2019年11月5日凌晨0時(shí)31分，東莞市大朗鎮美景中路1548號東莞億誠精密模具有限公司發(fā)生一起機械傷害事故。員工宋從前在銑床車(chē)間操作數控銑床時(shí)，被機器碰傷頭部，流血倒地，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故共造成1人死亡。

為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責任，汲取事故教訓，做好事故善后工作，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）有關(guān)法律法規規定，2019年11月7日，東莞市人民政府成立了由大朗鎮黨委副書(shū)記為組長(cháng)，大朗公安分局、大朗應急管理分局、大朗人力資源和社會(huì )保障分局、大朗鎮監察室和大朗鎮總工會(huì )等有關(guān)人員參加的東莞市大朗鎮“11?5”一般機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），開(kāi)展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和檢測檢驗，基本查清事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

宋從前，男，漢族，42歲， 2016年8月5日入職東莞億誠精密模具有限公司塘廈分公司擔任數控銑床操作員；2017年3月1日，與東莞億誠精密模具有限公司簽署變更勞動(dòng)合同協(xié)議書(shū)，轉至該公司擔任數控銑床操作員。

朱明洲，男，55歲，東莞億誠精密模具有限公司法定代表人，實(shí)際上不參與公司管理。

趙松寶，男，漢族，32歲，東莞億誠精密模具有限公司經(jīng)理兼主要負責人，負責公司的總務(wù)和安全生產(chǎn)。

曾瓊芳，男，漢族，51歲，東莞億誠精密模具有限公司專(zhuān)員兼安全生產(chǎn)管理人員，負責公司及3家分公司的稽核檢查工作。

（二）事故單位基本情況

東莞億誠精密模具有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)億誠公司），類(lèi)型有限責任公司（外國法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：914419007750854176，地址：東莞市大朗鎮黃草朗社區美景中路1548號，法定代表人：朱明洲，成立日期2005年6月7日，經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)、銷(xiāo)售：精密模具、五金產(chǎn)品、螺絲、壓鑄產(chǎn)品；銷(xiāo)售：機械設備。該公司約有員工80人，生產(chǎn)工藝流程：來(lái)料→數控銑床加工→檢驗→出貨，占地面積約2500平方米，建筑面積約4600平方米，設生產(chǎn)車(chē)間、辦公樓和宿舍各一棟，生產(chǎn)車(chē)間3個(gè)，分別是數控銑床車(chē)間、模具車(chē)間和雕刻車(chē)間。

（三）事故車(chē)間基本情況

事故車(chē)間為銑床車(chē)間，位于億誠公司一樓生產(chǎn)車(chē)間，設有數控銑床28臺，分別編號1-28號，約有員工18人，白班8人（8時(shí)-17時(shí)30分），夜班10人（21時(shí)-次日5時(shí)30分），上崗期間每人操作2至3臺數控銑床。

（四）涉事設備基本情況

涉事設備為14號數控銑床，億誠公司2011年購入；型號：F652系列，生產(chǎn)廠(chǎng)家為東莞市大嶺山唯義五金制品廠(chǎng)，出廠(chǎng)時(shí)間：2011年6月，主軸馬達：7.5KW/11KW(連續/30分），主軸端面到工作臺面的距離120～570mm，主軸只能上下移動(dòng)，工作臺尺寸：760×450 mm，工作臺行程：X652mm×Y450mm×Z450mm。主軸中心線(xiàn)到立柱線(xiàn)軌的距離515mm。主軸距離防護門(mén)的距離0.66m。涉事設備防護門(mén)未采用聯(lián)鎖防護裝置；涉事設備上貼有安全操作規程、作業(yè)指導書(shū)、日常設備點(diǎn)檢表、金屬銘牌、安全警示標志和相關(guān)安全警示標語(yǔ)。

事故發(fā)生后，事故調查組邀請技術(shù)專(zhuān)家到事故現場(chǎng)進(jìn)行勘驗，在億誠公司經(jīng)理趙松寶的陪同下對事故設備進(jìn)行測試，設備運轉正常，未見(jiàn)故障。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故調查組通過(guò)監控錄像、事后現場(chǎng)勘察和相關(guān)人員的調查詢(xún)問(wèn)基本還原事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年11月5日0時(shí)22分，宋從前在公司用餐后回到銑床車(chē)間，根據安排，宋從前操作1號、14號和15號數控銑床加工五金配件。0時(shí)31分，宋從前在操作14號數控銑床時(shí)，打開(kāi)防護門(mén)探身進(jìn)機臺，頭部不慎觸碰到主軸旋轉刀具，隨后倒地不醒。0時(shí)32分，車(chē)間副班長(cháng)馬紹昌發(fā)現宋從前倒在地上，滿(mǎn)地血跡，立即大聲呼喊當日班組長(cháng)黃海軍過(guò)來(lái)查看，同時(shí)上前捂住宋從前頭部傷口，并按停了涉事設備。0時(shí)36分，車(chē)間員工楊旺上撥打120呼叫救護人員。

（二）應急救援和善后處置情況

2019年11月5日0時(shí)38分，大朗醫院接到東莞市120指揮中心指令前往事故現場(chǎng)進(jìn)行救治；0時(shí)41分，派出救護車(chē)和救護人員；0時(shí)55分到達事故現場(chǎng)，經(jīng)救護人員現場(chǎng)檢查，宋從前已無(wú)生命體征。

2019年11月5日1時(shí)1分，大朗鎮黃草朗派出所接110指揮中心轉報，派出所值班領(lǐng)導立即帶員趕赴事故現場(chǎng)了解情況，同時(shí)通報大朗公安分局刑警大隊；1時(shí)4分許，民警到達現場(chǎng)，并立即維持現場(chǎng)秩序，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據。

2019年11月5日1時(shí)1分，大朗公安分局刑警大隊接大朗鎮黃草朗派出所報告，立即趕赴現場(chǎng)，1時(shí)20分，刑警大隊到達現場(chǎng)，對現場(chǎng)進(jìn)行勘查、調取監控，調查事故經(jīng)過(guò)，同時(shí)通報公安法醫。

大朗應急管理分局接大朗公安分局轉報，值班人員立即趕赴現場(chǎng)，了解情況后及時(shí)向市應急管理局和大朗鎮鎮委鎮政府值班室報告，并按規定上報事故信息。

各部門(mén)現場(chǎng)處置及時(shí)、有效，未發(fā)生二次事故及群體事件。事故發(fā)生后，億誠公司積極安撫死者家屬。11月7日，億誠公司與死者家屬達成賠償協(xié)議。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故共造成1人死亡，死者情況如下：

宋從前，男，漢族，1977年5月2日出生，《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明直接死亡原因系硬物擊穿顱腦致死。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成的直接經(jīng)濟損失為146萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)，并走訪(fǎng)有關(guān)單位和人員，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故技術(shù)分析

1.根據《機械安全 安全防護的實(shí)施準則》（GB/T30574-2014）第3.30“安全開(kāi)口防護”、3.31“安全防護方法”、3.35“安全模塊”、3.36“安全相關(guān)功能”的要求，急停按鈕、防護門(mén)、聯(lián)鎖防護裝置等為確保安全相關(guān)功能的性能或消除、減少危險情況而設計的裝置屬于安全設備；

2.根據《機械安全 安全防護的實(shí)施準則》（GB/T30574-2014）第7.2.2.4條：“聯(lián)鎖防護裝置的聯(lián)鎖部分在危險運動(dòng)停止前應防止被打開(kāi),或防護裝置的安裝應確保當聯(lián)鎖部分打開(kāi)時(shí)在危險運動(dòng)停止之前人員不能觸及到危險區”；第7.2.2.8條：“用戶(hù)應確保經(jīng)常移動(dòng)的、有可移動(dòng)或有鉸接部分的防護裝置是聯(lián)鎖的”的要求，涉事設備應安裝聯(lián)鎖防護裝置；

3.根據億誠公司制定的《CNC安全守則》第18條：“試運轉或切削工件時(shí)，在主軸未停止前，不可打開(kāi)安全門(mén)及其他窗口”的要求，宋從前在主軸未停止前打開(kāi)機臺防護門(mén)屬于違章作業(yè)；

根據上述技術(shù)分析，涉事設備安全設備（數控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準，打開(kāi)防護門(mén)未能觸發(fā)緊急制動(dòng)指令，宋從前在涉事設備運轉時(shí)打開(kāi)防護門(mén)探身進(jìn)機臺中，違反安全操作規程。

（二）事故直接原因

1.宋從前違反數控銑床安全操作規程，在數控銑床未停止運轉時(shí)探身進(jìn)機臺中，頭部觸碰到主軸上旋轉的刀具。

（三）事故間接原因

1.東莞億誠精密模具有限公司安全設備（數控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準或者行業(yè)標準。

2.東莞億誠精密模具有限公司未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（四）相關(guān)部門(mén)、單位、人員履職情況

1.東莞市應急管理局大朗分局。該分局是事發(fā)企業(yè)的屬地安全生產(chǎn)綜合監督管理單位，負責監管企業(yè)安全生產(chǎn)、處置突發(fā)事件和安全生產(chǎn)宣傳等工作。2017年至今，該分局對該企業(yè)進(jìn)行了5次執法檢查，發(fā)現隱患23條，完成整改隱患23條；2019年6月17日到7月7日期間，該分局組織開(kāi)展了全鎮范圍內的企業(yè)（含億誠公司）主要負責人和安全管理人員的安全生產(chǎn)培訓班，要求全鎮企業(yè)主要負責人和安全管理人員積極學(xué)習企業(yè)安全生產(chǎn)條例，認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制。

2.黃草朗社區。該社區是事發(fā)企業(yè)的屬地村，負責日常巡查、安全監督整治和安全生產(chǎn)宣傳等工作。2018年1月至2019年11月，該社區共對億誠公司發(fā)出安全生產(chǎn)現場(chǎng)檢查記錄表8份，發(fā)現隱患24條，完成整改隱患24條，并制作了相關(guān)材料；2019年2月，該社區與億誠公司簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，并定期組織安全生產(chǎn)會(huì )議。

3.東莞億誠精密模具有限公司。該公司將操作規程培訓納入2019年度培訓計劃，有對公司員工（含宋從前）進(jìn)行操作規程、法律法規、安全生產(chǎn)責任制等教育、培訓，有教育和督促從業(yè)人員嚴格執行該公司的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；該公司安全設備（數控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準；且未健全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患（①員工違章操作行為，②安全設備（數控銑床聯(lián)鎖防護裝置）的安裝、使用不符合國家標準）；有進(jìn)行事故隱患排查治理工作，但未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況。

4.趙松寶。趙松寶作為億誠公司主要負責人，有建立、健全該單位安全生產(chǎn)責任制；有組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；有保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；有組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

（四）事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定，東莞市大朗鎮“11?5”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)法律法規的規定，建議對東莞市大朗鎮“11?5”一般機械傷害事故有關(guān)人員做出如下處理：

1.宋從前違反數控銑床安全操作規程，對本次事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.東莞億誠精密模具有限公司違反相關(guān)安全管理規定，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規的規定，建議應急管理部門(mén)對其實(shí)施行政處罰。

3.事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范措施及建議

（一）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，汲取事故教訓

事故單位應深刻汲取本次事故教訓，嚴格遵守有關(guān)法律法規，加大對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，健全事故隱患排查治理制度，如實(shí)記錄事故隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，應對企業(yè)內的數控銑床安裝聯(lián)鎖防護裝置，防止同類(lèi)型的事故發(fā)生。

（二）加大事故警示力度，深化預防事故發(fā)生

行業(yè)主管部門(mén)應當加強防機械傷害的相關(guān)宣傳工作，充分利用雙微平臺、報刊、電視、安全宣傳刊物門(mén)戶(hù)網(wǎng)站進(jìn)行事故警示，定期開(kāi)展對企業(yè)安全生產(chǎn)宣教會(huì )議，深化預防同類(lèi)型事故發(fā)生，針對轄區事故特點(diǎn)以及風(fēng)險隱患，集中開(kāi)展重點(diǎn)企業(yè)安全警示，通過(guò)向企業(yè)發(fā)送整改通知、短信平臺、微信推送、通報事故情況及案例等方式開(kāi)展對企業(yè)安全警示提示。

（三）提升業(yè)務(wù)知識能力，加強轄區監管力度

行業(yè)主管部門(mén)應定期開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓，提升工作人員對安全設備的安裝、使用等方面知識，加強排查轄區內涉及生產(chǎn)、使用數控機床的企業(yè)，發(fā)現不符合國家標準或行業(yè)標準的數控機床，按要求責令整改，加強監管力度，覆蓋全鎮企業(yè)，消除機械隱患，防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。