【基本情況】

一、事故時(shí)間：2016年5月5日8：40

二、事故地點(diǎn)：2#水泥庫

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類(lèi)型：坍塌

五、事故等級：一般事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

2016年5月5日早上7：40，儲運部裝運工段長(cháng)韓XX到達2#水泥庫現場(chǎng)，檢測2#水泥庫內的空氣狀況和溫度并記錄。8：00左右，相關(guān)方XXX公司隊長(cháng)史XX帶領(lǐng)清庫人員劉CC、史CC、劉ZZ等4人到2#水泥庫的庫側門(mén)外準備清庫工作，此時(shí)儲運部副經(jīng)理農XX、安全員陳XX也到達現場(chǎng)做清庫安全檢查，發(fā)現相關(guān)方的清庫安全員黃XX未到現場(chǎng)，副經(jīng)理農XX隨即打電話(huà)給相關(guān)方負責人鄧XX通報此事并禁止相關(guān)方人員入庫，要求必須等安全員黃XX到場(chǎng)后才能開(kāi)展作業(yè)。8：05，儲運部裝運工段韋XX巡檢至2#水泥庫的庫側人孔門(mén)平臺，當時(shí)向隊長(cháng)史XX了解清庫安全與進(jìn)度情況，大約8：17，相關(guān)方清庫安全員黃XX趕到，韋XX與其交流清庫安全注意事項后便離開(kāi)去處理其他工作。

8：20，隊長(cháng)史XX安排劉ZZ、劉CC進(jìn)入水泥庫減壓錐內清料，安排史CC在庫內的側庫門(mén)旁進(jìn)行安全監護。8：35左右，水泥庫北面內壁局部突然發(fā)生積料滑落，滑落時(shí)產(chǎn)生較大揚塵有物料沖入減壓錐內。清庫人員劉ZZ、劉CC發(fā)現有物料滑落急忙驚慌躲避，劉CC在躲避時(shí)不慎滑落入庫內錐體中心的排料口。監護人史CC發(fā)現有物料滑落揚塵較大，急忙爬出庫外向清庫隊長(cháng)史XX匯報情況，隊長(cháng)史XX戴上口罩急忙進(jìn)入庫內查看，期間劉ZZ自己爬出庫外，并直接跑下樓梯到地面進(jìn)行深呼吸，當時(shí)神態(tài)緊張，臉上、身上附有較多物料。

8：38左右，隊長(cháng)史XX在庫內查看現場(chǎng)后，發(fā)現劉CC已掉入庫底的排料口，立即從庫側人孔門(mén)爬出，并慌張地大喊“庫內出事了，人被埋了”并急忙往庫底方向跑去救人，此時(shí)儲運部裝運工段韋XX剛好再次來(lái)到2#庫側平臺，聽(tīng)到情況后立即通過(guò)對講機向值班調度匯報了情況并趕往庫底。隊長(cháng)史XX趕到庫底排料溜子平臺后，立即打開(kāi)氣動(dòng)閥門(mén)（把下料口打開(kāi)到最寬），發(fā)現劉CC的右腳和屁股露出，隊長(cháng)史XX與趕到庫底平臺的韋XX、黃XX等人將其從下料溜子拉出，抬至庫外平地上進(jìn)行施救，現場(chǎng)人員對其進(jìn)行口腔清理、心肺復蘇等救援。9:40,劉CC經(jīng)醫務(wù)人員搶救無(wú)效死亡。

事故現場(chǎng)示意圖

【評析】

七、原因分析

（一）直接原因

1、人的不安全行為：

劉CC違章作業(yè)，進(jìn)入水泥庫的減壓錐內作業(yè)沒(méi)有使用安全引繩、佩戴安全帶，作業(yè)過(guò)程突然遇到庫壁小股積料滑落，躲避過(guò)程中不慎掉入庫底中心的排料口，是造成事故的直接原因。

2、物的不安全狀態(tài)：

作業(yè)人員在減壓錐內清理作業(yè)時(shí)，庫內中間的排料口未采取安全防護措施，庫壁仍有較多積料，隨時(shí)有塌落、滑落的風(fēng)險。

（二）間接原因

1、水泥庫北面內壁局部突然發(fā)生積料滑落，物料進(jìn)入減壓錐內并產(chǎn)生較多揚塵，是事故發(fā)生的誘因。

2、清庫公司未針對2#水泥庫的實(shí)際情況進(jìn)行有效的風(fēng)險識別，編制的作業(yè)方案、技術(shù)措施不完善。

3、清庫公司沒(méi)有嚴格執行清庫作業(yè)前安全培訓和安全交底工作，相關(guān)方隊長(cháng)史XX、安全員黃XX2人現場(chǎng)安全監控不到位，沒(méi)有督促入庫作業(yè)人員落實(shí)安全措施。

4、清庫公司清庫應急措施落實(shí)不到位，作業(yè)人員未設置安全引繩，庫底出料口未派專(zhuān)人監護而且排料口未全部打開(kāi)，應急通道不暢。

（三）XXX公司在相關(guān)方安全管理方面存在的不足

1、公司清庫文件審核流于形式，沒(méi)有組織對清庫施工方案進(jìn)行評審，未逐條對照筒形存儲庫人工清庫安全操作規程進(jìn)行審查，未能發(fā)現清庫方案存在與操作規程不符的內容。

2、公司沒(méi)有安排專(zhuān)人對清庫作業(yè)進(jìn)行全過(guò)程的跟蹤和安全監管，在相關(guān)方入庫作業(yè)前沒(méi)有對相關(guān)方采取的安全措施進(jìn)行核查。

3、儲運部（清庫責任部門(mén)）未嚴格按要求對清庫方進(jìn)行入場(chǎng)前的安全培訓。

八、防范措施

1、2#水泥庫未得到有效治理前進(jìn)行警戒、上鎖管理，未經(jīng)作業(yè)許可禁止入庫。

2、嚴格執行相關(guān)方準入資質(zhì)審核，按要求簽訂安全協(xié)議，確保相關(guān)方按協(xié)議要求為作業(yè)人員交納足額保險。

3、相關(guān)方入場(chǎng)前提供清庫安全作業(yè)方案，公司組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行討論、審核、把關(guān)，確保清庫施工方案風(fēng)險分析到位，使方案具備合規性、適用性和可操作性。重點(diǎn)包含不限于以下要求：

1）清庫作業(yè)必須從上到下清理，清庫人員必須始終位于物料上方；

2）清庫作業(yè)應先清理完庫壁掛料再清理庫底堆積物料；

3）保證庫內照明充足，嚴禁夜間入庫施工作業(yè)；

4）清庫人員安全帶上必須牽引獨立的安全引繩，應急安全引繩可伸縮的長(cháng)度不超過(guò)1米；

5）清庫作業(yè)人員應配備對講機進(jìn)行聯(lián)系和監護； 

6）清理掛壁料時(shí)，同時(shí)作業(yè)的清庫人員不得超過(guò)2人；

7）在庫底減壓錐內清理積料時(shí)，要在出料口設置安全防護措施，保持應急通道暢通，庫底下方設置專(zhuān)人監護。

4、加強對相關(guān)方人員的培訓教育，做好公司入廠(chǎng)和作業(yè)場(chǎng)地安全培訓，監督相關(guān)方開(kāi)展安全教育培訓和安全交底。

5、公司必須設置專(zhuān)人負責清庫現場(chǎng)的安全監管，對清庫作業(yè)進(jìn)行檢查、驗證，確保安全防范措施有效落實(shí)。

6、督促相關(guān)方清庫管理人員每日組織開(kāi)展入庫前的安全風(fēng)險評估，辦理作業(yè)申請許可，未經(jīng)許可嚴禁入庫作業(yè)。

7、根據應急預案落實(shí)清庫作業(yè)現場(chǎng)應急處置措施，確保逃生通道暢通按照清庫方案在現場(chǎng)配備相應的應急救援物資。

8、督促相關(guān)方嚴格遵守公司的安全管理制度和清庫作業(yè)安全操作規程，對相關(guān)方違章、違規作業(yè)的行為進(jìn)行考核。

9、組織開(kāi)展“機器人”或“機械手”清庫作業(yè)的考察、調研，探索清庫技術(shù)創(chuàng )新，降低人工清庫作業(yè)的傷害風(fēng)險。

【事故啟示】

1、每次進(jìn)入庫內作業(yè)人員不得多于2人。

2、清庫作業(yè)必須遵循從上到下清理原則，清庫人員必須始終位于物料上方。

3、在庫底減壓錐內清理積料時(shí)，要在出料口設置安全防護措施，保持應急通道暢通，庫底下方設置專(zhuān)人監護。