2024年5月9日16時(shí)27分

云南富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司

阿形煤礦111103綜采工作面

發(fā)生一起運輸事故

造成2人死亡、1人受傷

直接經(jīng)濟損失570.2萬(wàn)元

近日，國家礦山安全監察局云南局公布該起事故調查報告。

煤礦使用雙速絞車(chē)配合導向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73#支架時(shí)，懸掛導向輪的支護錨索斷裂，絞車(chē)鋼絲繩及導向輪回彈，擊中違章站在繩道內的作業(yè)人員（跟班副隊長(cháng)夏某兵等3人）。

調查報告顯示，煤礦部分安全管理人員反映，煤礦井下其他地點(diǎn)施工過(guò)程中，懸掛導向輪的錨索也曾出現過(guò)拉斷過(guò)的情況，但未引起重視。

跟班副隊長(cháng)夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74#、75#液壓支架，并在無(wú)回撤掩護支架的情況下回撤73#支架。

煤礦董事長(cháng)、實(shí)際控制人黃某根及法定代表人陳某平自2024年以來(lái)均未帶班下井，不履行領(lǐng)導帶班下井職責，設3名安全副總工程師專(zhuān)職負責井下帶班工作。事故當班帶班礦領(lǐng)導、巡回安全員均未到111103綜采工作面開(kāi)展風(fēng)險隱患排查，未及時(shí)發(fā)現并制止綜采隊未按措施拆運綜采支架的違章行為。

2024年5月9日中班，帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師夏某祥，當班井下作業(yè)人員73人，主要開(kāi)展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風(fēng)順槽掘進(jìn)、+1850軌道石門(mén)掘進(jìn)、大巷運輸、瓦斯檢查等工作。

2024年5月9日15時(shí)許，綜采隊隊長(cháng)張某均組織綜采隊中班人員召開(kāi)班前會(huì )，主要安排中班作業(yè)人員駱某先（班長(cháng)）、張某東（班長(cháng)）、張某金（遇難者之一）、譚某才（事故傷者）、薛某松（負責開(kāi)雙速絞車(chē)）等5人繼續到111103綜采工作面回撤液壓支架。

15時(shí)16分，駱某先等5人先后入井，15時(shí)31分陸續到達111103綜采工作面。同時(shí)到達該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤（在回風(fēng)順槽測瓦斯）、巡回安全員保某保（在運輸順槽）、管路工姚某保（在回風(fēng)順槽接抽放管路）。

到達111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車(chē)處等待絞車(chē)信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長(cháng)夏某兵（遇難者之二），夏某兵表示繼續和他們一起回撤支架。夏某兵根據上一班工作情況對4人進(jìn)行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風(fēng)順槽超前支護的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時(shí)支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73#支架移動(dòng)至回撤通道內。

16時(shí)20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導向輪懸掛在73#支架左前方3m處的支護錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73#支架底座推拉桿上。

約16時(shí)25分，固定好導向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65#支架處等待發(fā)送絞車(chē)信號，自己站在72#支架頂梁下方將73#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71#、70#支架頂梁下方觀(guān)察支架移動(dòng)情況。

16時(shí)27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車(chē)運行信號，當絞車(chē)鋼絲繩拉緊拉動(dòng)支架時(shí)，懸掛導向輪的支護錨索突然斷開(kāi)，鋼絲繩和導向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導致事故發(fā)生。

事故發(fā)生后，當班班長(cháng)駱某先立即發(fā)送絞車(chē)停止信號，并大喊“出事了，有人受傷了”。薛某松、張某東、劉某濤、姚某保、保某保趕到事故現場(chǎng)，看到夏某兵、張某金、譚某才躺在地上，隨后幾人開(kāi)始對受傷的3人進(jìn)行救援。張某東將譚某才背至1900膠運石門(mén)后返回事故地點(diǎn)繼續施救，譚某才自行出井。

同時(shí)，駱某先現場(chǎng)對夏某兵、張某金進(jìn)行現場(chǎng)急救，其余人利用風(fēng)筒布制作擔架將夏某兵、張某金抬至1900膠運巷內。煤礦總工程師王某軒接事故報告后，安排安全副礦長(cháng)劉某成、楊某俊、陳某坤攜帶兩副擔架入井參加救援。

16時(shí)57分，劉某成等3名救援人員攜帶擔架入井，在1900m膠運石門(mén)與111103膠帶順槽交叉點(diǎn)與現場(chǎng)救援人員相遇，合力將夏某兵、張某金運送至井底車(chē)場(chǎng)處，隨即使用單軌吊于17時(shí)48分將2人送至井口地面廣場(chǎng)。升井后，趕來(lái)的竹園鎮衛生院醫務(wù)人員對3名受傷人員進(jìn)行了急救處置。

17時(shí)58分，3名受傷人員被運往富源縣人民醫院進(jìn)行救治。經(jīng)醫院搶救，張某金于5月10日15時(shí)36分搶救無(wú)效死亡，夏某兵于5月10日16時(shí)15分搶救無(wú)效死亡。

1.現場(chǎng)管理不到位。

一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長(cháng)夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74#、75#液壓支架，并在無(wú)回撤掩護支架的情況下回撤73#支架。

二是未安排專(zhuān)職安全管理人員或專(zhuān)職安全員對111103綜采工作面回撤設備的重點(diǎn)環(huán)節進(jìn)行現場(chǎng)盯守，帶班礦領(lǐng)導、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設備的高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)檢查，未及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時(shí)糾正作業(yè)人員在絞車(chē)鋼絲繩繩道內指揮、作業(yè)、觀(guān)察的習慣性違章行為。

三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護不到位，74#、75#液壓支架拆除以及73#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

2.安全管理有漏洞。

一是礦領(lǐng)導帶班下井制度落實(shí)不到位，煤礦董事長(cháng)、實(shí)際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負責人帶班下井職責，設置3名安全副總工程師專(zhuān)職負責井下帶班工作。

二是雙重預防機制落實(shí)不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節開(kāi)展全方位的風(fēng)險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設備期間由于導向輪懸掛點(diǎn)錨索斷裂導致絞車(chē)鋼絲繩傷人的安全風(fēng)險，對過(guò)去其他地點(diǎn)施工過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開(kāi)展機電運輸安全檢查。

三是煤礦未落實(shí)“無(wú)視頻監控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現場(chǎng)未安裝視頻監控，未按要求開(kāi)展視頻反“三違”。

3.技術(shù)管理有差距。

一是措施內容不全面、針對性不強。煤礦編制的《111103 綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》無(wú)導向輪安設位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無(wú)回撤支架絞車(chē)信號打點(diǎn)位置及其與支架、繩道、導向輪之間的位置關(guān)系，無(wú)絞車(chē)運行時(shí)繩道內嚴禁有人或繩道內有人時(shí)嚴禁啟動(dòng)絞車(chē)等相關(guān)內容。

二是跟蹤督促措施落實(shí)不到位。煤礦未適時(shí)組織對專(zhuān)項措施的執行情況開(kāi)展監督檢查，編制的安全技術(shù)措施形同虛設。

4.安全教育培訓不到位。

一是《111103 綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》學(xué)習宣貫不全面、不徹底，部分帶班領(lǐng)導不掌握回撤流程和回撤方法，事故當班部分作業(yè)人員未參加專(zhuān)項措施學(xué)習，不清楚措施的相關(guān)規定。

二是職工安全培訓效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點(diǎn)危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內就指揮發(fā)送信號，信號工未確認繩道內是否有人員的情況下就打點(diǎn)啟動(dòng)絞車(chē)，職工自?；ケＲ庾R淡漠。

三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無(wú)證上崗。

5.屬地監管責任落實(shí)有差距。

富源縣能源局貫徹落實(shí)《國家礦山安監局云南局 云南省能源局關(guān)于加強煤礦機電運輸安全管理工作的通知》（礦安云〔2024〕27 號）有差距，竹園鎮督促檢查能源所、駐礦安全監管組認真履職有差距。竹園鎮能源所對阿形煤礦編制的安全技術(shù)措施備案審查不嚴不細，未認真指導督促煤礦加強安全培訓、技術(shù)管理和現場(chǎng)管理，駐礦安全監管組在日常入井監管過(guò)程中，發(fā)現從業(yè)人員在運行鋼絲繩繩道內的違章行為雖給予了及時(shí)制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現的違章行為錄入文書(shū)并對區隊和煤礦提出明確具體的要求。

建議給予行政處罰人員（15人）

1.駱某先，阿形煤礦綜采隊班長(cháng)，負責事故當班安全生產(chǎn)管理工作。事故發(fā)生前，未認真檢查現場(chǎng)安全情況，在未確認絞車(chē)繩道內是否有人員的情況下就聽(tīng)從夏某兵指揮發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項1的規定，責令煤礦予以辭退，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項2的規定，建議給予警告、并處0.7萬(wàn)元罰款。

2.張某均，阿形煤礦綜采隊隊長(cháng)，負責綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按照《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》組織施工，對綜采隊安全生產(chǎn)監督管理不到位，對風(fēng)險辨識管理和隱患排查治理工作不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。

3.保某保，阿形煤礦巡回安全員，負責事故當班安全巡查工作。事故當班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn)111103綜采工作面進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現并制止綜采隊違章撤運液壓支架的行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處0.8萬(wàn)元罰款。

4.王某，阿形煤礦采煤技術(shù)員，負責采煤技術(shù)管理、編制工作面收尾及設備回撤專(zhuān)項安全技術(shù)措施。編制的《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》內容不全面、指導性不強，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處0.8萬(wàn)元罰款。

5.徐某，阿形煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)，負責生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對采煤技術(shù)員編制的《111103 綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》審查把關(guān)不嚴，內容不全面、指導性不強，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。

6.任某彪，阿形煤礦安全科科長(cháng)，負責督促落實(shí)煤礦安全管理制度，監督安全技術(shù)措施執行情況。未認真落實(shí)雙重預防機制，未入井對 111103綜采工作面設備拆除等環(huán)節開(kāi)展風(fēng)險辨識，對絞車(chē)導向輪吊掛點(diǎn)設置的安全風(fēng)險辨識不到位，對絞車(chē)運行期間人員站在繩道內的隱患排查治理督促整改不力，對回撤專(zhuān)項措施的執行情況督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。

7.張某國，阿形煤礦安全副總工程師，5月9日早班帶班領(lǐng)導，專(zhuān)職負責井下帶班及當班安全管理工作。未參加《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》的學(xué)習，不清楚回撤專(zhuān)項措施有關(guān)規定，未發(fā)現并制止綜采隊違規拆除74#、75#液壓支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入（13.0666萬(wàn)元）百分之三十的罰款（3.9198萬(wàn)元）。

8.夏某祥，阿形煤礦安全副總工程師，事故當班帶班領(lǐng)導，專(zhuān)職負責井下帶班及當班安全管理工作。事故當班未優(yōu)先到井下高風(fēng)險作業(yè)點(diǎn) 111103 綜采工作面進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現并制止綜采隊未按安全技術(shù)措施撤運支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。

9.劉某成，阿形煤礦安全副礦長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)監督管理、職工安全教育培訓工作。督促全員安全教育培訓、落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不到位，安全風(fēng)險辨識不全面、分級管控不到位，111103 綜采工作面回撤前未組織對該工作面開(kāi)展隱患排查，反三違工作落實(shí)不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條3的規定，建議吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入（17.3874萬(wàn)元）百分之三十的罰款（5.21622萬(wàn)元）。

10.張某偉，阿形煤礦機電副礦長(cháng)，負責煤礦機電管理工作。未組織對 111103 綜采工作面開(kāi)展機電運輸安全檢查，未督促綜采隊落實(shí)機電運輸管理制度，對井下輔助運輸監督管理不力，對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第（一）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告、并處1萬(wàn)元罰款。

11.劉某勝，阿形煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)工作。未認真組織綜采隊落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》督促跟蹤落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證 30 日，并處上一年年收入（17.3104萬(wàn)元）百分之三十的罰款（5.19312萬(wàn)元）。

12.王某軒，阿形煤礦總工程師，負責煤礦安全技術(shù)管理工作。未認真組織審查、宣貫《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》，未有效監督措施落實(shí)情況，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入（21.924萬(wàn)元）百分之三十的罰款（6.5772萬(wàn)元）。

13.馬某洋，阿形煤礦礦長(cháng)，全面負責煤礦安全生產(chǎn)管理工作。未認真組織審查并貫徹落實(shí)《111103綜采工作面設備拆除專(zhuān)項安全技術(shù)措施》，未督促落實(shí)領(lǐng)導帶班下井制度，安全教育培訓效果差，對綜采隊管理混亂、違章指揮、違章作業(yè)行為失管失察，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項4的規定，建議處上一年年收入（21.874萬(wàn)元）百分之四十的罰款（8.7496萬(wàn)元）。

14.陳某平，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司法定代表人，負責阿形煤礦地面運輸、煤炭外部調運、地面環(huán)保、地方關(guān)系協(xié)調等工作，參與煤礦重大決策。督促落實(shí)煤礦安全管理制度不到位，不履行帶班下井職責，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（22.092萬(wàn)元）百分之四十的罰款（8.8368萬(wàn)元）。

15.黃某根，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司投資人、董事長(cháng)，阿形煤礦實(shí)際控制人，全面負責公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)與煤礦管理工作。未認真落實(shí)企業(yè)主要負責人安全管理責任，不履行帶班下井職責，對煤礦井下安全疏于管理，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（因其上一年收入無(wú)法確定，依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定》第二款第一項，按照云南省 2023 年城鎮私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資 53944 元的10倍計算，即53.944萬(wàn)元）百分之四十的罰款（21.5776萬(wàn)元）。

相關(guān)單位追究責任人員（9人）

富源縣能源局、中共竹園鎮黨委、竹園鎮人民政府、竹園鎮能源所及駐礦監管組等9名國家公職人員已移交富源縣紀委監察委調查處理。