寧波新周污水處理廠(chǎng)二期工程“10.12”管道爆炸事故調查報告
近日，寧波市北侖區應急管理局公布寧波新周污水處理廠(chǎng)二期工程“10.12”管道爆炸事故調查報告，事故造成1人死亡，3人受傷。
2022年10月12日14時(shí)50分許，位于北侖區小港街道龍港公路222號寧波新周污水處理廠(chǎng)二期工程在進(jìn)行曝氣管試壓時(shí)發(fā)生管道炸裂，造成1人死亡，3人受傷。
接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》以及《北侖區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理若干規定》等規定，寧波市北侖區人民政府立即成立了由區應急管理局、公安分局、區總工會(huì )、市建設局等單位相關(guān)負責人員組成，并邀請區監察委員會(huì )參加的事故調查組，展開(kāi)事故調查。通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，事故調查組現已查明事故原因，認定事故性質(zhì)，提出對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和整改防范措施建議?，F將事故調查情況報告如下：
一、事故相關(guān)單位及項目情況
（一）項目建設單位
寧波市城市排水有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寧波排水”），經(jīng)營(yíng)范圍：污水管網(wǎng)、雨水污水泵站及污水處理廠(chǎng)的項目投資建設、經(jīng)營(yíng)管理，中水供應，排水檢測，排水管網(wǎng)施工、養護等。 （二）項目施工單位 中鐵上海工程局集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中鐵上海局”），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：建設工程施工；建設工程設計；建設工程勘察；測繪服務(wù)；檢驗檢測服務(wù)；預應力混凝土鐵路橋梁簡(jiǎn)支梁產(chǎn)品生產(chǎn)；對外勞務(wù)合作等。 上海電氣自動(dòng)化設計研究所有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“上海自動(dòng)化”），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：建設工程施工；電氣安裝服務(wù)；建設工程設計；建筑智能化系統設計；人防工程設計等。 （三）項目監理單位
浙江工程建設管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“工建管理”），經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：建設工程監理；地質(zhì)災害治理工程監理；公路工程監理；水運工程監理；文物保護工程監理；水利工程建設監理；建設工程施工；建設工程設計等。
（四）項目勘查設計情況 本項目經(jīng)建設單位委托，由上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司（聯(lián)合體牽頭方）、寧波冶金勘察設計研究股份有限公司（聯(lián)合體成員方）實(shí)施工程勘查設計。設計規模16萬(wàn)方/天，規劃總規模40萬(wàn)方/天，出水水質(zhì)達寧波市類(lèi)四類(lèi)水指標限值。 （五）項目施工情況
2020年1月，中鐵上海局、上海自動(dòng)化聯(lián)合體承接《寧波市新周污水處理廠(chǎng)二期工程機電設備采購、安裝、調試項目》，合同總價(jià)約1.7198億元，項目負責人劉利川。項目于2020年11月17日取得施工許可，合同工期930天。
（一）涉事管線(xiàn)基本情況 涉事管線(xiàn)系項目工地內北側生化反應池曝氣管，主管管徑700mm，碳鋼材質(zhì)，采用電焊、法蘭鏈接，設計壓力1.0Mpa，投入使用后實(shí)際使用壓力小于0.1Mpa。主管上有三個(gè)B2F型管路補償接頭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)伸縮節），設計壓力1.0Mpa，生產(chǎn)商為山西英聯(lián)管道設備制造有限公司。 （二）相關(guān)設施設備的安裝、出廠(chǎng)檢驗情況 1.涉事曝氣管。管線(xiàn)采用材料、施工方式符合設計要求。 2.涉事空壓機。額定排期壓力0.8Mpa，用于管線(xiàn)試壓，經(jīng)確認均可正常工作。配套儲氣罐、壓力表等設備，附有相應合格證明。二、涉事管線(xiàn)設備及檢驗檢測情況
3.涉事伸縮節。屬于通用設備，同類(lèi)型設備經(jīng)山西省質(zhì)量監督檢驗研究院檢驗合格，同批次產(chǎn)品附有出廠(chǎng)檢驗報告。
2022年9月底，項目工地計劃對生化反應池內的曝氣管線(xiàn)進(jìn)行試壓。項目部根據《工業(yè)金屬管道施工規范》（GB50235-2010）相關(guān)要求，制定工藝管道試壓方案，該方案經(jīng)監理單位審查通過(guò)。三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
10月12日上午，項目部開(kāi)始曝氣管線(xiàn)試壓。試壓工作由孟維棟、周壘、黃自衛、安廣德、谷海恩等五名工人負責，其中孟維棟負責操作空壓機，周壘負責記錄壓力表，黃自衛、安廣德、谷海恩三人負責試壓期間的巡檢。根據試壓方案，需要將管道壓力分級提升，計劃測試最高壓力為0.7Mpa。當日上午5名工人完成0.2Mpa階段的壓力測試。下午13時(shí)許5人繼續試壓作業(yè)。孟維棟開(kāi)啟空壓機重新向管線(xiàn)內打壓。約14時(shí)，管線(xiàn)壓力到達0.4Mpa，關(guān)?？諌簷C后管線(xiàn)內壓力能保持穩定。14時(shí)05分左右，管線(xiàn)繼續加壓，14時(shí)30分許，壓力表顯示管線(xiàn)內壓力維持在0.46Mpa不再上升。14時(shí)40分孟維棟關(guān)閉空壓機，要求黃自衛、安廣德、谷海恩三人尋找漏點(diǎn)。三人立即沿著(zhù)管線(xiàn)開(kāi)始巡檢，在靠近管線(xiàn)最東側的一個(gè)伸縮節處能聽(tīng)到明顯漏氣聲。黃自衛朝孟維棟招手，告知其已發(fā)現泄漏位置。孟偉棟小跑過(guò)去與仨人會(huì )和，四人一起走近目標伸縮節，黃自衛剛準備用記號筆標記泄漏位置時(shí)，伸縮節從中間炸開(kāi)，在四人受到不同程度氣壓沖擊，孟維棟、黃自衛倒在管線(xiàn)槽內，安廣德、谷海恩被沖飛。事故發(fā)生后，項目經(jīng)理王浩斌、安全員張志華等聽(tīng)到工地爆炸聲，立即趕赴現場(chǎng)并開(kāi)展救援處置。15時(shí)20分左右，救護車(chē)趕到事故現場(chǎng)并將四人分別送往醫院搶救。
（一）傷亡情況。事故造成1人死亡，3人受傷。 安廣德，于事發(fā)當日晚經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 孟維棟，事發(fā)后在北侖區人民醫院接受治療，于2022年12月08日傷愈出院。 黃自衛，事發(fā)后分別在寧波市棄療中心李惠利醫院、寧波鄞州中醫院接受治療，于2023年1月2日傷愈出院。 谷海恩，事發(fā)后分別在寧波市棄療中心李惠利醫院、寧波鄞州中醫院接受治療，于2023年1月9日傷愈出院。 （二）直接經(jīng)濟損失。四、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
五、相關(guān)技術(shù)分析
事故發(fā)生后，調查組委托寧波市產(chǎn)品食品質(zhì)量檢驗研究院對涉事伸縮節失效原因進(jìn)行檢測分析。經(jīng)鑒定，涉事伸縮節的尺寸規格及材質(zhì)強度均符合《管路補償接頭》（GB/T12465-2017）技術(shù)要求。
結合伸縮節的工作原理和使用要求，對該伸縮節失效原因判斷如下：伸縮節安裝完畢后，其上6根限位螺桿上的螺絲未固定在同一縱切面，伸縮節在承壓狀態(tài)下無(wú)法使6根螺桿同時(shí)受力，導致伸縮節在未達到額定承壓能力前發(fā)生脫節。
1.項目設計單位，上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司（聯(lián)合體牽頭方）、寧波冶金勘察設計研究股份有限公司（聯(lián)合體成員方）。根據生化反應池設計使用深度，曝氣管線(xiàn)使用壓力小于0.1Mpa，設計圖紙中該管線(xiàn)壓力1.0Mpa，遠大于實(shí)際使用壓力，本次發(fā)生時(shí)，系統內壓力為0.46Mpa，正常情況下此壓力不會(huì )對曝氣管線(xiàn)的使用安全產(chǎn)生負面影響。 2.施工單位，中鐵上海局、上海自動(dòng)化聯(lián)合體。依據設計圖紙開(kāi)展管道建設施工及驗收，實(shí)施管道試壓前，按照相關(guān)國家標準制定工藝管道試壓方案。試壓作業(yè)前，對施工人員進(jìn)行了技術(shù)交底，試壓作業(yè)期間，落實(shí)人員進(jìn)行現場(chǎng)指導、監護，試壓過(guò)程通過(guò)紙面記錄，試壓過(guò)程無(wú)違法違規情節。日常監督檢查工作正常開(kāi)展，檢查臺留痕清晰。 山西英聯(lián)管道設備制造有限公司。伸縮節銷(xiāo)售附帶《管路補償接頭安裝使用說(shuō)明書(shū)》，說(shuō)明書(shū)中安裝說(shuō)明指出“對BY2F型雙法蘭壓蓋式限位伸縮接頭和B2F型雙法蘭限位伸縮接頭，只需將接頭兩邊法蘭與連接管對法蘭，使用螺栓連接即可”、同時(shí)在注意事項中指出“B型限位伸縮接頭連接完成，一定要依據參數，調整限位螺母，確保限位性能（2）將接頭限位裝置的雙螺母按照標準伸縮量參數鎖死在限位螺桿上”。在“安裝后的試壓”一節中，未就限位螺桿、限位螺母的調節作出說(shuō)明。六、各單位的履職情況
七、存在的主要問(wèn)題
八、事故性質(zhì)
根據技術(shù)分析，該事故是一起因產(chǎn)品技術(shù)說(shuō)明存在缺陷，導致設備未正確投用而發(fā)生的事故。
九、處理建議
1.山西英聯(lián)管道設備制造有限公司。生產(chǎn)的B2F型管路補償接頭技術(shù)參數符合國家標準（《管路補償接頭》GB/T12465-2017），其附帶安裝使用說(shuō)明書(shū)中，關(guān)于限位螺桿作用及使用方式表述不全面，對試壓過(guò)程可能危及人身、財產(chǎn)安全的情況未作出警示說(shuō)明，涉嫌違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條第一款第（五）項之規定，建議抄告屬地市場(chǎng)監督管理部門(mén)，督促其限期改正。
2.中鐵上海局、上海自動(dòng)化聯(lián)合體。涉事伸縮節使用、安裝單位。伸縮節投用前未詳細了解其使用方式，安裝、試壓過(guò)程存在一定盲目性，對可能存在的風(fēng)險研判不足，特別是在試壓過(guò)程中，安裝工發(fā)現伸縮節出現異常漏氣狀況時(shí)，未引起足夠重視，盲目靠近，一定程度上造成事故后果及影響擴大。建議寧波市住房和城鄉建設局加強對涉事項目工地的日常安全監管，督促項目部加強培訓教育，提高員工安全生產(chǎn)意識，強化項目部風(fēng)險研判能力，提升強化日常安全管理水平，確保建設施工安全。