事故概況

（一）事故發(fā)生前概況

1.檢修工作安排

2號機組5月1日停機，開(kāi)始停備檢修，工期20天。檢修工作包括2號機凝汽器內部清洗、空預器蓄熱元件沖洗作業(yè)。根據檢修任務(wù)，駐馬店公司完成檢修策劃書(shū)，檢修網(wǎng)絡(luò )圖、檢修作業(yè)（文件包）指導書(shū)等準備工作。

2號機凝汽器清洗項目由豐元電力承擔，空預器沖洗項目按照合同應由泰達機電承擔。豐元電力凝汽器沖洗項目實(shí)際組織者蘇某杰，同時(shí)以泰達機電委托代表人身份組織空預器沖洗工作。蘇某杰組織蘇某來(lái)、解某友、蘇某東、劉某波、蘇某杰、程某齊等六名人員進(jìn)行施工，豐元電力為該六名人員購買(mǎi)了雇主責任險。

2.人員及入場(chǎng)情況

至5月5日，豐元電力組織完成蘇某來(lái)、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波、程某齊等6人的入廠(chǎng)培訓教育。

5月6日-7日，駐馬店公司對蘇某來(lái)、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波、程某齊等6人進(jìn)行了汽機專(zhuān)業(yè)安全培訓考試。程某齊培訓考試未通過(guò)。

5月7日，駐馬店公司汽機主管周某東安排為蘇某來(lái)、蘇某杰、劉某波辦理生產(chǎn)區域出入手續，組織汽機側施工。解某友、蘇某東因為未完成鍋爐班組培訓，未辦理生產(chǎn)區域出入手續。

3.高壓清洗車(chē)準備情況

5月3日-7日，豐元電力郭某等人申請，經(jīng)駐馬店公司設備、運行等部門(mén)審核、設備部主任楊勇批準，辦理完畢凝汽器、空預器高壓清洗車(chē)臨時(shí)施工用電、消防水用水申請，完成空預器高壓清洗車(chē)送電和消防水管線(xiàn)連接工作。

4.項目及作業(yè)文件準備情況

5月1日-5日，駐馬店公司完成了檢修相關(guān)文件資料簽批。凝汽器高壓水沖洗高風(fēng)險作業(yè)開(kāi)工手續由生產(chǎn)副總經(jīng)理楊某簽批?？疹A器沖洗方案由駐馬店公司設備部鍋爐點(diǎn)檢李某編制、鍋爐主管任某華審核、主任楊某審批，作業(yè)指導書(shū)由豐元電力許某貴編制、郭某審核，駐馬店公司楊某復核、副總經(jīng)理楊某審批。

5月6日11時(shí)54分，豐元電力汽機工作負責人郭某辦理“2號機循環(huán)水系統檢修工作票（含凝汽器清洗和涼水塔清淤）”（工作票號3740RJP202230506025）。5月7日16時(shí)40分左右，蘇某來(lái)帶領(lǐng)劉某波進(jìn)行凝汽器高壓清洗車(chē)調試，18時(shí)00分左右調試結束結束。21時(shí)10分左右，設備部汽機點(diǎn)檢職亞某負責監護，劉某波、蘇某杰開(kāi)展2號機凝汽器清洗作業(yè)?！竟娞枺弘娏棥?/p>

5月4日、5月5日，豐元電力工作負責人許某貴分別辦理“2號爐風(fēng)煙系統檢修”（票號3740RJP220230504017）工作票及其附票“2號爐A、B空預器檢修”二級有限空間工作票（票號3740YXP220230505005）。5月7日19時(shí)25分，駐馬店公司設備部工作票簽發(fā)人任某華將蘇某來(lái)、解某友、蘇某東、蘇某杰、劉某波等5人添加到工作票工作班。工作票未明確空預器清洗作業(yè)內容，工作負責人許書(shū)貴未安排當天空預器沖洗工作。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月7日21時(shí)15分左右，蘇某來(lái)帶領(lǐng)解某友（死者）、蘇某東擅自進(jìn)入鍋爐區域，開(kāi)展空預器沖洗設備檢查調試工作。蘇某來(lái)、蘇某東、解某友對清洗車(chē)進(jìn)行啟動(dòng)、升壓試車(chē)，壓力達到30MPa。蘇某來(lái)調整壓力后，去距離高壓清洗車(chē)10米遠的消防水箱，調整消防水閥門(mén)以保持高壓清洗車(chē)水箱水位?！竟娞枺弘娏棥?/p>

21時(shí)40分左右，蘇某來(lái)、蘇某東突然聽(tīng)到高壓水出口側發(fā)出很大響動(dòng)聲，立即跑到事發(fā)點(diǎn)，發(fā)現解某友捂住大腿處，高壓清洗車(chē)出水管接頭脫開(kāi)，蘇某來(lái)立即停運清洗設備。

21時(shí)43分,蘇某東打電話(huà)找附近熟人蘇岐明尋求幫助。蘇某來(lái)去借電動(dòng)三輪車(chē)。

21時(shí)46分,蘇某明撥打了120。

22時(shí)10分，蘇某來(lái)等人將解某友用電動(dòng)三輪車(chē)送往廠(chǎng)外與120急救車(chē)會(huì )合，開(kāi)展現場(chǎng)搶救，隨后豐元電力項目經(jīng)理丁某明等將解某友送往醫院繼續救治，5月8日0時(shí)33分解某友經(jīng)救治無(wú)效死亡。

事故原因分析及認定

（一）直接原因

解某友進(jìn)入廠(chǎng)區進(jìn)行高壓清洗車(chē)調試，高壓水管接頭脫開(kāi)，擊打其致傷，救治無(wú)效死亡。

（二）間接原因

1.人員違章。在未辦理出入許可、未經(jīng)責任班組及工作負責人同意的情況下，違章進(jìn)入生產(chǎn)區域進(jìn)行清洗車(chē)調試工作。

2.裝置違章。作業(yè)機具存在隱患，清洗車(chē)高壓水泵出水管二次改裝，連接強度降低。出水管接頭未設置安全防護裝置，清洗車(chē)安全防護缺失。

3.管理缺失。工作票、風(fēng)險預控票等管理文件缺少高壓清洗車(chē)風(fēng)險辨識與交底內容?！竟娞枺弘娏棥?/strong>

（四）暴露問(wèn)題

1.安全生產(chǎn)理念不牢固。駐馬店公司未有效貫徹習近平總書(shū)記“堅持從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險”的安全生產(chǎn)觀(guān)，未牢固樹(shù)立“人民至上，生命至上”安全理念。未嚴格落實(shí)集團公司“十必須、兩嚴格”規定及集團公司、河南公司“外委承包商管理專(zhuān)項行動(dòng)”要求，安全思想麻痹大意，承包商管理基礎薄弱。

2.安全責任落實(shí)不到位。駐馬店公司未及時(shí)根據人員變化修訂全員安全生產(chǎn)崗位責任制，部分崗位履職清單和履職標準不全面、不細致。未認真落實(shí)承包商管理主體責任，對臨時(shí)承包商缺乏全過(guò)程監管。責任落實(shí)不細致，機組檢修期間，未落實(shí)集團公司關(guān)于夜間作業(yè)安全監管要求，未按規定加強夜間現場(chǎng)檢查，對人員私自進(jìn)入現場(chǎng)失察失管。

3.承包商管理存在漏洞。駐馬店公司承包商人員及機具入場(chǎng)審查把關(guān)不嚴，導致帶病機具進(jìn)場(chǎng)。人員體檢報告審核不嚴。承包商安全培訓教育不到位，承包商人員遵規守紀意識不強。門(mén)禁管理松懈，生產(chǎn)區域未設置門(mén)衛，外委人員私自進(jìn)場(chǎng)未能發(fā)現。

4.安全過(guò)程管理松軟。駐馬店公司“2號機風(fēng)煙系統檢修”工作票、風(fēng)險預控票和安全交底中，均缺失清洗車(chē)使用風(fēng)險辨識與分析等內容，各級人員簽字把關(guān)流于形式。工作班成員變更隨意，對安全交底監督不嚴，交底流于形式。風(fēng)險預控措施審核不嚴，風(fēng)險預控事項交代不徹底。三措兩案關(guān)于清洗車(chē)調試和風(fēng)險辨識部分與實(shí)際工作空間位置不符，各級人員審核把關(guān)草率。安全監督管理存在死角盲區，安全技術(shù)交底無(wú)移動(dòng)執法記錄儀，高風(fēng)險作業(yè)視頻遠傳不到位?！竟娞枺弘娏棥?/p>

5.安全警示教育不深入。安全警示活動(dòng)開(kāi)展不深不實(shí)，未吸取近期電力系統安全事故教訓，未起到警示教育效果。檢查部分班組未按照安全警示教育活動(dòng)內容開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)。學(xué)習討論流于形式，沒(méi)有結合自身崗位展開(kāi)討論發(fā)言?；顒?dòng)月期間，存在以學(xué)習通知代替警示大學(xué)習、大討論現象，個(gè)別班組未見(jiàn)開(kāi)展事故警示活動(dòng)內容。安全事故學(xué)習傾向于學(xué)習通報內容，未結合自身崗位，舉一反三開(kāi)展問(wèn)題分析?！竟娞枺弘娏棥?/p>

6.應急處置能力不足。駐馬店公司應急救援預案中，對高壓水傷人評估不足，未開(kāi)展應急預案實(shí)戰培訓。承包商創(chuàng )傷救護能力不強，措施應對不明確。事故發(fā)生后，應急救援、匯報程序不順暢、不及時(shí)。