2020年5月19日，陜西某電廠(chǎng)在1號機組啟動(dòng)過(guò)程中，相繼發(fā)生A、B凝泵入口濾網(wǎng)被易溶紙堵塞的異常情況，影響機組正常啟動(dòng)。在對異常情況進(jìn)行處理的過(guò)程中，陜西某公司和某某項目部從工作聯(lián)系、部署、組織到現場(chǎng)作業(yè)，多個(gè)環(huán)節上發(fā)生集中性違章現象，工作至5月20日03:20，造成一名工作人員受傷。

事故發(fā)生后，某某項目部?jì)炔堪匆幎ㄟM(jìn)行了報告和應急處置，并及時(shí)報告其上級公司某某熱電廠(chǎng)安全監督部門(mén)和廠(chǎng)領(lǐng)導。5月21日即開(kāi)始了獨立事故調查，并對相關(guān)責任人做出了處理決定。但始終未向陜西某公司和陜西公司報告事故。

6月8日，陜西公司安全環(huán)保監督部從某某熱電廠(chǎng)安全簡(jiǎn)報得知事故后，立即對事故情況進(jìn)行了了解；并在當日公司系統周視頻會(huì )上對事故情況進(jìn)行了通報。鑒于事故涉及兩個(gè)單位，6月15日，安全環(huán)保監督部決定按照“既要查事故原因，也要查領(lǐng)導責任”的要求，對“5.20”事故由公司進(jìn)行了提級調查，形成該報告。(由于調規中并無(wú)“次要責任”的責任類(lèi)別，故在查閱相關(guān)案例，并與集團公司安監處溝通后，決定對調規中的直接責任者和管理責任者，統一按照獎懲辦法中“次要責任人”的適用條款，提出處理建議。特此說(shuō)明。)

一、事故經(jīng)過(guò)：

（一）事故前工況

2020年5月19日20：04，陜西某公司1號鍋爐點(diǎn)火，1號機組C 修后開(kāi)機，2號機組正常運行。

2020年5月19日22：10，1號機1A凝泵斷水，設備部汽機專(zhuān)業(yè)高管曹某某和某某項目部汽機主管楊某某就地檢查認為1A凝泵入口濾網(wǎng)堵塞。

22：13，某某項目部楊某某通知某某項目部汽機一班班長(cháng)張某安排人員進(jìn)行1A凝泵入口濾網(wǎng)清掃工作。張某隨即安排汽機二班技術(shù)員劉某某（C修中，汽機兩個(gè)班組采取合班管理）開(kāi)工作票，準備“六規”講解。

22：32，1A凝結水泵入口濾網(wǎng)差壓10KPa且繼續上升，當值值長(cháng)張建立向設備部前夜值班副主任王興林、汽機專(zhuān)業(yè)高管曹某某下達“1A凝泵”搶修令。曹某某即通知楊某某“1A凝泵措施做好后即開(kāi)工”，設備部汽機高管賴(lài)某某也要求某某項目部汽機一班班長(cháng)張某立即開(kāi)工，“邊工作邊開(kāi)票”。隨即張某帶領(lǐng)某某項目部汽機檢修人員李某某、張某某、靳某開(kāi)始進(jìn)行1A凝泵入口濾網(wǎng)清掃工作。

處理過(guò)程中，因1B凝泵入口濾網(wǎng)也發(fā)生堵塞，于23：50停運，隨即1號爐熄火，機組啟動(dòng)中斷。

5月20日1：30，1A凝泵入口濾網(wǎng)清理工作完成，張某某、靳某離開(kāi)工作現場(chǎng)，張某、楊某某、李某某繼續準備進(jìn)行1B凝泵入口濾網(wǎng)清理工作。

5月20日2點(diǎn)左右，程某、趙某、王某（傷者）三人接受張某安排，加入連續進(jìn)行的1B凝泵濾網(wǎng)清理工作。

此時(shí)，濾網(wǎng)清理工作，仍未開(kāi)票。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

由于陜西某公司自建廠(chǎng)以來(lái)，1號機凝泵濾網(wǎng)處檢修平臺一直未鋪設格柵板，造成濾網(wǎng)清洗時(shí)，凝泵濾網(wǎng)無(wú)法在就地安放，必須起吊至0米平臺處理。此次清洗濾網(wǎng)過(guò)程中，起吊用手拉葫蘆的掛點(diǎn)選擇為濾網(wǎng)上方6.9米平臺處，因此必須將凝泵濾網(wǎng)上方0米處的格柵板移除，才能使吊索下穿至濾網(wǎng)處進(jìn)行作業(yè)。

凝泵濾網(wǎng)上方0米處的格柵板共有5塊。實(shí)際作業(yè)中，由于先期清洗1A濾網(wǎng)時(shí)，已將1A濾網(wǎng)上方兩塊格柵板移除，1A濾網(wǎng)清洗結束后，考慮到濾網(wǎng)可能還會(huì )堵塞，故未及時(shí)將1A濾網(wǎng)上方兩塊格柵板回裝。繼續清洗1B濾網(wǎng)時(shí)，又將1B濾網(wǎng)上方兩塊格柵板移除，造成1A、1B濾網(wǎng)上方中間剩余的最后一塊格柵板兩邊失去依靠。

3點(diǎn)20左右，1B凝泵濾網(wǎng)清洗進(jìn)行到將濾網(wǎng)蓋水平移動(dòng)過(guò)程中，由于垂直倒鏈斜向受力，與剩余的最后一塊格柵板相欺，將格柵板擠壓翻起，使格柵板脫離兩端頭支撐后向下墜落，碰到站在1A凝泵濾網(wǎng)蓋上的李某某胳膊后，又砸到王某背部，致王某受傷（后查明左側第7根、第8根肋骨骨折）。李某某后退跌落到凝汽器坑底部地面（落差1.8米），幸未受傷。

3點(diǎn)26分，承運承檢部汽機主管楊某某打電話(huà)匯報承運承檢部值班副主任杜某某，杜某某立即趕到現場(chǎng)查看情況，同時(shí)打電話(huà)匯報承運承檢部主任王某，王某立即安排車(chē)輛將王某送到市人員醫院進(jìn)行檢查就醫，CT檢查結果顯示王某左側第7、第8肋骨骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.現場(chǎng)不安全狀態(tài)。作業(yè)前未對現場(chǎng)存在的風(fēng)險進(jìn)行認真辨識，0米處格柵板未完全移除，作業(yè)場(chǎng)所上部、起重機具移動(dòng)通道上遺留不穩定的格柵板一塊，未采取任何安全措施，在吊索偏斜的情況下被擠壓失穩，形成高處落物。

2.人的不安全行為。違規采取兩組倒鏈歪拉斜吊的作業(yè)方式，且作業(yè)人員操作倒鏈時(shí)，疏于觀(guān)察，使吊索強力擠壓格柵板，造成格柵板從基座上脫落下墜。

（二）間接原因

作業(yè)組織混亂，作業(yè)組人員不固定，分工不明確，無(wú)作業(yè)方案，未進(jìn)行作業(yè)前“六規”講解，未辦理工作票許可手續，現場(chǎng)無(wú)人監護，夜間特殊時(shí)段作業(yè)值班負責人未按規定到場(chǎng)監護指導。

作業(yè)場(chǎng)地檢修設施長(cháng)期不完善，檢修平臺未按設計鋪設格柵板，未設計檢修用可平行移動(dòng)的起吊設備，歪拉斜吊成為常態(tài)。

值班干部現場(chǎng)檢查中履職不到位，對現場(chǎng)違章現象熟視無(wú)睹，未及時(shí)進(jìn)行糾正。

三、調查確認的違章事實(shí)

本次事故暴露出陜西某公司和某某項目部存在嚴重的違章現象。

（一）檢修計劃管理不符合“六規”規定

在鍋爐檢修中一旦更換相當數量管材，且在更換中使用了易溶紙，則機組啟動(dòng)中必將發(fā)生凝泵濾網(wǎng)堵塞，不及時(shí)處理就將影響機組啟動(dòng)，這在陜西某公司和某某項目部管理干部中，是普遍的共識。事實(shí)上，陜西某公司曾進(jìn)行過(guò)多次機組啟動(dòng)中被迫清洗凝泵濾網(wǎng)的現場(chǎng)作業(yè)。本次陜西某公司1號機組C檢，鍋爐受熱面焊接900道焊口，啟動(dòng)中將會(huì )發(fā)生凝泵濾網(wǎng)堵塞事件，毫無(wú)突發(fā)性和緊急性可言，是完全可以提前預知和充分準備的。

公司《生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理規范》第十一條規定“基層企業(yè)要全力推進(jìn)計劃性工作，對能預測的工作、可以隔天處理的缺陷應納入計劃工作，便于提前準備“六規”講解內容。主講人應提前熟悉講解材料，講解中按照提示內容講解”，第七條規定：“第一步:預安排。班（組）長(cháng)要根據檢修計劃，提前對每項任務(wù)的主講人進(jìn)行預安排，并落實(shí)備品備件，準備工器具、技術(shù)方案、作業(yè)指導書(shū)等”。

陜西某公司1號機C修于5月15日已報完工，距離5月19日機組啟動(dòng)足有5天的間隔，但陜西某公司和某某項目部卻未能按照“六規”相關(guān)制度要求提前對已完全預知的凝泵濾網(wǎng)清洗工作進(jìn)行提前準備。既未提前明確工作組人員，也未提前準備“六規”講解材料，做好“六規”準備，雙方管理干部也均未就準備情況進(jìn)行督促和檢查。即便是5月19日當日，17:01發(fā)電部下達機組啟動(dòng)命令票至值長(cháng)通知消缺，仍有5個(gè)多小時(shí)的時(shí)間間隔，某某項目部仍未積極進(jìn)行“六規”準備，陜西某也未及時(shí)下發(fā)工單，啟動(dòng)工作票流程，提前辦理工作票。人為將完全可以計劃性完成的工作變成了緊急處置工作，嚴重違反公司《生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理規范》的規定。

（二）陜西某公司工作票管理制度未嚴格執行，現場(chǎng)無(wú)票進(jìn)行作業(yè)

凝泵濾網(wǎng)堵塞，最嚴重的后果是中斷機組啟動(dòng)，并不存在危害人身安全和設備損壞的預期后果。陜西某公司當班值長(cháng)張建立，對集團公司兩票管理標準中“5.2.16”規定的可以不使用工作票的情形不掌握，錯誤的擴大無(wú)票作業(yè)的適用范圍，向項目部下達“搶修令”，安排項目部“措施做好后即開(kāi)工”，實(shí)際是安排了現場(chǎng)的無(wú)票作業(yè)。

即便是按照陜西某公司《關(guān)于對生產(chǎn)現場(chǎng)設備事故搶修的相關(guān)規定》，濾網(wǎng)清理工作也僅適用于簡(jiǎn)化兩票辦理流程的條款，而不應屬于無(wú)票作業(yè)的范圍。

陜西某公司設備部汽機高管賴(lài)某某要求某某項目部汽機一班班長(cháng)張某立即開(kāi)工，“邊工作邊開(kāi)票”，是典型的違章指揮。

（三）運行工作計劃性不強，值長(cháng)被迫下達“搶修令”

發(fā)電部安排1號爐5月19日17:01分鍋爐點(diǎn)火，而此時(shí)正是交接班時(shí)間，接班人員為本輪倒班的第一個(gè)班次，對當班所要完成的工作完全沒(méi)有事先準備，必須進(jìn)行必要的設備啟動(dòng)前檢查和操作票、講解材料準備和“六規”講解。實(shí)際上20:30分左右才真正具備了點(diǎn)火條件，比預期的點(diǎn)火時(shí)間晚了3個(gè)小時(shí)，為了保證次日按調度要求時(shí)間并網(wǎng)，被迫下達“搶修令”，要求1A凝結水泵濾網(wǎng)搶修，企圖用搶修追回推遲點(diǎn)火耽誤的時(shí)間。工作計劃性、預見(jiàn)性不強，未考慮當班運行人員操作準備所需的時(shí)間，人為造成被迫搶修，帶來(lái)較大的風(fēng)險。

（四）某某項目部違反公司不“六規”不得作業(yè)的禁令

根據《陜西發(fā)電有限公司生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理辦法》第二條之規定，作業(yè)前不進(jìn)行“六規”講解不得進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)。

某某項目部在接到陜西某公司進(jìn)行凝泵濾網(wǎng)清洗的工作任務(wù)后，沒(méi)有組織工作組成員進(jìn)行危險點(diǎn)分析和現場(chǎng)環(huán)境風(fēng)險辨識，未進(jìn)行“六規”資料準備，未進(jìn)行“六規”講解即進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)。人員到達現場(chǎng)后，也未進(jìn)行現場(chǎng)安全交底和風(fēng)險講解，未按照陜西某公司《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時(shí)生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理的補充規定》進(jìn)行“三講一落實(shí)”，嚴重違反公司禁令。

（五）陜西某公司有關(guān)規定與公司制度嚴重違背

陜西某公司2020年2月27日下發(fā)的《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時(shí)生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理的補充規定》，規定對于值長(cháng)下達“搶修令”的突發(fā)事件處置，可以不進(jìn)行“六規”講解，并且將可能“造成非?！被蚩赡堋斑`反調度命令”的情況，列為“生產(chǎn)突發(fā)事件”，突破了《陜西發(fā)電有限公司生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理辦法》關(guān)于“作業(yè)前不進(jìn)行六規講解不得進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)”的硬性規定，嚴重違背公司制度。

（六）值班管理干部未能認真履行到位監督指導職責

陜西某公司《關(guān)于對生產(chǎn)現場(chǎng)設備事故搶修的相關(guān)規定》和《特殊時(shí)段、特殊作業(yè)管理》均規定，“搶修”作業(yè)、夜間作業(yè)和特殊作業(yè)，作業(yè)部門(mén)值班領(lǐng)導和相關(guān)管理人員，均必須到位監護。

某某項目部5月19日夜間進(jìn)行1號機凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)，值長(cháng)下達“搶修令”后，項目部值班副主任杜某某、陜西某設備部值班副主任惠曉亮、發(fā)電部值班主任薛敏剛、安監部有關(guān)值班人員等，對此次搶修作業(yè)都是明知的，且都未按照上述制度要求在現場(chǎng)進(jìn)行監護。有的管理人員雖然也曾到過(guò)現場(chǎng)，但卻把本應始終在現場(chǎng)進(jìn)行監督“監護”和指導的責任，降格為到現場(chǎng)進(jìn)行走馬觀(guān)花式的“檢查”，對現場(chǎng)存在的無(wú)票作業(yè)、歪拉斜吊、分工不明確、作業(yè)地點(diǎn)存在落物危險等問(wèn)題，不糾正、不制止、聽(tīng)之任之、麻木不仁，把本應提高監護等級的特殊時(shí)段、特殊作業(yè)變成了無(wú)人監護，存在失職行為。

值長(cháng)下達的“搶修令”本應僅限于1A濾網(wǎng)清洗，但并未明確不適用于1B濾網(wǎng)的清洗；且由于是無(wú)票作業(yè)，所以工作任務(wù)和工作范圍沒(méi)有票面條款約束，實(shí)際執行中1A與1B濾網(wǎng)清洗工作為連續進(jìn)行，等同于擴大了“搶修令”的適用范圍，增加了工作任務(wù)，將1B濾網(wǎng)清洗也按照搶修辦理，陜西某公司夜班值班人員無(wú)一人制止和糾正，失去了夜班值班人員應有的作用。

（七）某某項目部現場(chǎng)作業(yè)組織混亂，違章現象集中出現

當日陜西某公司凝泵濾網(wǎng)清理?yè)屝薰ぷ?，在工作票未辦理開(kāi)工的情況下，項目部汽機一班班長(cháng)張某在安排工作時(shí)，從1A濾網(wǎng)清洗開(kāi)始，就未明確工作組現場(chǎng)負責人、監護人，未對工作組成員進(jìn)行內部作業(yè)分工，作業(yè)責任制嚴重不落實(shí)。

實(shí)際工作中作業(yè)組人員缺乏現場(chǎng)統一指揮，全部自主埋頭工作，互相之間缺乏配合，無(wú)人對現場(chǎng)進(jìn)行全面觀(guān)察和監護。

此后，在鍋爐已熄火，1B濾網(wǎng)清洗已無(wú)搶修必要的情況下，仍然按照搶修模式進(jìn)行無(wú)票作業(yè)。作為現場(chǎng)作業(yè)召集人的張某，實(shí)際擔任現場(chǎng)負責人的角色，在事故發(fā)生當時(shí)也并不在作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行監護，而是在其他地方進(jìn)行濾網(wǎng)清理。

項目部汽機主管楊某某，身為值班干部，安全意識不強、概念不清，不但未制止連續無(wú)票作業(yè)，且在工作中放棄監護職責，加入工作組進(jìn)行具體檢修工作，偏離了值班干部應有職責。

作業(yè)中進(jìn)行起重工作時(shí)，無(wú)人統一指揮，違反《電業(yè)安全作業(yè)規程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.9的規定。

現場(chǎng)還存在有高處墜落風(fēng)險，但不系安全帶的現象。

（八）作業(yè)缺乏技術(shù)支撐，特種作業(yè)未編制三措兩案

凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)涉及起重，屬于危險作業(yè)，根據集團公司《安全生產(chǎn)工作規定》必須編制三措兩案。

陜西某公司和某某項目部雖多次進(jìn)行過(guò)濾網(wǎng)清洗工作，但始終未形成切實(shí)可用的安全措施、組織措施和技術(shù)措施，也無(wú)濾網(wǎng)清洗施工方案和人員傷害應急預案，造成濾網(wǎng)清洗工作沒(méi)有施工方案（或作業(yè)指導書(shū)）指導，沒(méi)有技術(shù)方案規范，沒(méi)有安全措施約束，憑經(jīng)驗、憑習慣進(jìn)行作業(yè)。工作組成員自行其是，缺乏統一協(xié)調和安全管控。作業(yè)管理違反集團公司規定和《電業(yè)安全作業(yè)規程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.1的規定。

（九）起吊作業(yè)不規范，現場(chǎng)人員違章進(jìn)行起吊作業(yè)

當日從事凝泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)的檢修人員，無(wú)人持有起重作業(yè)操作證，屬于無(wú)證進(jìn)行起吊作業(yè)。檢查汽機班組培訓記錄，也未見(jiàn)到起吊作業(yè)的培訓項目和內容。違反《電業(yè)安全作業(yè)規程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.6的規定。

起吊作業(yè)過(guò)程中用水平倒鏈對重物進(jìn)行橫移，屬于斜拉歪吊。倒鏈懸掛點(diǎn)用鋼絲繩穿過(guò)6.9m處格柵板用普通短架桿承重，且掛點(diǎn)未固定，違反《電業(yè)安全作業(yè)規程》（第1部分：熱力和機械）第16.2.27 d）和第16.3.30的規定。

起吊作業(yè)前未進(jìn)行估重，作業(yè)人員對濾網(wǎng)蓋子的重量不清楚，選用起吊機具盲目進(jìn)行。違反《電業(yè)安全作業(yè)規程》（第1部分：熱力和機械）第16.1.7的規定。

（十）現場(chǎng)存在裝置性違章現象

陜西某公司1號機凝泵濾網(wǎng)設計應有的檢修平臺格柵板一直未鋪設，檢修中人員只能站在管道上、支架上，本身存在行動(dòng)不便、難以快速避險等多種安全風(fēng)險，安全設施竣工驗收、風(fēng)險評估內審和歷次安全檢查均未能發(fā)現。

1、2號機凝泵濾網(wǎng)處未設計能夠平移的專(zhuān)用起吊機具，濾網(wǎng)清洗時(shí)，采取固定吊點(diǎn)歪拉斜吊成為常態(tài)。

（十一）人員受傷后救護方法錯誤，存在極大風(fēng)險

人員受傷后，在傷情不明的情況下，未及時(shí)呼叫救護車(chē)，由受傷人員自行走動(dòng)，并用普通車(chē)輛送往醫院，期間受傷人員體位變化頻繁，極易發(fā)生二次傷害或加重傷勢，風(fēng)險極大。

（十二）作業(yè)人員安全意識薄弱，自我保護意識差

凝泵濾網(wǎng)清洗過(guò)程中，作業(yè)人員身處位置距離坑底有1.8m—2m的高程，但作業(yè)人員均未使用安全帶。

人員受傷后，某某項目部汽機一班班長(cháng)和部門(mén)專(zhuān)工均未立即停止工作，重新分析辨識風(fēng)險，辦理工作票，而是繼續無(wú)組織作業(yè)，直至工作結束。

（十三）某某項目部未按規定及時(shí)報告事故

人員受傷后，某某項目部未向陜西某公司報告，違反公司《安全生產(chǎn)信息報告制度》第十五條“電力事故發(fā)生后，如果不能確定事故等級，須先報告事故情況，待事故定級后再按相應報送條款進(jìn)行報送”的規定。

四、事故責任分析

（一）直接責任

1. 汽機專(zhuān)業(yè)主管楊某某，未制定或審核作業(yè)施工方案和安全措施，且以工作班成員身份參加本次作業(yè)，放棄監護職責，調整垂直葫蘆時(shí)，與調整水平葫蘆的李某某缺乏協(xié)調，操作不當，且疏于觀(guān)察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

楊某某應負本次事故的直接責任。

2. 工作班成員李某某，調整水平葫蘆時(shí)，與楊某某控制垂直葫蘆的操作缺乏協(xié)調，且疏于觀(guān)察，造成葫蘆鏈條擠壓未固定的格柵板板跌落傷人。

李某某應負本次事故的直接責任。

3. 汽機一班班長(cháng)張某，作為合班后的大班組負責人，對完全可以預判和已知的凝結泵濾網(wǎng)清理工作，未提前安排布置聯(lián)系辦理工作票及進(jìn)行“六規”準備和講解的相關(guān)工作；1A搶修作業(yè)結束后，未安排將現場(chǎng)安全設施完全恢復，留下動(dòng)態(tài)安全隱患；在機組已經(jīng)停運，1B凝泵濾網(wǎng)已無(wú)搶修必要的情況下，繼續無(wú)票進(jìn)行1B濾網(wǎng)清掃作業(yè)；作為作業(yè)現場(chǎng)的實(shí)際負責人，作業(yè)前未對現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認真辨識，未制定防控風(fēng)險的措施并向作業(yè)班成員進(jìn)行安全、技術(shù)交底（三講一落實(shí)），未明確作業(yè)組成員分工，造成現場(chǎng)作業(yè)無(wú)人監護，且對現場(chǎng)的違章作業(yè)未予糾正。

張某應負本次事故的主要責任。

（二）管理責任

1. 陜西某公司當班值長(cháng)張某某，下達“搶修令”時(shí)，理解有關(guān)制度不全面，錯誤地把可以簡(jiǎn)化辦票流程的規定，理解為可以無(wú)票作業(yè)，且未明確“搶修令”不適用于1B濾網(wǎng)清洗工作，客觀(guān)上造成1A、1B濾網(wǎng)清洗均按搶修對待。未及時(shí)督促檢修班辦理工作票開(kāi)工手續，同意并放任現場(chǎng)無(wú)票作業(yè)。

張某某應負本次事故的重要管理責任。

2. 陜西某公司安環(huán)部夜班值班干部韓某，對現場(chǎng)的無(wú)票作業(yè)、不“六規”即進(jìn)行作業(yè)等違章行為未進(jìn)行制止和糾正。未按照搶修作業(yè)和特殊時(shí)段作業(yè)的相關(guān)規定到作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行監護。

韓某應負本次事故的重要管理責任。

3. 某某項目部安全監督負責人李某某，平時(shí)對汽機專(zhuān)業(yè)監督不嚴，對違章行為查處不力，造成作業(yè)人員安全意識和規矩意識淡薄，違規無(wú)票作業(yè)，作業(yè)前不進(jìn)行“六規”等，以及凝結泵濾網(wǎng)清洗作業(yè)長(cháng)期采取歪拉斜吊等習慣性違章的存在。

李某某應負本次事故的重要管理責任。

4.熱電廠(chǎng)安全環(huán)保部副主任周某某，分管某某項目部安全監督工作，對項目部安全監督體系的運行，檢查監督不到位，導致項目部安全監督人員和相關(guān)管理干部安全意識安全意識不牢固，不能正確履行自身安全職責。

周某某應負本次事故的重要管理責任。

5. 陜西某公司發(fā)電部主任薛某某，工作計劃性、預見(jiàn)性不強，將1號爐點(diǎn)火啟動(dòng)時(shí)間安排在交接班時(shí)刻（5月19日17:01），未將“接班值為本輪倒班的第一個(gè)班次，對當班所要完成的工作完全沒(méi)有事先準備，接班后必須進(jìn)行必要的設備啟動(dòng)前檢查和操作票、講解材料準備和“六規”講解才能實(shí)際開(kāi)始操作”等情況，考慮在內。這些準備工作的必要性，不但為公司“六規”相關(guān)制度所明文規定，也被后來(lái)1號爐實(shí)際上20:30分左右才真正具備了點(diǎn)火條件的事實(shí)所證明。正由于實(shí)際的點(diǎn)火時(shí)間比計劃推遲了3個(gè)半小時(shí)，為了保證次日按調度要求時(shí)間并網(wǎng)，造成值長(cháng)被迫下達“搶修令”，要求1A凝結水泵濾網(wǎng)搶修，企圖用搶修追回推遲點(diǎn)火耽誤的時(shí)間。人為造成被迫搶修，加大了現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險。

發(fā)電部安全教育和業(yè)務(wù)培訓不到位，值班人員對企業(yè)規章制度學(xué)習理解不正確，不能正確履行職責。前夜值長(cháng)不正確的同意1A濾網(wǎng)無(wú)票作業(yè)，后夜值長(cháng)對1B濾網(wǎng)無(wú)票作業(yè)放任自流，在5月20日3：08接到1B凝泵濾網(wǎng)清掃工作票的情況下，5月20日4：52才將工作票從機組長(cháng)處發(fā)至值長(cháng)處。

值班中未按照本單位有關(guān)規定到夜間搶修現場(chǎng)進(jìn)行監護，未認真履行值班干部安全職責。

薛某某應負本次事故的重要管理責任。

6. 陜西某公司安環(huán)部主任向某某，對部門(mén)工作管理不嚴，教育培訓不到位，對安監體系責任制落實(shí)情況缺乏檢查和考核，造成陜西某公司安環(huán)部值班人員和項目部安監人員不能正確履行職責，未及時(shí)糾正現場(chǎng)違章現象。

向某某應負本次事故的重要管理責任。

7. 設備部汽機高管、當日夜班值班干部賴(lài)某某，理解有關(guān)制度不全面，接到“1A凝泵”搶修令后，違章指揮，要求某某項目部汽機一班班長(cháng)張某立即開(kāi)工，“邊工作邊開(kāi)票”。

賴(lài)某某在前夜就已經(jīng)知道1B濾網(wǎng)也已堵塞，必須清洗，且1B濾網(wǎng)清洗工作于5月20日2點(diǎn)左右已經(jīng)實(shí)際開(kāi)始，但直至5月20日2：56，賴(lài)某某才啟動(dòng)1B凝泵濾網(wǎng)清掃點(diǎn)檢工單（發(fā)起辦票流程），對1B濾網(wǎng)清掃無(wú)票作業(yè)，明知且放任。

值班中未按照本單位有關(guān)規定到夜間搶修現場(chǎng)進(jìn)行監護，未認真履行值班干部安全職責。

賴(lài)某某應負本次事故的主要管理責任。

8. 某某項目部值班副主任杜某某，在夜間值班中明知現場(chǎng)存在機組啟動(dòng)、凝泵濾網(wǎng)堵塞、值長(cháng)下達“搶修令”、現場(chǎng)無(wú)票作業(yè)等異常情況和安全風(fēng)險，但對整個(gè)夜間作業(yè)不進(jìn)行統籌安排和指揮，對本部門(mén)現場(chǎng)作業(yè)不指導，對違章現象不制止不糾正，只對現場(chǎng)進(jìn)行檢查，但未按照陜西某公司有關(guān)規定到夜間搶修現場(chǎng)進(jìn)行監護，未認真履行帶班主任安全職責。

杜某某應負本次事故的主要管理責任。

（三）領(lǐng)導責任

1. 陜西某公司設備部汽機主管副主任、當日值班副主任惠某某，在5月19日正常上班中明知機組即將啟動(dòng)，但對啟動(dòng)中將出現的凝泵濾網(wǎng)堵塞等異常情況，應當預見(jiàn)而沒(méi)有預見(jiàn)，未對檢修部做出提前性的計劃檢修安排（設備部負有計劃管理職責）；在夜間值班中明知現場(chǎng)存在機組啟動(dòng)、凝泵濾網(wǎng)堵塞、值長(cháng)下達“搶修令”、現場(chǎng)無(wú)票作業(yè)等異常情況和安全風(fēng)險，但對整個(gè)夜間作業(yè)不進(jìn)行統籌安排和指揮，對本部門(mén)值班干部的工作不指導，對違章指揮不制止不糾正，且未按照本單位有關(guān)規定到夜間搶修現場(chǎng)進(jìn)行監護，未認真履行帶班主任安全職責。

隱患排查治理工作有漏洞，對1號機凝泵濾網(wǎng)處缺乏作業(yè)平臺等與設計明顯不符的安全隱患，以及無(wú)可平移的起重設施等現場(chǎng)裝置性違章現象，未能及時(shí)發(fā)現和整改。

惠某某應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

2. 陜西某公司設備部主任賈某，明知機組即將啟動(dòng)，但未結合C修內容，對更換爐管后啟動(dòng)中可能出現的異常情況，進(jìn)行預判，未對部門(mén)相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險提示和預防性工作安排。

部門(mén)管理不嚴，對相關(guān)人員責任制落實(shí)情況缺乏檢查和考核。安全教育和業(yè)務(wù)培訓不到位，造成人員理解制度有偏差，出現違章指揮現象。

隱患排查治理工作有漏洞，對現場(chǎng)裝置性違章現象未能及時(shí)發(fā)現和整改。

賈某應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

3. 某某項目部主管培訓副主任肖某某，日常安全生產(chǎn)培訓管理有漏洞，“兩票”及“六規”相關(guān)標準、規范和制度學(xué)習培訓不到位，使相關(guān)制度未能正確執行。對國家關(guān)于起重作業(yè)中，地面操作人員的培訓、考核及發(fā)證由企業(yè)自主進(jìn)行的規定不掌握，檢修班組未開(kāi)展起重作業(yè)知識的培訓，使檢修人員起重安全知識缺乏，并違章實(shí)施起重作業(yè)。

肖某某應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

4. 某某項目部汽機專(zhuān)業(yè)副主任胡某某，對分管專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)工作疏于管理，未能按照公司“六規”相關(guān)制度，對完全可以預見(jiàn)的檢修工作進(jìn)行計劃性和預見(jiàn)性安排；沒(méi)有督促技術(shù)人員提前編制預見(jiàn)性工作的施工方案和相關(guān)措施；沒(méi)有安排班組提前辦理工作票，并進(jìn)行“六規”的準備和實(shí)施。

安全思想教育不到位，班組作業(yè)人員安全思想不堅定，安全意識不牢固，作業(yè)現場(chǎng)違章集中發(fā)生。

業(yè)務(wù)技能培訓不到位，班組檢修人員未進(jìn)行輕小型起重設備及起重知識的技術(shù)培訓和考核，造成作業(yè)現場(chǎng)違章從事起重作業(yè)。

風(fēng)險防控和隱患排查工作有漏洞，危險作業(yè)未編制“三措兩案”；對1號機凝泵濾網(wǎng)處缺乏作業(yè)平臺（2號機是完善的）等與設計明顯不符的安全隱患，以及無(wú)可平移的起重設施等現場(chǎng)裝置性違章現象，未能及時(shí)發(fā)現并向陜西某公司提出整改要求。

胡某某應負本次事故的主要領(lǐng)導責任。

5. 某某項目部主任王某，明知機組即將啟動(dòng)，但未結合C修內容，對更換爐管后啟動(dòng)中可能出現的異常情況，進(jìn)行預判，未對部門(mén)相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險提示和預防性工作安排。

部門(mén)管理不嚴，對相關(guān)人員責任制落實(shí)情況缺乏檢查和考核，造成項目部干部和員工不能正確履行自身安全職責。

安全教育和業(yè)務(wù)培訓不到位，造成人員安全思想不堅定，安全意識不牢固；理解制度有偏差，不“六規”即開(kāi)始作業(yè)；作業(yè)現場(chǎng)違章現象集中發(fā)生。

風(fēng)險防控和隱患排查工作有漏洞，未指導管理干部及時(shí)編寫(xiě)危險作業(yè)“三措兩案”；現場(chǎng)裝置性違章現象未能及時(shí)發(fā)現。

發(fā)生人身傷害事故后，未及時(shí)向陜西某公司報告。

王某應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

6. 陜西某公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理兼總工程師寧某某，作為陜西某公司分管安全生產(chǎn)的負責人，對陜西某公司安全生產(chǎn)管理不嚴，各生產(chǎn)職能部門(mén)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，值班干部不能按規定到位履行安全職責。對項目部監管不到位，項目部不進(jìn)行“六規”即進(jìn)行作業(yè)，陜西某公司管理干部無(wú)人糾正。

本次機組啟動(dòng)，未對啟動(dòng)中可能出現的問(wèn)題，進(jìn)行預見(jiàn)性安排和風(fēng)險提示。

制度建設存在差距，陜西某公司《關(guān)于生產(chǎn)突發(fā)事件時(shí)生產(chǎn)作業(yè)流程“六規”管理的補充規定》，嚴重違背公司制度。

安全生產(chǎn)教育培訓工作有漏洞，人員對于集團公司《工作需、操作票管理標準》理解出現偏差，把不符合無(wú)票作業(yè)的工作任務(wù)，按照無(wú)票作業(yè)進(jìn)行安排和處理。

現場(chǎng)安全設施管理責任不落實(shí)，對1號機凝泵濾網(wǎng)處檢修平臺漏裝格柵板，這一不符合涉及標準的裝置性違章，未能通過(guò)隱患排查及時(shí)發(fā)現并治理。

雙重預防機制運行不正常，對現場(chǎng)存在的安全作業(yè)條件不具備、限于設施不完備進(jìn)行的歪拉斜吊風(fēng)險，未組織辨識和提示。

未要求項目部編寫(xiě)，并批準常見(jiàn)危險作業(yè)的“三措兩案”，此前多次凝泵濾網(wǎng)堵塞清洗作業(yè)均無(wú)安全技術(shù)組織措施和施工方案。

寧某某應負本次事故的主要領(lǐng)導責任。

7.熱電廠(chǎng)總工程師，作為熱電廠(chǎng)分管安全生產(chǎn)的技術(shù)負責人，對項目部安全教育培訓管理松懈，對技術(shù)管理工作檢查、指導不到位，使項目部安全生產(chǎn)技術(shù)管理和培訓管理責任不落實(shí)，危險作業(yè)“三措兩案”缺失，班組技術(shù)培訓項目不全面，員工起重作業(yè)安全知識缺乏，風(fēng)險辨識能力不足，管控措施不全面、不落實(shí)，隱患排查不能對照有關(guān)技術(shù)標準深入開(kāi)展，違章作業(yè)集中發(fā)生。

應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

8.某某熱電廠(chǎng)駐陜西某項目部分管副廠(chǎng)長(cháng)，作為某某熱電廠(chǎng)駐陜西某項目部分管安全生產(chǎn)的負責人，落實(shí)責任、落實(shí)制度不力，對項目部日常管理松懈，各項工作檢查與考核不到位，使項目部安全生產(chǎn)責任制管理、“六規”管理、工作票管理、危險作業(yè)管理、教育管理、反違章管理、風(fēng)險管控和隱患排查等方面，均存在短板和不足，最終導致人身傷害事故的發(fā)生。

應負本次事故的主要領(lǐng)導責任。

9. 某某熱電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)（主持工作），作為某某熱電廠(chǎng)主要負責人，落實(shí)陜西公司要求不力，主體責任落實(shí)不到位，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理不嚴格，對各級干部安全生產(chǎn)責任制落實(shí)的檢查與考核不到位，特別是企業(yè)各職能部門(mén)對駐外項目部的檢查、指導、監督存在漏洞，使項目部的日常安全管理存在短板和不足。

事故發(fā)生后，未按規定及時(shí)向陜西公司報告。

應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

10. 陜西某公司黨委書(shū)記，作為陜西某公司黨委主要負責人，落實(shí)陜西公司要求不力，履行“黨政同責、一崗雙責”要求不到位，未能充分發(fā)揮黨群組織對安全生產(chǎn)的保障監督作用。

應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

11. 陜西某公司總經(jīng)理，作為陜西某公司主要負責人，落實(shí)陜西公司要求不力，主體責任落實(shí)不到位，對陜西某公司安全生產(chǎn)管理不嚴格，對各生產(chǎn)職能部門(mén)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)的檢查、指導和考核不到位，對項目部的一體化管理不到位。

安全教育力度不夠，本次事故中暴露出各級干部安全思想、安全意識不牢固；培訓工作存在短板，部分干部對制度的理解和運用不正確。

風(fēng)險防控和隱患排查機制未能有效運行，現場(chǎng)存在裝置性違章。

對某某項目部的一體化管理不深入，監管、指導不到位，雖對項目部“六規”不能認真開(kāi)展的情況早有了解，但未能及時(shí)糾正和整頓。

應負本次事故的重要領(lǐng)導責任。

五、對事故責任的處理意見(jiàn)

略。

六、應采取的整改措施建議

陜西某公司和某某項目部必須深刻吸取事故教訓，采取以下措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生：

（一）組織事故反思活動(dòng)，在全體生產(chǎn)人員中開(kāi)展“四不放過(guò)”分析活動(dòng)，指導員工正確理解“事故原因不清不放過(guò)，責任者未受處理不放過(guò)，整改措施不落實(shí)不放過(guò)，應受教育的人未受到教育不放過(guò)”的原則，一要對照自身崗位的類(lèi)似風(fēng)險，分析可能發(fā)生的事故，二要分析自身應吸取什么教訓和接受什么教育，三要分析本崗位作業(yè)中應采取什么措施才能防止事故發(fā)生，四要分析本崗位如果發(fā)生事故，會(huì )受到什么處罰和責任追究。

（二）必須加強檢修作業(yè)的計劃管理，加強檢修作業(yè)和運行操作任務(wù)的預測、預判和預見(jiàn)性安排，通過(guò)超前分析和布置，將可能的突發(fā)性任務(wù)轉化為計劃性管理。布置檢修作業(yè)和運行操作，必須將“六規”準備和講解所需的時(shí)間考慮在內。管理干部要按照分工，督促檢修班組提前準備講解材料。

（三）要堅決落實(shí)公司不開(kāi)展“六規”不得進(jìn)行作業(yè)的要求，無(wú)論是否開(kāi)具工作票，都必須進(jìn)行“六規”講解后方可進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)。

“六規”講解材料的準備，必須事先踏勘現場(chǎng)、查閱圖紙、規程和作業(yè)指導書(shū)，既要辨識作業(yè)前存在的風(fēng)險，也要辨識隨著(zhù)作業(yè)過(guò)程進(jìn)展而可能出現的動(dòng)態(tài)風(fēng)險，風(fēng)險控制措施的執行必須落實(shí)到人。

（四）對搶修和特殊時(shí)段、特殊作業(yè)必須從嚴控制，同時(shí)要嚴格執行干部到位監護制度，并提高監護等級。嚴禁把監護人把“監護”變?yōu)椤皺z查”，出現監護人脫崗現象。如作業(yè)條件難以保證人身安全，則禁止安排設備搶修和特殊時(shí)段、特殊作業(yè)。

（五）堅決杜絕無(wú)票作業(yè)現象。除緊急處置現場(chǎng)發(fā)生的正在危及人身安全和可能造成設備直接損壞的安全的事故外，一律不得無(wú)票作業(yè)。

（六）加強作業(yè)過(guò)程中特種作業(yè)的安全管理，對特種作業(yè)項目必須編制三措兩案后方可開(kāi)工?？偣こ處煈M織技術(shù)管理干部，對常見(jiàn)檢修作業(yè)中的各類(lèi)特種作業(yè)環(huán)節進(jìn)行梳理，預先編制典型措施和預案，批準后匯編成冊備用。特種作業(yè)人員必須持證上崗，且所持證照應與所從事的作業(yè)類(lèi)型完全匹配。

起重作業(yè)，除起重機司機、指揮和司索必須持有特種設備管理部門(mén)頒發(fā)的操作證外，其他地面操作人員和使用未納入特種設備名錄的輕小型起重機械的人員，必須經(jīng)過(guò)企業(yè)內部培訓和考核，掌握起重作業(yè)安全知識和技能后，方可從事作業(yè)。

（七）舉一反三，對現場(chǎng)安全設施配置和檢修作業(yè)條件進(jìn)行隱患排查，對容易出現歪拉斜吊操作的場(chǎng)合，必須配置專(zhuān)用的可平移起吊設施；對檢修現場(chǎng)可能出現人員強迫體位和行動(dòng)不便情況的，必須配置專(zhuān)用檢修平臺或操作平臺，消除裝置性違章。鼓勵作業(yè)人員對現場(chǎng)的安全設施不完善、安全作業(yè)條件不具備等現象進(jìn)行合理化建議，企業(yè)必須對建議人進(jìn)行獎勵。

（八）加強人員安全思想教育和安全技能培訓，提高人員自我保護意識，鼓勵拒絕違章指揮和不按規定進(jìn)行危險作業(yè)；提高員工辨識現場(chǎng)風(fēng)險的能力，以及正確執行安全措施的能力。

（九）完善反違章的制度體系和工作機制，加大現場(chǎng)反違章工作力度，加重對違章行為的考核。領(lǐng)導干部要嚴格落實(shí)反違章責任制，對不履行反違章職責或對違章檢出率偏低的管理干部要進(jìn)行問(wèn)責。鼓勵員工利用電話(huà)、拍照、視頻等形式，對違章現象進(jìn)行舉報，企業(yè)要對舉報人保密并獎勵。

（十）嚴肅不安全事件報告管理。發(fā)生人身傷害，在無(wú)法確定傷害程度和事故等級的情況下，應按照公司《安全生產(chǎn)信息報送制度》第十五條的規定，先行報告事故。