一、事件經(jīng)過(guò)

事故前工況：2020年4月7日02:40，2號機組點(diǎn)火，16:03，2號機組與系統并列。20:00，2號機組負荷120MW，煤量68t/h，主汽壓力8.42MPa，主汽溫度496.94℃，B、C、D磨煤機運行，B汽泵運行（輔汽供），電動(dòng)給水泵最小出力運行，A、B一次風(fēng)機、送風(fēng)機、引風(fēng)機運行。

20:00，值長(cháng)令執行2號機組6kV廠(chǎng)用電源切換，監護人和操作人持操作票（票號：FD2004D0194）前往2號機組6kV配電室進(jìn)行操作。

20:12，操作人和監護人操作完畢，回集控室在2號機組DCS界面進(jìn)行6kV廠(chǎng)用2A段電源切換，按下6kV廠(chǎng)用2A段快切裝置“手動(dòng)切換按鈕”。

20:12:29，2A一次風(fēng)機、2A送風(fēng)機、2A引風(fēng)機跳閘，電泵跳閘，2B磨煤機跳閘，脫硝2、4號空壓機跳閘，脫硫3號空壓機跳閘，E漿液循環(huán)泵、A氧化風(fēng)機跳閘，廠(chǎng)用400V備自投切換成功，400V公用2A段聯(lián)動(dòng)倒為400V公用1A段供電，其他400V各段及2號機爐MCC供電正常，6kV2A段母線(xiàn)失壓。

20:15:43，MFT（首出“總風(fēng)量＜300t/h，延時(shí)30秒”）動(dòng)作。運行人員立即快速負荷減至10MW。

20:20:33，事故放水一、二道門(mén)聯(lián)開(kāi),汽包水位192mm，汽包水位變化率90，給水流量390t/h，主汽流量154t/h。運行人員手動(dòng)將2B汽動(dòng)給水泵轉速由3673r/min降至2800r/min以下，關(guān)閉2B汽動(dòng)給水泵出口門(mén)。

20:20:59，汽包水位-18mm，汽包水位變化率1.4，給水流量24t/h，主汽流量108t/h，打開(kāi)2B汽動(dòng)給水泵出口門(mén)。

20:23:36，汽包水位165mm，汽包水位變化率90，關(guān)閉2B汽動(dòng)給水泵出口門(mén)。

20:24:44，2號爐汽包水位高三值（+240mm）保護動(dòng)作，2號汽輪機跳閘，發(fā)電機程跳逆功率動(dòng)作，發(fā)電機解列。（見(jiàn)附件1）

20:25:47，就地檢查6kV2A段母線(xiàn)電壓到零，發(fā)現廠(chǎng)612A合閘燈亮（顯示試驗位），廠(chǎng)602A分閘燈亮，值長(cháng)令立即手動(dòng)打跳廠(chǎng)612A開(kāi)關(guān)，就地手動(dòng)合廠(chǎng)602A，6kV2A段母線(xiàn)帶電成功。

21:05，2號機轉速至零，投入盤(pán)車(chē)。

21:50，2號爐點(diǎn)火。

23:45，2號機沖轉。

4月8日01:38，2號機與系統并列。

二、原因分析

（一）直接原因

汽包水位高汽輪機跳閘原因：

運行人員手動(dòng)將2B汽動(dòng)給水泵轉速由降至2800r/min以下，汽包水位仍持續升高，運行人員關(guān)閉2B汽動(dòng)給水泵出口門(mén)。汽包水位下降后重新打開(kāi)2B汽動(dòng)給水泵出口門(mén)進(jìn)行補水。因機組負荷減至10MW，主蒸汽流量（61t/h）與給水流量（239t/h）相差大，汽包水位再次升高，水位調整不及時(shí)，最終導致汽包水位高三值動(dòng)作，2號汽輪機跳閘，發(fā)電機解列。（見(jiàn)附件2）

（二）間接原因

6kV2A段母線(xiàn)失壓原因：

經(jīng)事后調查和現場(chǎng)模擬，將廠(chǎng)612A從“試驗位”向“工作位”搖時(shí)，存在4cm的空行程，在此4cm的空行程間開(kāi)關(guān)狀態(tài)始終顯示“試驗位”（快切可以在“試驗位”和“工作位”時(shí)動(dòng)作）。過(guò)了這段空行程再向“工作位”搖時(shí)，有輕微阻力。因此判斷運行人員在將廠(chǎng)612A開(kāi)關(guān)手車(chē)搖向“工作位”時(shí)，未認真核對開(kāi)關(guān)就地操控器“試驗位”、“工作位”電氣指示燈狀態(tài)，錯誤的將開(kāi)關(guān)的“試驗位”當成“工作位”（見(jiàn)附件3）。隨后在DCS界面檢查612A開(kāi)關(guān)綠燈亮（DCS界面只顯示開(kāi)關(guān)分合狀態(tài)，不顯示開(kāi)關(guān)位置），因快切裝置無(wú)開(kāi)關(guān)位置的閉鎖功能（見(jiàn)附件4），所以在廠(chǎng)用電源切換時(shí)，廠(chǎng)612A開(kāi)關(guān)實(shí)際仍在“試驗位”，未帶上負荷，導致廠(chǎng)6kV 2A段母線(xiàn)失壓，2A引風(fēng)機、2A送風(fēng)機、2A一次風(fēng)機跳閘，機組處于啟動(dòng)過(guò)程，風(fēng)量自動(dòng)未投入，鍋爐總風(fēng)量下降至300t/h，鍋爐MFT動(dòng)作，是造成此次事件的主要原因。

三、暴露問(wèn)題

（一）運行管理

1.運行人員責任心不強，操作隨意性大。

一是操作人在將廠(chǎng)612A搖至工作位時(shí)，對電氣高壓開(kāi)關(guān)是否送至“工作位”缺乏正確判斷，盲目進(jìn)行下一步操作，導致廠(chǎng)用電切換失敗。二是監護人未能正確履行監護責任，未對操作人的操作結果進(jìn)行復核。

2.運行人員技術(shù)培訓不到位。

一是崗位技能培訓不足。操作人員在執行電氣操作過(guò)程中，對6kV手車(chē)開(kāi)關(guān)在“檢修位”、“試驗位”及“工作位”的手車(chē)實(shí)際位置及狀態(tài)判斷不清楚，僅靠手車(chē)搖不動(dòng)來(lái)判斷操作是否完成，缺乏通過(guò)手車(chē)進(jìn)出深度、就地操控器顯示燈狀態(tài)來(lái)綜合判斷手車(chē)實(shí)際位置的能力；二是運行人員事故處理能力差。在機組6kV 2A段失壓后，工況劇烈變化，汽包水位大幅波動(dòng)，操作不果斷，導致汽包水位高保護動(dòng)作機組跳閘。

3.兩票執行不規范

一是電氣操作票執行不嚴肅，未認真執行唱票復誦制，存在操作中不按操作票逐項操作打勾現象，調閱操作票，寫(xiě)有612A開(kāi)關(guān)手車(chē)從“檢修位”搖至“試驗位”，送上二次電源后，612A開(kāi)關(guān)手車(chē)從“試驗位”搖至“工作位”，從結果來(lái)看，操作人員只是進(jìn)行了“檢修位”至“試驗位”的操作。

二是操作票內容不夠具體，標準票中寫(xiě)有檢查開(kāi)關(guān)手車(chē)在“工作位”內容，但未寫(xiě)明檢查開(kāi)關(guān)就地智能操控器顯示手車(chē)插頭“紅燈亮”，無(wú)法有效指導運行人員的實(shí)際操作。

三是此操作票（FD2004D0194）為跨班執行操作票，此操作票為白班五值操作機組并網(wǎng)，由第1項操作至116項。前夜四值切換廠(chǎng)用，違反了陜西公司兩票細則中電氣操作票跨班操作必須由原操作人連續完成的規定。（見(jiàn)附件5）

四是電氣標準票執行中不符合實(shí)際情況，此操作票為2號機組并網(wǎng)與廠(chǎng)用切換操作共用一張票。而實(shí)際機組啟動(dòng)后的廠(chǎng)用切換操作一般安排在機組穩定、汽泵運行后，需要2-3小時(shí)左右，不適合共用一張操作票。

4.發(fā)電部“六規”執行不嚴肅

一是查此操作票“六規”講解，為白班五值進(jìn)行，但夜班四值在用上班操作票進(jìn)行繼續操作時(shí)，未按規定重新進(jìn)行“六規”講解。

二是電氣專(zhuān)工在“六規”指導時(shí)未強調對廠(chǎng)用開(kāi)關(guān)狀態(tài)的檢查核對。

三是主講人未要求操作人對“六規”講解重要措施的復誦。

5.重大操作管理干部到崗執行有偏差

此次2號機組啟動(dòng)，雖然執行了“2號機組啟動(dòng)”重大操作到崗制，但電氣專(zhuān)工未按照重大操作到崗的要求對重要的電氣廠(chǎng)用倒換操作進(jìn)行全程監護指導。

（二）設備管理

1.DCS電氣開(kāi)關(guān)狀態(tài)顯示不完善，只顯示分/合閘狀態(tài)，缺少6kV開(kāi)關(guān)的位置顯示。廠(chǎng)用電切換時(shí)，在DCS上無(wú)法進(jìn)行開(kāi)關(guān)位置狀態(tài)復核，無(wú)法判別工作電源和備用電源開(kāi)關(guān)在“工作位”或“試驗位”。

2.廠(chǎng)用快切裝置設計不完善。我廠(chǎng)2號機組快切裝置啟動(dòng)條件引入了工作開(kāi)關(guān)、備用開(kāi)關(guān)分合狀態(tài)量，未接入開(kāi)關(guān)位置狀態(tài)，切換時(shí)不能判別開(kāi)關(guān)是否在“試驗位”或“工作位”。

四、防范措施

1.一是生產(chǎn)各部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項整頓。運行部門(mén)為期三個(gè)月，其他生產(chǎn)部門(mén)為期一個(gè)月。生產(chǎn)各部門(mén)組織管理人員認真討論，查找管理漏洞，制定專(zhuān)項整改方案，嚴格落實(shí)到位。二是發(fā)電部全員反思，填寫(xiě)“四不放過(guò)”保證書(shū)。

責任部門(mén):發(fā)電部、運營(yíng)公司、安監部、設備部、檢修公司、水灰公司

整改期限:2020年7月15日

2.強化崗位培訓。一是組織運行人員每輪班進(jìn)行培訓考試。重點(diǎn)是設備系統，技術(shù)標準，規章制度等應知應會(huì )的掌握情況。二是按專(zhuān)業(yè)強化仿真機的培訓，提高運行人員事故處理能力，開(kāi)展電氣事故處理專(zhuān)項演練。三是根據階段性重點(diǎn)工作有針對性的開(kāi)展操作技術(shù)培訓。四是每月組織對部門(mén)管理人員進(jìn)行一次技術(shù)及管理標準考試。

責任部門(mén):發(fā)電部

整改期限:2020年7月15日

3.嚴格“兩票”管理。一是每值對“兩票”管理標準再培訓和考試。二是將廠(chǎng)用切換操作從開(kāi)機操作票中摘離出來(lái)，單獨操作。三是管理人員每周進(jìn)行不少于5次兩票動(dòng)態(tài)檢查。四是每月對兩票進(jìn)行全面檢查和考核。四是對重大操作的兩票執行，進(jìn)行全覆蓋監督。

責任部門(mén):發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

4.規范“六規”執行。一是明確跨班作業(yè)必須重新進(jìn)行“六規”講解。二是梳理重大及難點(diǎn)操作項目的指導要點(diǎn)，在進(jìn)行操作時(shí)有針對性的進(jìn)行指導。三是嚴格執行陜西公司的“六規”管理規定，點(diǎn)評全覆蓋。

責任部門(mén):發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

5.嚴肅重大操作干部到崗制度。

一是發(fā)電部對重大操作到崗的執行情況進(jìn)行全過(guò)程監督，每月將未到崗的人員或到崗后離開(kāi)的人員納入月度考核，并進(jìn)行通報。

二是加強對重大操作干部到崗的動(dòng)態(tài)管理，針對工期較長(cháng)的操作要明確喚醒機制，對到崗后暫離的人員履行請假手續，確保重大操作全程監護到位。

責任部門(mén):發(fā)電部  

整改期限: 2020年4月30日

6.經(jīng)綜合考慮，如果在快切裝置中引入開(kāi)關(guān)狀態(tài)的輔助接點(diǎn)，會(huì )降低快切正確動(dòng)作可靠性，所以計劃利用最近一次停機機會(huì )，分別將2號機工作電源、備用電源開(kāi)關(guān)“試驗位”、“工作位”位置指示送至DCS快切操作畫(huà)面，用于運行人員監視。同時(shí)修改操作票，在切換廠(chǎng)用電時(shí)除了到就地進(jìn)行核查開(kāi)關(guān)在“工作位”，還必須核對DCS畫(huà)面開(kāi)關(guān)狀態(tài)在“工作位”后，才能進(jìn)行廠(chǎng)用電切換。同時(shí)舉一反三，在1號機組B修期間，將1號機組也做相應技改。

責任部門(mén):設備部、發(fā)電部 

整改期限: 下次停機時(shí)

五、責任考核

鑒于此次事件中存在人為責任,根據《安全生產(chǎn)獎懲實(shí)施細則》，按非停的考核1.3倍考核，相關(guān)責任人處理如下:

1.發(fā)電部四值2號機組巡檢鄭某，作為廠(chǎng)用切換操作票操作人，業(yè)務(wù)技能不足，責任心不強，在搖612A開(kāi)關(guān)時(shí)僅靠開(kāi)關(guān)搖不動(dòng)確認操作完畢，在確認開(kāi)關(guān)狀態(tài)時(shí)未認真檢查開(kāi)關(guān)綜合控制器面板顯示，盲目進(jìn)行下一步操作，導致廠(chǎng)用切換失敗，母線(xiàn)失壓，負2號機組非停的主要責任，考核2000元。

2.發(fā)電部四值2號機組副值曹某某，作為廠(chǎng)用切換操作監護人，業(yè)務(wù)技能不足，對電氣操作唱票復誦制度理解不深，未確認612A開(kāi)關(guān)在“工作位”，便在操作票上打勾確認，繼續操作，導致廠(chǎng)用切換失敗，母線(xiàn)失壓，負2號機組非停的主要責任，考核2000元。

3.發(fā)電部四值2號機組主值蔡某，在機組異常后，事故處理能力不足，對鍋爐滅火后汽包水位的調整經(jīng)驗不足，水位調整不當，造成汽包水位高機組跳閘，負2號機組非停的主要責任，考核2000元。

4.發(fā)電部四值2號機組機組長(cháng)王某，對電氣跨班操作要求不清楚，盲目接班。對機組執行重要操作前安全風(fēng)險分析交底不全面，對“六規”重要性認識不足，未安排對上班的續票操作任務(wù)重新進(jìn)行“六規”，在6kV 2A段母線(xiàn)失壓后，2號機組異常處理協(xié)調指揮不當，負2號機組非停的次要責任，考核1300元。

5.發(fā)電部四值值長(cháng)王某，對班組的交接班、班前“三講一落實(shí)”執行不到位，對重要操作任務(wù)的布置風(fēng)險預控不足，未嚴格執行重大操作到崗制度，對事故處理指揮協(xié)調不力，負2號機組非停的值際管理責任，考核800元。

6.發(fā)電部電氣運行高管楊某某，對運行人員的電氣6kV開(kāi)關(guān)操作培訓不到位，對電氣操作唱票復誦制的執行管理不到位，操作票編寫(xiě)不嚴謹，將并網(wǎng)與廠(chǎng)用切換操作票合二為一，未考慮實(shí)際操作中的執行時(shí)間，重大操作現場(chǎng)到崗指導不到位，負運行技術(shù)管理責任，考核600元。

7.發(fā)電部副主任馬某，分管現場(chǎng)安全及重大操作，機組啟動(dòng)過(guò)程中一直在現場(chǎng)進(jìn)行指導，但對運行人員執行廠(chǎng)用切換操作時(shí)未及時(shí)提示風(fēng)險，對重大操作監督不足，負部門(mén)管理責任，考核500元。

8.發(fā)電部主任鄧某某，對部門(mén)班組交接班、兩票、六規的執行管理不到位，對重要工作的布置落實(shí)、風(fēng)險防范不足，負部門(mén)管理責任，考核400元。

9.發(fā)電部黨支部書(shū)記張某某，按照“黨政同責”的原則，考核400元。

10.設備部二次點(diǎn)檢常某某，電氣設備二次隱患排查不深入，對電氣開(kāi)關(guān)DCS遠方監視不完善、快切裝置無(wú)法實(shí)現“試驗位”閉鎖等安全風(fēng)險未制定風(fēng)險措施，負設備技術(shù)管理責任，考核400元。

11.設備部主任馮某某，負技術(shù)部門(mén)管理責任，考核300元。

12.安監部運行監察何某某，現場(chǎng)兩票監督抽查不到位，對電氣操作票的現場(chǎng)規范執行負安全監督責任，考核400元。

13.安監部主任曹某某，負安全監督管理責任，考核300元。

14.總工程師，負生產(chǎn)管理技術(shù)領(lǐng)導責任，考核300元。 

附件：1.MFT動(dòng)作、汽機跳閘圖

      2.給水流量與汽包水位圖

      3.工作電源開(kāi)關(guān)612A現場(chǎng)圖

4.快切裝置無(wú)開(kāi)關(guān)位置閉鎖說(shuō)明

我廠(chǎng)2號機6kV快切裝置使用江蘇金智科技的MFC2000-6型微機廠(chǎng)用電快速切換裝置，裝置開(kāi)入量狀態(tài)含工作、備用開(kāi)關(guān)及廠(chǎng)用母線(xiàn)PT隔離開(kāi)關(guān)分合閘狀態(tài)等。

裝置輸入輸出端子接線(xiàn)說(shuō)明如下圖所示，其中工作輔接點(diǎn)和備用輔接點(diǎn)取工作電源開(kāi)關(guān)和備用電源開(kāi)關(guān)的斷路器常開(kāi)輔助接點(diǎn)，用于快切裝置判斷工作電源開(kāi)關(guān)和備用電源開(kāi)關(guān)的分合閘狀態(tài)。

快切裝置動(dòng)作接點(diǎn)接在合閘回路101和103之間、跳閘回路101和133之間，滿(mǎn)足條件后，快切動(dòng)作由工作電源向備用電源切換時(shí)直接合上備用電源開(kāi)關(guān)，跳開(kāi)工作電源開(kāi)關(guān)；快切動(dòng)作由備用電源向工作電源切換時(shí)直接合上工作電源開(kāi)關(guān)，跳開(kāi)備用電源開(kāi)關(guān)。切換時(shí)不判別開(kāi)關(guān)是否在“試驗位”或“工作位”。