【基本情況】

一、事故時(shí)間：2013年11月5日01:30

二、事故地點(diǎn)：混合材倉頂

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類(lèi)型：坍塌

五、事故等級：一般事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

2013年11月5日夜班，水泥磨班長(cháng)張XX及員工唐XX、譚XX和彭XX四人值夜班，班長(cháng)張XX及兩名員工在1#水泥磨檢修加球，唐XX在磨頭喂料平臺巡檢。

約5：18，唐XX發(fā)現石灰石高硅混合材倉架空斷料，打開(kāi)混合材倉振動(dòng)器和振打錐部，無(wú)效果，5：20左右到混合材倉頂捅料。約5：27，干渣輸送工韋XX看見(jiàn)唐XX站在石灰石高硅混合材倉頂積料上捅料，隨后看到唐XX與物料一起跌入混合材倉中，韋XX立即打電話(huà)報告當班班長(cháng)張XX，張XX立即逐級上報并組織現場(chǎng)救援。約5：42，將唐XX救出并現場(chǎng)急救，約6：00 ，將唐XX送往醫院搶救，約6：40，經(jīng)醫生搶救無(wú)效死亡。

事故現場(chǎng)圖

【評析】

七、原因分析：

1、直接原因

（1）唐XX在未采取任何防范措施的情況下，站在2#磨頭石灰石高硅混合材倉料堆上進(jìn)行清堵工作，捅料過(guò)程中料堆忽然下塌致其掉入料倉中；

（2）2#磨頭混合材倉因石灰石高硅混合料易堵頂部未設格柵，現場(chǎng)不具備安全作業(yè)條件，公司設了禁入鐵門(mén)，但堵料時(shí)員工須進(jìn)入并沿著(zhù)石膏倉邊緣到混合材倉頂清堵，已形成習慣。

2、間接原因

（1）部門(mén)、班組安全管理工作力度不足，安全生產(chǎn)部對部門(mén)基礎安全管理監督不夠。查部門(mén)安全環(huán)保例會(huì )、班組班前會(huì )、班組活動(dòng)內容簡(jiǎn)單，流于形式；部門(mén)未按制度要求每月開(kāi)展兩次安全檢查，檢查記錄不全，檢查結果沒(méi)有形成閉環(huán)；查該員工三級安全教育只有公司級教育考核，部門(mén)級、工段和班組級教育考核記錄未找到；部門(mén)日常安全培訓不足，無(wú)培訓效果評估，對未達到培訓要求的員工未進(jìn)行后續培訓教育。

（2）崗位危險源辨識不全，部門(mén)未進(jìn)行清堵作業(yè)危險源辨識，現場(chǎng)作業(yè)存在的危險源未采取有效的防范措施。

（3）生產(chǎn)工藝設施落后，磨頭倉易結料，經(jīng)常需人工捅料，但現場(chǎng)安全設施不完善，巡檢作業(yè)通道存在安全隱患。

八、防范措施：

1、各級管理人員要嚴格落實(shí)“一崗雙責”制度，管生產(chǎn)必須管安全，管人必須管安全。

2、各部門(mén)利用班前班后會(huì )、班組安全會(huì )疏導員工思想，各級管理人員深入崗位，與一線(xiàn)員工溝通交流，穩定員工心態(tài)；生產(chǎn)部門(mén)安排管理人員中、夜班值班，加強現場(chǎng)安全監管，提醒、糾正員工的不安全行為。

3、組織開(kāi)展崗位隱患排查，將現有崗位全部列出，由班組員工討論存在哪些隱患或風(fēng)險，能整改的立即整改，一時(shí)整改不了的采取安全防范措施，限期整改，安全生產(chǎn)部監督整改完成情況。

4、組織開(kāi)展崗位員工安全培訓，一對一教會(huì )崗位員工（含勞務(wù)工）如何巡檢、如何操作、如何清料（在哪清料）、如何打掃衛生、注意哪些安全問(wèn)題、應急開(kāi)關(guān)在哪、出現緊急情況如何處理（在哪處理）等，力求培訓取得實(shí)效。

5、對習慣性違章行為嚴查重處，同時(shí)通過(guò)安全行為觀(guān)察固化員工良好的安全行為，糾正員工的不安全行為，硬、軟兩方面同時(shí)抓，逐步扭轉員工的習慣性違章行為，培養員工養成良好的安全習慣。

6、專(zhuān)題研究混合材倉清堵安全問(wèn)題，制定安全技術(shù)措施計劃，未整改前將禁入鐵門(mén)及布料溜子處空間全部封堵，防止人員進(jìn)入作業(yè)。

【事故啟示】

1、善于發(fā)現現場(chǎng)存在的安全隱患，痛點(diǎn)難點(diǎn)及時(shí)研究處理，不留后患。

2、善于發(fā)現員工的習慣性違章/不安全行為，及時(shí)制止、糾正。