中國石油化工股份有限公司茂名分公司“6.8”泄漏起火事故
2022年6月8日12時(shí)40分許，中國石油化工股份有限公司茂名分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“茂名石化公司”)化工分部芳烴車(chē)間中間罐區的乙烯輸送泵發(fā)生泄漏起火事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失925.55萬(wàn)元。 事故有關(guān)情況 （一）事故責任單位情況 茂名石化公司，負責人:尹兆林，類(lèi)型:股份有限公司分公司(上市、國有控股)；持有危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，證號:粵茂?；鶾2021]0029號，有效期至2024年11月28日)始建于1955年5月，煉油加工能力1800萬(wàn)噸/年，乙烯生產(chǎn)能力100萬(wàn)噸/年。 （二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2022年6月6日，鶴飛機械公司現場(chǎng)技術(shù)服務(wù)人員鄒智森接到芳烴車(chē)間設備副主任林冠清電話(huà)，告知P-8000A泵出口閥氣動(dòng)馬達存在故障。6月7日上午約9時(shí)，林冠清帶領(lǐng)鄒智森進(jìn)入罐區對故障閥門(mén)進(jìn)行檢查，發(fā)現泵P-8000A的出口閥在氣動(dòng)操作模式下可全開(kāi)，但無(wú)法關(guān)閉；手動(dòng)狀態(tài)可部分關(guān)閉。6月7日下午約15時(shí)，林冠清帶領(lǐng)鄒智森進(jìn)入罐區繼續調試該氣動(dòng)馬達，鄒智森指導華粵建安公司楊建偉、梁祺隆將該氣動(dòng)馬達從P-8000A泵的出口閥體拆下進(jìn)行清理后回裝，但仍未排除故障。當晚，鄒智森與林冠清約定，于8日下午再處理。6月8日上午10時(shí)11分，化工分部生產(chǎn)調度通知芳烴車(chē)間開(kāi)乙烯輸送泵P-8000S,經(jīng)跨線(xiàn)送2#中壓乙烯管網(wǎng)。11時(shí)28分許，芳烴車(chē)間設備員梁木健檢查P-8000S泵發(fā)現電機缺油并補油。11時(shí)52分08秒，梁木健、班長(cháng)蘇權萬(wàn)、班長(cháng)李強到現場(chǎng)啟動(dòng)P-8000S泵，泵開(kāi)啟后發(fā)現機封密封油接頭有輕微泄.漏，11時(shí)52分36秒停泵，按照操作規程對泵體進(jìn)行泄壓處理后，交出待設備檢修。11時(shí)58分，林冠清進(jìn)入罐區，檢查P-8000S泵情況。12時(shí)25分，林冠清和梁木健在現場(chǎng)研究如何開(kāi)啟備用泵P-8000A，因出口閥門(mén)氣動(dòng)馬達故障，無(wú)法滿(mǎn)足P-8000A泵的啟動(dòng)條件。12時(shí)30分左右，蘇權萬(wàn)、李強離開(kāi)現場(chǎng)，吃午飯。12時(shí)33分，化工分部HSE總監唐紅福進(jìn)入罐區查看現場(chǎng)作業(yè)情況。12時(shí)36分至41分，梁木健等現場(chǎng)人員拆卸P-8000S泵出口閥門(mén)氣動(dòng)馬達的緊固螺栓(拉桿)。12時(shí)41分03秒，P-8000S泵出口閥處乙烯泄漏爆燃著(zhù)火。12時(shí)41分，蘇權萬(wàn)、李強，聽(tīng)到響聲，沖出辦公室進(jìn)行應急處理，在罐區門(mén)口看到唐紅福受傷跑出裝置區。12時(shí)41分50秒，中控DCS儀表失靈，監控信息失真。12時(shí)50分至19時(shí)08分，化工分部在運行的12套裝置緊急停車(chē)。23時(shí)20分許，關(guān)閥斷料工藝處置成功，火勢開(kāi)始減弱，轉入穩定控制保護性燃燒。6月12日5時(shí)51分，帶壓開(kāi)孔、帶壓封堵，重構火炬系統成功，芳烴車(chē)間中間罐區明火全部熄滅，現場(chǎng)可燃氣體檢測正常，應急搶險結束。 事故原因分析 （一）直接原因 在茂名石化公司化工分部芳烴車(chē)間乙烯輸送泵P-8000S出口軌道球閥加裝氣動(dòng)馬達過(guò)程中，軌道球閥原有閥桿利用銅套壓蓋的防脫結構被改為螺栓(拉桿)緊固的結構。事發(fā)當天芳烴車(chē)間外輸乙烯準備過(guò)程中，現場(chǎng)人員在管道帶壓狀況下，拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動(dòng)馬達緊固螺栓(拉桿)，造成軌道球閥閥桿防脫功能失效，在閥門(mén)出入口壓差(4.069MPa)的作用下，軌道球閥出口密封失效，中壓乙烯瞬間逆向流入閥芯腔體推動(dòng)閥桿沖出脫落，大量乙烯通過(guò)閥桿安裝孔噴出，摩擦產(chǎn)生的靜電火花引發(fā)泄漏的乙烯爆燃，造成人員傷亡。 （二）間接原因 規章制度形同虛設，違規冒險作業(yè)。茂名石化公司未能依法督促公司從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度，對進(jìn)場(chǎng)作業(yè)的鶴飛機械公司和華粵建安公司人員安全交底不清，未及時(shí)發(fā)現并消除項目過(guò)程中的事故隱患2022年3月3日，在茂名石化公司林冠清現場(chǎng)監護下，鶴飛機械公司技術(shù)人員胡正托指導華粵建安公司人員安裝P-8000A/S泵出口軌道球閥氣動(dòng)馬達，此時(shí)閥門(mén)所在管道內仍存有物料且未進(jìn)行有效隔離，存在未按施工方案冒險作業(yè)行為。6月7日，P-8000A/S泵出口管道已充滿(mǎn)1.6MPa的中壓乙烯，在未辦理作業(yè)手續、未采取能量隔離措施的情況下，林冠清安排鶴飛機械公司技術(shù)人員鄒智森指導華粵建安公司人員，冒險帶壓將該氣動(dòng)馬達從閥體拆下清理、回裝。6月8日，在P-8000S泵密封泄漏切出倒空后，出口軌道球閥出入口形成4.069MPa壓差，梁木健等人員未辦理作業(yè)手續，冒險拆卸P-8000S泵出口軌道球閥氣動(dòng)馬達，導致閥桿防脫功能失效，引起乙烯泄漏起火。 風(fēng)險管控流于形式，項目安全管理失控。茂名石化公司未嚴格執行變更管理制度，對眾和設計公司編制的工程詳細設計、華粵建安公司出具的施工技術(shù)方案審批流于形式，未按規定對項目變更風(fēng)險和項目變更實(shí)施風(fēng)險進(jìn)行評估違規簡(jiǎn)化審批程序，降低變更等級1，存在片面追求進(jìn)度。和效益而忽視安全的行為；未按程序規定對鶴飛機械公司、華粵建安公司的氣動(dòng)馬達改造施工進(jìn)行有效安全管理，未針對閘閥、球閥不同類(lèi)型分別進(jìn)行施工前作業(yè)安全分析并制定有效的防控措施；未按程序規定開(kāi)展變更項目投用前的條件確認。同時(shí)，也反映出茂名石化公司設備管理人員業(yè)務(wù)能力不足，未能識別出軌道球閥加裝氣動(dòng)馬達改變閥桿防脫結構。 設備管理漏洞嚴重，投入使用非法特種設備。茂名石化公司老舊設備臺賬資料缺失，涉事壓力管道(含閥門(mén))的設計、安裝技術(shù)資料不全；閥門(mén)的相關(guān)資料在壓力管道技術(shù)檔案中無(wú)記錄”，對閥門(mén)類(lèi)型辨識不清，誤將涉事項目所涉及的2個(gè)球閥(P-8000A/S泵出口閥門(mén))當成“低溫閘閥”,與實(shí)際不符。茂名石化公司設備管理存在嚴重漏洞”，在發(fā)現涉事閥門(mén)與設備臺賬類(lèi)型不一致后，沒(méi)有主動(dòng)與鶴飛機械公司對接閥門(mén)結構設計和輸送物料關(guān)鍵參數等資料，沒(méi)有發(fā)現鶴飛機械公司對P-8000A/S泵出口軌道閥門(mén)閥桿防脫結構改造和改變安全性能的改造設計，沒(méi)有按照經(jīng)審核后的施工方案要求將涉及需拆除閥門(mén)蓋的區間能量進(jìn)行釋放和對物料有效隔離，沒(méi)有發(fā)現、沒(méi)有制止未持有《壓力管道元件制造許可證》的鶴飛機械公司和華粵建安公司事實(shí)存在的閥門(mén)非法制造行為，并投入使用非法制造的球閥。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調查認定，這是一起摩擦產(chǎn)生的靜電火花引發(fā)泄漏的乙烯爆燃的一般安全生產(chǎn)責任事故。 事故防范及整改措施 （一）嚴格變更程序和設備管理，加強企業(yè)風(fēng)險辨識管控能力 各地要督促本地區?；髽I(yè)特別是茂名石化公司切實(shí)做好交工資料管理，全面清理以往新建裝置、技改技措、設備檢修、設備更新、隱患治理、設備零購項目交工資料,核對現場(chǎng)實(shí)物，確保檔案、臺賬與實(shí)物相符，堵塞管理漏洞；要進(jìn)一步嚴格審核設計單位資質(zhì)和能力，明確與供應商的責任和義務(wù)，管控變更風(fēng)險，確保工藝、設備、材質(zhì)、工況等合規性可靠性。當現場(chǎng)條件、設計參數、設備選型等發(fā)生變化，應及時(shí)書(shū)面告知，履行變更相關(guān)要求。 （二）強化企業(yè)作業(yè)環(huán)節管理，鐵腕整治冒險作業(yè)，堅決杜絕“三違”行為 各地要督促本地區?；髽I(yè)特別是茂名石化公司嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，堅決杜絕“三違”(違章指揮、違規作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律)行為。加強化工企業(yè)作業(yè)安全分析(JSA)管理，落實(shí)化工企業(yè)在實(shí)施特殊作業(yè)、臨時(shí)性作業(yè)、變更作業(yè)、交叉作業(yè)、檢維修作業(yè)前開(kāi)展作業(yè)安全分析。突出做好檢維修作業(yè)環(huán)節管理，檢維修要制定檢修計劃和方案，明確設備裝置停車(chē)檢修的范圍和時(shí)間要求。嚴格作業(yè)票證管理，未辦理作業(yè)票不得作業(yè)。對進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)和長(cháng)期備用、停用設備，要實(shí)施提級管理，分管負責人及安全管理人員必須親自組織現場(chǎng)作業(yè)安全條件確認。 （三）嚴格項目安全審查，強化源頭管控，提升化工園區建設水平 各地特別是茂名市要進(jìn)一步做好化工園區和化工企業(yè)的規劃建設，嚴格源頭管控。嚴格落實(shí)化工園區安全整治提升部署要求，園區內所有企業(yè)及項目統一產(chǎn)業(yè)規劃，統一建設布局，統一配置公共管廊等設施。茂名市要切實(shí)加強化工園區的規劃建設，劃定園區安全控制線(xiàn)，對園區內有居民居住、非化工勞動(dòng)密集型企業(yè)安全防護距離不足的要落實(shí)整治和防控措施；要加快推動(dòng)茂名高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區、茂南石化工業(yè)園等化工園區居民搬遷，從源頭上防范化解聚集風(fēng)險；要把茂名石化公司煉油分部列入茂南石化工業(yè)園“四至”范圍內，切實(shí)消除監管盲區。各地要進(jìn)一步嚴格項目安全審查，執行?；贰敖蘅亍蹦夸浐透唢L(fēng)險工藝限入，對重點(diǎn)?；方ㄔO項目實(shí)行聯(lián)合審查。 （四）完善應急保障體系，提高應急救援能力 各地特別是茂名市要立足石化城市定位和特點(diǎn)，建立完善適應經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的公共消防安全體系和應急救援力量體系，加快推進(jìn)應急訓練基地和模擬訓練設施建設，強化國家綜合性消防救援隊伍與危險化學(xué)品應急專(zhuān)業(yè)隊聯(lián)訓、聯(lián)演，優(yōu)勢互補、高效協(xié)同，提升地方整體應急消防救援隊伍專(zhuān)業(yè)化水平；加快?；窇本仍亟ㄔO，逐步消除應急力量與消防救援力量布局空白點(diǎn)；制定強化應急、消防裝備配備計劃，特別是加強化工事故消防救援和應急處置“高精尖”裝備配備，加快補齊應急、消防裝備建設短板，提升應急隊伍和消防救援隊伍應對處置巨災大難的能力。目安全審查，執行?；贰敖蘅亍蹦夸浐透唢L(fēng)險工藝限入，對重點(diǎn)?；方ㄔO項目實(shí)行聯(lián)合審查。