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江西新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙 一般事故調查報告

2017年11月20日4時(shí)20分,新余華峰特鋼有限公司煉鋼工段發(fā)生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約90萬(wàn)元。按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)有關(guān)規定,縣政府成立了新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故調查組,縣政府辦副主任歐陽(yáng)小敏為組長(cháng),縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣檢察院、縣總工會(huì )等有關(guān)單位派員參加。事故調查組通過(guò)調查取證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了事故防范措施,并對事故責任者提出了處理建議。

一、事故概述:

1.事故發(fā)生時(shí)間:2017年11月20日4時(shí)20分。

2.事故發(fā)生單位:新余華峰特鋼有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華峰公司)。

3.事故單位性質(zhì):有限公司。

4.事故發(fā)生地點(diǎn):煉鋼工段。

5.事故類(lèi)別:灼燙事故。

6.事故傷亡情況:死亡1人。

死者基本情況:章愛(ài)麗,女,漢族, 41歲,身份證號:,湖北省荊州市人,2017年9月入職華峰公司,任行車(chē)操作工。

7.直接經(jīng)濟損失:約90萬(wàn)元。

二、事故單位基本情況

新余華峰特鋼有限公司位于分宜縣城西工業(yè)園區,成立于2004年5月,2017年法定代表人變更為謝曉峰,是一家金屬冶煉企業(yè),主要產(chǎn)品為碳結構鋼、結構鋼、合金結構鋼、模具鋼和不銹鑄鋼。公司從業(yè)人員100人,年產(chǎn)能力10萬(wàn)噸。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

2017年11月20日4時(shí)20分左右,在煉鋼爐出鋼水作業(yè)中,行車(chē)工章愛(ài)麗為節省操作時(shí)間,直接用行車(chē)懸空吊著(zhù)鋼包接鋼水(離地面有近兩米的距離),此時(shí)行車(chē)吊鉤的鋼絲繩離爐口較近,煉鋼爐(爐內有近20噸的鋼水)在傾倒鋼水時(shí),鋼水噴濺到鋼絲繩上導致鋼絲繩熔斷,鋼包掉落側翻,鋼水迅速向外傾瀉,形成高溫熱浪,行車(chē)操作工章愛(ài)麗來(lái)不及躲避被灼燙致死。事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即報告了公司領(lǐng)導,公司相關(guān)負責人趕赴現場(chǎng)后立即組織搶救并撥打了119火警和120急救電話(huà),縣消防人員趕到后撲滅了余火并將章愛(ài)麗運至地面,醫護人員現場(chǎng)確認章愛(ài)麗已死亡。工業(yè)園區、縣安監局有關(guān)領(lǐng)導接報后第一時(shí)間趕赴了事發(fā)現場(chǎng)察看。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

違章作業(yè)是事故的直接原因。章愛(ài)麗安全意識不足,為圖方便,未按規定先將鋼包放置在鋼架車(chē)上,待鋼水倒入鋼包后重新起吊轉運,而是直接用行車(chē)懸空吊住鋼包接鋼水,導致濺起的鋼水將鋼絲繩熔斷,鋼包掉落鋼水外濺產(chǎn)生高溫將章愛(ài)麗灼燙致死。

2.間接原因

(1)安全操作規程不健全。華峰公司未合理制定各崗位安全操作規程,未根據實(shí)際編制鋼水吊運安全操作規程,鋼包應放置于鋼架車(chē)接鋼水等內容未寫(xiě)入操作規程。

(2)現場(chǎng)安全管理不到位。華峰公司夜班無(wú)安全管理人員在崗,對生產(chǎn)現場(chǎng)安全檢查巡查不夠,致使行車(chē)工章愛(ài)麗心存僥幸,經(jīng)常性違章作業(yè)行為未能及時(shí)糾正。

(3)安全教育培訓不到位。華峰公司組織從業(yè)人員安全教育培訓流于形式,致使作業(yè)人員安全意識淡薄,對違章作業(yè)可能導致的嚴重后果認識不足,對現場(chǎng)發(fā)現的違章行為不制止不報告。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定,新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故屬于生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

1.章愛(ài)麗:華峰公司行車(chē)操作工。章愛(ài)麗安全意識不足,為圖方便,違章用行車(chē)吊起鋼包在起吊狀態(tài)下接鋼水,導致鋼絲繩熔斷發(fā)生灼燙事故,對本次事故負有直接責任,鑒于其在本次事故中已死亡,建議不予追究。

2.謝曉峰:華峰公司法定代表人、總經(jīng)理,為華峰公司安全生產(chǎn)第一責任人,負責華峰公司的全面工作。謝曉峰對該公司安全管理工作重視不夠,安全管理責任落實(shí)不到位。對本次事故負有主要領(lǐng)導責任,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)款的規定,建議對謝曉峰處以21600元罰款的行政處罰。

3.華峰公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,現場(chǎng)安全管理混亂,安全操作規程不完善,未嚴格開(kāi)展從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓、安全生產(chǎn)隱患排查治理,是事故責任單位。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定,建議對華峰公司處以200000元罰款的行政處罰。

六、防范措施及整改建議

1.嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。華峰公司應明確和細化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任,建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系,切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工,其主要負責人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責。

2.建立健全并落實(shí)安全管理規章制度。華峰公司應完善安全生產(chǎn)管理機構,配齊專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,制定完善并嚴格落實(shí)安全教育培訓、隱患排查治理等各項安全生產(chǎn)管理制度,合理制定各崗位安全操作規程。

3.加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理。華峰公司應加強作業(yè)現場(chǎng)安全監管,落實(shí)安全生產(chǎn)日常安全檢查巡查制度,加大“三違”行為查處力度,杜絕違章作業(yè)行為。

4.加大隱患排查整治力度。華峰公司要開(kāi)展好安全隱患排查整治工作,立即開(kāi)展安全整治,梳理各崗位安全操作規程,對崗位進(jìn)行有害因素辨識,深入排查事故隱患,確保整改落實(shí)到位。