嚴重影響了凈化站制水和機組補水。為解決原水管線(xiàn)閥門(mén)凍堵問(wèn)題，原輔網(wǎng)檢修外包單位自行設計安裝了凈化站閥門(mén)室蒸汽融冰系統，加熱蒸汽取自石嘴山電廠(chǎng)#1、#2 高輔聯(lián)箱至油庫燃油伴熱管道，采用高輔蒸汽和原水直接混合加熱方式，融冰裝置安裝在原水管線(xiàn)流量調節閥前300mm 處（A、B 側各一個(gè)）。融冰裝置530*550*170mm，方殼板材壁厚10mm，材質(zhì)碳鋼。融冰系統蒸汽管道Φ57*5.5mm，原水管道Φ920*9mm，材質(zhì)Q235 碳鋼。

（融冰裝置外部） 

（融冰裝置內部）

（蒸汽融冰系統圖）

3.凈化站監控系統概況

石嘴山電廠(chǎng)凈化站采用美國AB 公司1756 系列PLC 控制系統，實(shí)現原水來(lái)水、澄清、加藥、工業(yè)水及消防水系統的監視和控制功能，控制站設置在凈化站值班室，在油庫設置遠程I/O 站，主要實(shí)現油庫及生活廢水處理系統的監控功能。有限凈化站新加融冰系統未納入該PLC系統控制和監視，凈化站閥門(mén)室融冰裝置無(wú)遠傳壓力、溫度、流量指示。融冰系統蒸汽壓力、溫度只在燃油泵房有顯示（1.0MPa，190℃）；原水壓力遠方只能監視河心泵房供水泵出口壓力（0.22MPa）。凈化站控制系統部分就地、遠程監視儀表故障：A、B 原水管線(xiàn)原水流量計、濁度儀故障，就地融冰裝置壓力表?yè)p壞?，F有PLC 控制系統無(wú)GPS 接口，日常采用手動(dòng)對時(shí)方式，造成PLC 系統時(shí)間與SIS 系統、視頻監控的時(shí)間不一致，偏差較大。

（二）凈化站閥門(mén)室概況

石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室地處化水二路以西，百米輻流沉淀池以東，長(cháng)、寬、高分別為13.5m、7.5m、6.59m，配置設施有1 扇門(mén)（2.4*3.0m）、5 扇窗戶(hù)（1.8*1.8m）、7 組暖氣，東墻、北墻各設置一組照明，房間內配置干粉滅火器2 瓶，1臺3t 起重機。閥門(mén)室中間平臺標高-1.2m，中間平臺至地坑-2.6m。A、B 原水管線(xiàn)調節閥型號：DSD943H-6C 型DN900 PN0.6，帶電動(dòng)執行器（ 揚州電力設備修造廠(chǎng)F-2SA3542-1EA10-600B-ZJ1A）。執行機構減速箱型號：QDX3-8，減速比為200:1，帶機械手輪，可手動(dòng)進(jìn)行開(kāi)關(guān)操作。

（凈化站閥門(mén)室平面圖）

（凈化站閥門(mén)室剖面圖）

（三）歷次檢修情況

1.2015 年12 月，石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室A、B 融冰蒸汽手動(dòng)門(mén)內漏進(jìn)行更換。

2.2018 年10 月，石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室A、B 原水管線(xiàn)電動(dòng)調節閥因閥門(mén)內漏進(jìn)行整體更換。

3.2019 年5 月，石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室融冰系統室外蒸汽管道因泄漏更換150 米左右（詳見(jiàn)下圖）。

4.2020 年1 月14 日，石嘴山電廠(chǎng)凈化站閥門(mén)室B 原水管線(xiàn)融冰系統室內蒸汽管道腐蝕泄漏進(jìn)行焊補加固處理。

（四）事故發(fā)生前運行方式

河心泵房#11 供水泵運行，A、B 原水管線(xiàn)投入（原水壓力0.22 MPa），B 原水管線(xiàn)電動(dòng)調節閥故障，A、B 原水管線(xiàn)融冰蒸汽投入（由高輔聯(lián)箱接入，其設計壓力1.5MPa，溫度350℃）系統圖如下：

（五）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月2日23時(shí)10分，石嘴山電廠(chǎng)凈化站A機加池出水量減小，調整B原水管線(xiàn)調節閥無(wú)效，就地檢查B原水管線(xiàn)調節閥電動(dòng)頭變速箱齒輪磨損，因B原水管線(xiàn)無(wú)過(guò)流聲，投入B原水管線(xiàn)融冰系統（查閱SIS歷史數據燃油泵房處蒸汽壓力1.0MPa,溫度190℃）。

2020年1月4日14時(shí)30分，B原水管線(xiàn)調節閥減速箱拆除外委

檢修。經(jīng)查，該門(mén)故障前SIS系統記錄該閥門(mén)開(kāi)度30%左右。

2020年1月16日16時(shí)15分，化水班辦理票號“機化2020-01-039”熱機工作票，票面工作內容為：“有限凈化站閥門(mén)室A、B原水伴熱泄漏處理”，批準結束時(shí)間為1月19日20時(shí)。

后經(jīng)詢(xún)問(wèn)實(shí)際工作內容為A原水管線(xiàn)融冰裝置蒸汽管道彎頭部位加裝護套、B原水管線(xiàn)融冰裝置蒸汽管保溫恢復。

2020年1月17日，B原水管線(xiàn)調節閥減速箱外委檢修完畢返

回公司。

2020 年1 月18 日8 時(shí)55 分，“有限凈化站閥門(mén)室A、B 原

水伴熱泄漏處理”工作班成員進(jìn)入凈化站閥門(mén)室作業(yè)。

9 時(shí)21 分熱控設備管理部輔控乙班辦理“ 熱輔乙2020-01-030”電氣二種工作票進(jìn)入凈化站閥門(mén)室作業(yè)。票面工作內容為：“凈化站B原水管線(xiàn)調節閥電動(dòng)執行機構回裝調試”。

此時(shí)凈化站閥門(mén)室內現場(chǎng)開(kāi)展工作2項，作業(yè)人數8人，實(shí)際人員作業(yè)和設備狀況為：

1.“有限凈化站閥門(mén)室A、B原水伴熱泄漏處理”熱機工作票工作組成員2人，工作負責人郭某成，工作班成員張某某（當日休息），實(shí)際進(jìn)入工作人員2人，分別為郭某成、郭某，郭某未在工作票面體現，為新增工作班成員，當時(shí)正在進(jìn)行有限凈化站閥門(mén)室A原水伴熱泄漏處理作業(yè)。

2.“凈化站B原水管線(xiàn)調節閥電動(dòng)執行機構回裝調試工作”電氣二種票工作組成員3人，工作負責人朱某某，工作班成員常某某、李某，實(shí)際進(jìn)入工作人員6人，分別為朱某某、常某某、李某、金某某、于某某、楊某，其中金某某、于某某、楊某為臨時(shí)增加人員。

3.自1月2日至事故發(fā)生時(shí)，河心乙母管至有限公司B原水管線(xiàn)#4分段電動(dòng)門(mén)全開(kāi)、調節閥開(kāi)度約30%左右、至配水井電動(dòng)門(mén)全開(kāi)，B原水管線(xiàn)融冰蒸汽投入運行。

10時(shí)18分，凈化站B原水管線(xiàn)調節閥回裝完畢（未送電），在手動(dòng)調試閥門(mén)機械限位過(guò)程中，B原水管線(xiàn)調節閥前融冰裝置焊口崩開(kāi)，原水管線(xiàn)內部汽水混合物大量噴出，造成旁邊工作的8名工作人員不同程度燙傷，其中沈陽(yáng)北方建設檢修有限公司6人，石嘴山公司2人。

10時(shí)20分，當班輔網(wǎng)班長(cháng)周某某巡檢至凈化站加藥間門(mén)口，遇到準備去閥門(mén)室配合調試的凈化站主值蔣某，發(fā)現閥門(mén)室內向外冒白汽（加藥間距閥門(mén)室約200米），二人立即跑向閥門(mén)室，發(fā)現閥門(mén)室外有四名燙傷人員后，周某某于10時(shí)24分撥打急救電話(huà)120，救護車(chē)10時(shí)38分到達事故現場(chǎng)，將8名傷員送往石嘴山市第一人民醫院救治。

（受傷人員位置圖）

（六）事故報告情況

事故發(fā)生后，石嘴山電廠(chǎng)、寧夏分公司按照規定分別向石嘴山市惠農區安監局、國家能源局西北監管局、集團報告。

（七）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，石嘴山電廠(chǎng)立即啟動(dòng)應急預案，成立應急指揮機構，分工負責現場(chǎng)搶修、傷員救治、家屬安撫、事故調查、信息上報、輿情管控等工作。接到報告后，寧夏分公司領(lǐng)導當即分赴醫院和事故現場(chǎng)看望傷員，了解事故情況，布置事故現場(chǎng)應急救援工作；集團安全環(huán)保監察部、火電中心及電力相關(guān)領(lǐng)導及人員于1月18日晚趕到現場(chǎng)，看望傷員并指導事故善后處理，明確由寧夏分公司成立事故調查組，開(kāi)展事故調查工作。

按照集團公司領(lǐng)導批示和工作要求，設置了寧夏分公司、石嘴山電廠(chǎng)兩級值班值守人員（節假日不休息），周密安排受傷職工救治工作，隨時(shí)掌握受傷職工情況。同時(shí)積極協(xié)調各方醫療資源，聘請醫療專(zhuān)家，全力協(xié)調配合醫院開(kāi)展傷員救治和家屬安撫等工作。截至目前，在寧夏醫科大學(xué)附屬醫院治療5人傷情穩定正常，石嘴山第一人民醫院的3人顏面及其他部位創(chuàng )面自愈較好，已有新皮膚長(cháng)出，整體恢復情況較好。

（八）事故經(jīng)濟損失

治療費用340萬(wàn)元；現場(chǎng)設備搶修費用2.4萬(wàn)元；合計342.4萬(wàn)元。

四、事故原因分析及認定

1.直接原因

在進(jìn)行B 原水管線(xiàn)調節閥電動(dòng)執行機構回裝調試工作時(shí)，臨近的B 原水融冰裝置焊縫崩開(kāi)，汽水混合物大量噴出，造成附近工作人員燙傷。

2.間接原因

（1）凈化站原水管線(xiàn)融冰系統未經(jīng)專(zhuān)業(yè)設計單位進(jìn)行設計,為原輔網(wǎng)檢修外包單位自行設計安裝，融冰裝置為高低溫介質(zhì)直接混合加熱方式，運行過(guò)程發(fā)生水擊、振動(dòng)現象，易造成焊縫產(chǎn)生微裂紋。

（2）融冰裝置的焊接不符合《火力發(fā)電廠(chǎng)焊接技術(shù)規程》（DL/869-2004）要求，角焊縫的搭接長(cháng)度不足，焊角尺寸不滿(mǎn)足要求，存在不同程度的未焊滿(mǎn)、咬邊等缺陷，焊縫強度不足（詳見(jiàn)附件6）。

（3）風(fēng)險辨識和預控措施不到位，熱控工作票中未辯識出蒸汽燙傷危險，融冰加熱蒸汽未關(guān)閉切除。

（4）工作票管理嚴重缺失?！坝邢迌艋鹃y門(mén)室A、B 原水伴熱泄漏處理”工作票安全措施填寫(xiě)不全面，工作票審批各環(huán)節均把關(guān)不嚴，安全措施缺失。

（5）現場(chǎng)工作人員違章操作。在運行人員未到場(chǎng)的情況下違反工作票措施規定調整閥門(mén)開(kāi)度，未考慮到調節閥關(guān)限位整定過(guò)程中融冰裝置處壓力上升風(fēng)險，最終造成融冰裝置方殼一側焊縫爆口，將原水管道撕裂。

3.暴露問(wèn)題

（1）設備異動(dòng)管理不到位。2004 年有限公司凈化站原水蒸汽融冰系統未見(jiàn)設備異動(dòng)相關(guān)資料，未執行設備異動(dòng)管理制度有關(guān)審核、批準、驗收、完善相關(guān)規程、資料歸檔的要求。未將該系統納入正常設備進(jìn)行管理，現有技術(shù)臺賬及檔案室均查閱不到凈化站原水蒸汽融冰系統相關(guān)設計、安裝資料。

（2）工作票制度形同虛設，票權人均未按規定履行職責。工作票簽發(fā)人、負責人對融冰系統不熟悉，未將切除熱力系統的措施寫(xiě)入工作票中，安全措施不全面；工作負責人未對工作班成員變更、新加入人員辦理變更手續，檢修工作開(kāi)始前未進(jìn)行安全交底；工作票簽發(fā)人未到場(chǎng)檢查安全措施落實(shí)；工作票許可人、運行班長(cháng)（接票人）、值長(cháng)對安全措施審查不嚴，未進(jìn)行補充完善?！皺C化2020-01-039”熱機工作票票面工作內容與實(shí)際工作不符，運行接票人、工作許可人、值長(cháng)各崗位人員對安全措施的審核把關(guān)不嚴；工作負責人對危險點(diǎn)控制措施未執行。

（3）安全責任履行不到位。相關(guān)管理人員不清楚當日有哪些作業(yè)，對作業(yè)過(guò)程中安全監督檢查不到位。沒(méi)有進(jìn)行統一組織和協(xié)調，沒(méi)有合理安排施工工序，兩組工作人員交叉作業(yè)，造成群傷。

（4）隱患排查不到位。各級管理人員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，未發(fā)現凈化站原水管線(xiàn)融冰系統存在的隱患，致使隱患發(fā)展為事故。

（5）人身風(fēng)險分析預控分析執行不到位。作業(yè)人員沒(méi)有按照要求規范填寫(xiě)風(fēng)險預控本。事故當天8 名作業(yè)人員中，只有1人填寫(xiě)了風(fēng)險分析預控本。

（6）承包商管理不到位。石嘴山電廠(chǎng)對承包商實(shí)際入廠(chǎng)作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴，對外委隊伍現場(chǎng)工作監管不到位。

（7）施工單位工作人員未認真執行甲方安全管理相關(guān)規定，安全技術(shù)培訓不到位，作業(yè)人員安全意識差，風(fēng)險預控執行不到位，未采取有效預控措施?，F場(chǎng)實(shí)際項目經(jīng)理與投標文件所列人員及資質(zhì)不符；現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員所持證件與從業(yè)要求不符，從業(yè)人員資質(zhì)不滿(mǎn)足現場(chǎng)作業(yè)要求，未做到持證上崗。

（8）輔助系統設備運維管控不到位。各級管理人員在思想上對輔網(wǎng)系統設備管理松懈，不夠重視，現場(chǎng)巡視檢查頻次少，導致個(gè)別問(wèn)題長(cháng)期存在。如凈化站原水流量、就地壓力表?yè)p壞，未及時(shí)進(jìn)行處理，為后續作業(yè)人員不能直觀(guān)判斷現場(chǎng)壓力是否升高埋下隱患。

（9）技術(shù)監督管理不到位，未將融冰裝置納入技術(shù)監督范圍。

（10）寧夏公司對石嘴山電廠(chǎng)化水公用系統外委檢修維護項目不重視，主觀(guān)上認為該項目由上級單位負責批準和招

標，未對該外委隊伍的資質(zhì)進(jìn)行嚴格審查，過(guò)程監管不到位。

4.事故性質(zhì)

集團公司內部本著(zhù)從嚴管理的要求，經(jīng)調查認定，本起事故是一起主要責任（A 類(lèi)）一般事故。

五、事故責任認定及處理

根據《集團生產(chǎn)安全事故調查處理規定》、《集團有限責任公司職工違規違紀處理辦法( 試行）》等相關(guān)規定，經(jīng)調查認定，石嘴山電廠(chǎng)“1·18”凈化站閥門(mén)室多人燙傷事故是一起主要責任（A 類(lèi)）一般事故，對事故單位和相關(guān)責任人作出處理建議如下：

（一）對事故責任單位的處理意見(jiàn)

1.石嘴山電廠(chǎng)安全主體責任落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負主要責任。中斷石嘴山電廠(chǎng)連續安全生產(chǎn)記錄。根據年度目標責任制及相關(guān)考核辦法對石嘴山電廠(chǎng)進(jìn)行績(jì)效考核。

2.施工單位未認真執行甲方相關(guān)安全管理規定，項目經(jīng)理、安全員資質(zhì)不符，從業(yè)人員資質(zhì)不滿(mǎn)足現場(chǎng)作業(yè)要求，未做到持證上崗，安全技術(shù)培訓不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議根據合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行追責。

（二）對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

1.石嘴山電廠(chǎng)汽機設備管理部化水班主檢修工郭某成，作為工作負責人，未進(jìn)行安全技術(shù)措施交底，未確認關(guān)閉融冰蒸汽閥門(mén)；私自手動(dòng)操作原水調門(mén)，對此次事故負主要責任，鑒于其已在本次事故中燙傷，酌情處理，建議降2 崗12 個(gè)月。

2.石嘴山電廠(chǎng)汽機設備管理部化水班班長(cháng)王某，作為班組安全生產(chǎn)第一責任人，工作票執行檢查不到位；當日值班，未認真組織進(jìn)行安全技術(shù)措施交底、風(fēng)險辨識預控，對此次事故負主要責任。建議給予撤銷(xiāo)班長(cháng)職務(wù)處分，扣罰績(jì)效獎8000元。

3.石嘴山電廠(chǎng)汽機設備管理部汽機專(zhuān)責曹某某，作為閥門(mén)室原水融冰蒸汽系統漏泄處理工作票簽發(fā)人，未認真審核把關(guān)工作票所列安全技術(shù)措施，對此次事故負直接管理責任。建議給予撤銷(xiāo)專(zhuān)責職務(wù)處分，扣罰績(jì)效獎6000 元。

4.石嘴山電廠(chǎng)汽機設備管理部安培專(zhuān)責梁某，對現場(chǎng)安全管理、工作票執行、反違章、人身安全風(fēng)險分析等監督不到位，安全教育培訓不到位，作為當日部門(mén)值班負責人，對此次事故負直接管理責任。建議給予梁峰行政記大過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎4000 元。

5.石嘴山電廠(chǎng)汽機設備管理部主任張某，作為部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，對班組管理、缺陷管理和制度執行等方面疏于管理，對此次事故負主要管理責任。建議給予行政記大過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎8000 元。

6.石嘴山電廠(chǎng)汽機設備管理部黨支部書(shū)記兼副主任張某某，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，對此次事故負有管理責任。建議給予行政記大過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎8000 元。

7.石嘴山電廠(chǎng)熱控設備管理部輔控乙班主檢修工朱某某，作為工作負責人，未填寫(xiě)人身安全風(fēng)險分析預控本、進(jìn)行安全技術(shù)措施交底；未制止違章操作閥門(mén)，對此次事故負主要責任。鑒于其已在本次事故中燙傷，酌情處理，建議降2 崗12個(gè)月。

8.石嘴山電廠(chǎng)熱控設備管理部輔控乙班副班長(cháng)黃某某，作為班組安全生產(chǎn)第一責任人，工作票執行檢查不到位，未認真進(jìn)行安全技術(shù)措施交底、組織開(kāi)展風(fēng)險預控，對此次事故負主要責任。建議給予撤銷(xiāo)副班長(cháng)職務(wù)處分，扣罰績(jì)效獎8000元。

9.石嘴山電廠(chǎng)熱控設備管理部熱控專(zhuān)責王某某，當日部門(mén)值班人員，對作業(yè)現場(chǎng)安規執行、工作票執行、風(fēng)險分析預控等管理不到位，技術(shù)培訓不到位；未認真進(jìn)行安全技術(shù)措施交底、組織開(kāi)展風(fēng)險預控，對此次事故負直接管理責任。建議給予撤銷(xiāo)專(zhuān)責職務(wù)處分，扣罰績(jì)效獎6000 元。

10.石嘴山電廠(chǎng)熱控設備管理部安培專(zhuān)責梁某，對現場(chǎng)安全管理、工作票執行、反違章、人身安全風(fēng)險分析等監督不到位，安全教育培訓不到位，對此次事故負直接管理責任，建議給予行政記過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎4000 元。

11.石嘴山電廠(chǎng)熱控設備管理部副主任雍某某，對工作票管理、崗位技能培訓、反違章管理、人身安全風(fēng)險分析預控管理不到位，對此次事故負主要管理責任。建議給予行政記過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎8000 元。

12.石嘴山電廠(chǎng)熱控設備管理部黨支部書(shū)記兼副主任李某，原水調門(mén)電動(dòng)執行機構回裝調試工作票簽發(fā)人，當日部門(mén)值班負責人，未到現場(chǎng)檢查安全措施執行情況，對此次事故負主要管理責任。建議給予行政記大過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎8000元。

13.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部輔網(wǎng)一班凈化站副值蔣某，在許可辦理“有限凈化站B 原水調門(mén)電動(dòng)執行機構回裝調試”工作票過(guò)程中，許可把關(guān)不嚴，未確認安全措施是否完善，對此次事故負直接責任。建議扣罰績(jì)效獎6000 元。

14.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部輔網(wǎng)一班副班長(cháng)周某某，班組安全生產(chǎn)第一責任人，班組技能培訓、風(fēng)險預控、工作票制度執行檢查不到位，對此次事故負間接責任。建議扣罰績(jì)效獎4000元。

15.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部輔網(wǎng)五班凈化站主值李某某，在辦理“有限凈化站閥門(mén)室A、B 原水融冰蒸汽漏泄處理”工作票過(guò)程中，許可把關(guān)不嚴，未認真檢查安全措施執行情況，對此次事故負直接責任。由主值降為副值，建議扣罰績(jì)效獎6000元。

16.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部輔網(wǎng)五班副班長(cháng)吳某某，在許可辦理“有限凈化站閥門(mén)室A、B 原水融冰蒸汽漏泄處理”工作票過(guò)程中，審核把關(guān)不嚴，未認真檢查安全措施執行情況，對此次事故負直接責任。建議扣罰績(jì)效獎6000 元。

17.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部集控五值值長(cháng)馬某某，在審核批準“有限凈化站閥門(mén)室A、B 原水融冰蒸汽漏泄處理”熱機工作票時(shí)，把關(guān)不嚴，未認真確認工作票所列安全技術(shù)措施是否符合現場(chǎng)實(shí)際，對此次事故負直接責任。建議扣罰績(jì)效獎6000元。

18.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部化水專(zhuān)責蔡某某，未及時(shí)在運行規程中完善原水融冰蒸汽系統，未組織排查原水融冰蒸汽系統存在的隱患，安全技術(shù)培訓不到位，對此次事故負直接管理責任。建議給予撤銷(xiāo)專(zhuān)責職務(wù)處分，扣罰績(jì)效獎6000 元。

19.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部安培專(zhuān)責秦某某，對現場(chǎng)安全管理、工作票執行、反違章、人身安全風(fēng)險分析執行等監督不到位，安全教育培訓不到位，對此次事故負直接管理責任。建議扣罰績(jì)效獎2000 元。

20.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部主任助理劉某某，分管化水等輔網(wǎng)區域安全生產(chǎn)，對工作票管理、崗位技能培訓、反違章管理不到位，對此次事故負直接管理責任。建議給予行政記大過(guò)處分，扣罰績(jì)效獎6000 元。

21.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部副主任赫某某，當日部門(mén)值班負責人，對現場(chǎng)安全管理不到位，對此次事故負有管理責任。建議扣罰績(jì)效獎2000元。

22.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部主任吳某某，部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，對部門(mén)安全管理、制度執行監管不到位，安全、技能培訓管理不到位，對此次事故負直接管理責任。建議給予行政警告處分，扣罰績(jì)效獎4000 元。

23.石嘴山電廠(chǎng)發(fā)電二部黨支部書(shū)記兼副主任王某，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，對此次事故負有管理責任。建議給予行政警告處分，扣罰績(jì)效獎4000 元。

24.石嘴山電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)部化水專(zhuān)責李某，未及時(shí)補充完善凈化站閥門(mén)室融冰系統設備異動(dòng)檔案，監督運行、檢修部門(mén)完善運行、檢修規程，未組織排查原水融冰蒸汽系統存在的隱患，對此次事故負直接管理責任。建議扣罰績(jì)效獎6000 元。

25.石嘴山電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)部主任助理房某，當日部門(mén)值班負責人，對現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故負有管理責任。建議扣罰績(jì)效獎2000 元。

26.石嘴山電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)部副主任馬某某，全面負責設備管理、檢修管理，分管化學(xué)等專(zhuān)業(yè)，未及時(shí)監督補充完善融冰系統設備異動(dòng)檔案和規程，未組織排查發(fā)現原水融冰蒸汽系統隱患，對此次事故負直接管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

27.石嘴山電廠(chǎng)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部主任余某，全面負責部門(mén)安全生產(chǎn)管理工作，未及時(shí)監督補充完善凈化站閥門(mén)室融冰系統設備異動(dòng)檔案和規程缺失，對此次事故負直接管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

28.石嘴山電廠(chǎng)副總工程師劉某，協(xié)助公司生產(chǎn)副總經(jīng)理負責化水等系統設備檢修和安全管理工作，對此次事故負直接管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

29.石嘴山電廠(chǎng)安健環(huán)部電控安全監察專(zhuān)責吳某某，對電控專(zhuān)業(yè)工作票制度執行監察不到位，對此次事故負監督管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

30.石嘴山電廠(chǎng)安健環(huán)部熱機安全監察主管楊某某，對熱機專(zhuān)業(yè)工作票制度執行監察不到位，對此次事故負監督管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

31.石嘴山電廠(chǎng)安健環(huán)部主任助理畢某，協(xié)助主任負責安全監察工作，當日部門(mén)值班負責人，對此次事故負監督管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

32.石嘴山電廠(chǎng)安健環(huán)部主任毛某某，對安全生產(chǎn)規章制度的落實(shí)監察不到位，對此次事故負監督管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000元。

33.石嘴山電廠(chǎng)生產(chǎn)黨支部書(shū)記兼安健環(huán)部副主任朱某某，對此次事故負監督管理責任。建議扣罰績(jì)效獎4000 元。

34.石嘴山電廠(chǎng)總會(huì )計師，作為事故當日值班領(lǐng)導，對當天工作負有領(lǐng)導責任。建議給予通報批評，罰款2000元。

35.石嘴山電廠(chǎng)總工程師，負責生產(chǎn)技術(shù)、生產(chǎn)運行、技術(shù)監督等工作，未認真吸取有關(guān)事故教訓，運行管理不到位，對本次事故負直接領(lǐng)導責任。建議給予行政降職處分，處上年收入15%的罰款。

36.石嘴山電廠(chǎng)副總經(jīng)理，負責安全生產(chǎn)、技術(shù)改造、設備治理等工作，未認真吸取有關(guān)事故教訓，安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故負直接領(lǐng)導責任。建議給予行政降職處分，處上年收入15%的罰款。

37.石嘴山電廠(chǎng)總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，主持行政日常工作，對公司安全生產(chǎn)制度執行管理不到位，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分，處上年收入10%的罰款。

38.石嘴山電廠(chǎng)董事長(cháng)、黨委書(shū)記，主持黨政全面工作，是安全第一責任人，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分，處上年收入10%的罰款。

39.寧夏分公司安全生產(chǎn)部主任，對石嘴山電廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度執行情況管控不嚴，對本次事故負監管責任。建議罰款3000 元。

40.寧夏分公司副總經(jīng)理，分管寧夏分公司安全生產(chǎn)工作，對本次事故負領(lǐng)導責任。建議罰款10000 元。

41.寧夏分公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，對本次事故負領(lǐng)導責任。建議罰款10000 元。

42.寧夏分公司黨委書(shū)記、執行董事伍權，對本次事故負領(lǐng)導責任。建議罰款10000 元。

六、事故防范和整改措施建議

1、開(kāi)展工作票、設備異動(dòng)、外委隊伍安全管理等專(zhuān)項治理活動(dòng)，制定工作方案和實(shí)施細則，抓好落實(shí)。

2、立即開(kāi)展專(zhuān)項隱患排查，重點(diǎn)排查生產(chǎn)系統存在高低參數串接直接混合加熱問(wèn)題，按照立查立改的原則落實(shí)整改。

3、停運當前蒸汽融冰系統，聘請有資質(zhì)單位重新設計原水融冰系統，如采用熱回流融冰方式。

4、完善工作票管理制度，嚴格加強工作票簽發(fā)、審批、許可等環(huán)節管控，認真落實(shí)工作票安全措施及風(fēng)險預控措施，確?，F場(chǎng)作業(yè)安全。

5、嚴格執行人身風(fēng)險預控制度，落實(shí)風(fēng)險預控措施，保障人身安全。各級管理人員定期檢查，確保人身安全風(fēng)險分析預控落到實(shí)處。

6、加強外委承包商資質(zhì)審查，嚴格履行作業(yè)審查手續，落實(shí)從業(yè)人員資質(zhì)。承包工作范圍與資質(zhì)不符的單位，堅決予以清退。

7、強化安全教訓培訓工作。重點(diǎn)做好外包單位從業(yè)人員安全教育培訓，定期開(kāi)展技術(shù)專(zhuān)業(yè)培訓，提高從業(yè)人員技術(shù)水平。

8、認真落實(shí)集團公司關(guān)于做好外委隊伍安全管理“十必須、兩嚴格”的規定，制定實(shí)施細則，狠抓外委隊伍管理。

9、加強現場(chǎng)作業(yè)安全管理，強化全過(guò)程監護。項目負責人、專(zhuān)職監護人員要全程監護，值班領(lǐng)導、各級管理人員要到場(chǎng)監督檢查。

10、加強技術(shù)監督管理，對生產(chǎn)系統承壓部件開(kāi)展全面排查，凡工作溫度、壓力符合要求的，一律納入金屬監督范疇。

11、加強運行管理，扎實(shí)開(kāi)展運行安全技術(shù)培訓，強化“兩票三制”的執行，梳理完善運行規程和系統圖。

12、加強檢修維護管理，組織梳理機組現有缺陷，是否存在長(cháng)期遺留缺陷未處理的問(wèn)題，并立查立改。

13、梳理全廠(chǎng)所有控制系統時(shí)間同步裝置存在的問(wèn)題，并進(jìn)行完善。

14、針對凈化站原水蒸汽融冰系統改造未執行設備異動(dòng)、未見(jiàn)資料等，石嘴山公司開(kāi)展調查取證工作。

15、認真吸取石嘴山電廠(chǎng)“1.18”事故教訓，在寧夏分公司所屬各單位開(kāi)展專(zhuān)項治理活動(dòng)。